1、外科護(hù)理學(xué),圍手術(shù)期病人的護(hù)理,第六章,教學(xué)目標(biāo),掌握手術(shù)前、后護(hù)理措施。 熟悉手術(shù)室的環(huán)境、布局、及無(wú)菌管理。 了解手術(shù)的分類(lèi),圍手術(shù)期 the perioperative period,也稱(chēng)手術(shù)全期，是指病人決定手術(shù)開(kāi)始至與本次手術(shù)有關(guān)的疾病基本愈合治療為止的這段時(shí)期。 手術(shù)前 手術(shù)中 手術(shù)后,手術(shù)的分類(lèi),手術(shù)時(shí)限 擇期手術(shù) 限期手術(shù) 急癥手術(shù),手術(shù)目的 診斷性手術(shù) 治療性手術(shù) 姑息性手術(shù) 美容手術(shù),手術(shù)大小 大手術(shù) 中手術(shù) 小手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù),第一節(jié) 手術(shù)前病人的護(hù)理,手術(shù)前期：從病人進(jìn)入病房至進(jìn)入手術(shù)室這一時(shí)期稱(chēng)手術(shù)前期。,護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 健康教育,護(hù)理評(píng)估,一般資料 身體

2、狀況 輔助檢查 心理-社會(huì)狀況,一般資料,年齡 性別 職業(yè) 文化層次 家庭狀況 營(yíng)養(yǎng)狀況,差：嬰兒、老人 好：兒童、青壯年,重點(diǎn)評(píng)估：血清白蛋白（35-50g/L）， 30-35g/L食物補(bǔ)給 30g/L靜脈補(bǔ)給為主,身體狀況,現(xiàn)病史 健康史 用藥史 月經(jīng)史 藥物過(guò)敏史,心血管：P、HR、BP160/100mmHg 呼吸功能： 肝腎功能： 血液系統(tǒng)功能 血糖：5.6-11.2mmol/L 尿糖：+,青霉素、頭孢菌素、磺胺類(lèi)等藥物,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 胸部x線(xiàn)檢查 ECG 肝功能檢查等,心理-社會(huì)狀況,心理狀況 家庭社會(huì)狀況,護(hù)理診斷,焦慮/恐懼：與接受手術(shù)、疾病預(yù)后等有關(guān)。 知識(shí)缺乏：缺乏有

3、關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的知識(shí)。 疼痛：與外科疾病有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 睡眠形態(tài)紊亂：與陌生環(huán)境、焦慮等有關(guān)。,護(hù)理措施,心理準(zhǔn)備 生理準(zhǔn)備 特殊病人準(zhǔn)備 急癥病人準(zhǔn)備,心理準(zhǔn)備,加強(qiáng)交流溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系 講解疾病及手術(shù)治療相關(guān)知識(shí) 例舉成功病例、現(xiàn)身說(shuō)法 對(duì)癥疏導(dǎo),生理準(zhǔn)備,呼吸道準(zhǔn)備 胃腸道準(zhǔn)備 排尿排便練習(xí) 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 其他準(zhǔn)備,呼吸道準(zhǔn)備,術(shù)前2周戒煙 深呼吸、有效咳嗽排痰 肺部感染遵醫(yī)囑使用抗生素 咳膿痰者：霧化吸入、拍背或體位引流。 哮喘：用地塞米松作霧化吸入,掌握哦,胃腸道準(zhǔn)備,成人：禁食12小時(shí)，禁水4小時(shí)。 嬰幼兒：禁食飲46小時(shí) 胃腸道:術(shù)前1-3天開(kāi)始流質(zhì)飲食，放

4、置胃管。 幽門(mén)梗阻:術(shù)前3日每晚以生理鹽水洗胃，排空胃內(nèi)滯留物，減輕胃粘膜充血、水腫。 結(jié)腸或直腸:術(shù)前3天起口服腸道不吸收抗生素，術(shù)前清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。,掌握哦,思 考 題,患者，女性，48歲，明晨8點(diǎn)在連硬外麻下行經(jīng)膽囊切除術(shù)。 你如何向他交代飲食？ 患兒，1歲，明晨8點(diǎn)在全麻下行唇裂修補(bǔ)術(shù)。,你如何向他家人交代飲食？,排尿排便練習(xí),絕大多數(shù)病人不習(xí)慣在床上大小便，容易發(fā)生尿滯留和便秘，尤其老年男性病人，因此術(shù)前必須進(jìn)行排便練習(xí)。,手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備,充分清潔手術(shù)野皮膚，剃除毛發(fā) 范圍：以切口向四周15-20cm 特殊部位的皮膚準(zhǔn)備范圍 備皮操作注意事項(xiàng) 最好術(shù)日晨 手術(shù)前日沐浴、更衣等,剃

5、毛刀片應(yīng)銳利 溫肥皂水潤(rùn)膚 繃緊皮膚，不可逆行 剃毛后檢查愛(ài)傷觀(guān)念，注意保暖腹部手術(shù)清潔臍部,休 息：有效睡眠,消除失眠誘因 創(chuàng)造良好環(huán)境 提供放松技術(shù) 減少白天睡眠 必要時(shí)予安定,其他準(zhǔn)備,血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)； 藥物過(guò)敏試驗(yàn)； 遵醫(yī)囑注射術(shù)前用藥； 取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手飾等； 排盡尿液，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。 準(zhǔn)備手術(shù)需要的物品。,特殊準(zhǔn)備,營(yíng)養(yǎng)不良 心臟病 DM 肝臟疾病 腎臟疾病 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,ALB:30-35g/L應(yīng)食補(bǔ)， 30g/L靜脈補(bǔ)充白蛋白。,控制BP160/100mmHg 心力衰竭：控制病情3-4周考慮手術(shù) 心肌梗死：6個(gè)月內(nèi)不宜手術(shù)，6個(gè)月后無(wú)心絞痛時(shí)監(jiān)護(hù)下

6、手術(shù),控制血糖：5.6-11.2mmol/L 尿糖： 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)結(jié)果變化,急癥手術(shù)準(zhǔn)備,立即禁食、皮膚準(zhǔn)備，藥物過(guò)敏試驗(yàn)。 立即輸液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。 急查三大常規(guī)，凝血時(shí)間，血型、交叉配血試驗(yàn)等。 立即輸血，補(bǔ)充血容量，緩解休克狀態(tài)。 術(shù)前用藥，排尿，送手術(shù)室。,疼痛護(hù)理,合適體位:取半臥位，以放松腹部肌 指導(dǎo)放松技巧 分散注意力 遵醫(yī)囑予止痛劑:診斷未明確前禁用 急腹癥者：禁食、胃腸減壓。,健康教育,提高手術(shù)耐受性： 休息、營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染 并發(fā)癥的預(yù)防,第二節(jié) 手術(shù)室護(hù)理工作,設(shè)施與設(shè)備 手術(shù)室管理 無(wú)菌原則 物品消毒與滅菌,設(shè)施與設(shè)備,手術(shù)間與病床比：1:2025 面積：2540

7、m2 溫度：2024 濕度：50%左右,手術(shù)室管理,包括人員、環(huán)境和物品的管理 環(huán)境管理：按功能流程及潔凈度分為 非限制區(qū)（污染區(qū)）：設(shè)在外層，包括清潔走廊、接收病人處、更衣室、污物間、休息間等 半限制區(qū)（清潔區(qū)）：設(shè)在手術(shù)室的中間，包括物品準(zhǔn)備間、內(nèi)走廊。 限制區(qū)（無(wú)菌區(qū)）：設(shè)在內(nèi)層，包括洗手間、手術(shù)間、無(wú)菌物品存放間等,無(wú)菌原則,嚴(yán)格遵循潔污分開(kāi)的原則，不隨意跨越各區(qū)。 進(jìn)入手術(shù)室須更衣、換鞋、戴口罩及帽子。 有上呼吸道、皮膚感染灶者不能參與手術(shù)。 參與手術(shù)者換洗手衣、戴口罩、帽子、刷手、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套。不得到處走動(dòng)。 穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套后無(wú)菌范圍限于身體前面肩以下、腰以上

8、及袖子。 手術(shù)人員應(yīng)面對(duì)無(wú)菌區(qū)，交換位置要背對(duì)背移動(dòng)。 手術(shù)所用的物品一律要經(jīng)嚴(yán)格的消毒滅菌才使用。,物品消毒與滅菌,消毒 cleanse 消滅附著在皮膚、傷口、空氣和某些器械物品上的致病微生物，一般不能殺滅芽胞。 滅菌sterile 殺滅附著在物品上的一切微生物，包括芽胞。,第三節(jié) 手術(shù)后病人的護(hù)理,手術(shù)后期：指病人手術(shù)后返回病室直至出院這一階段。,護(hù) 理 評(píng) 估 護(hù) 理 診 斷 護(hù) 理 措 施 健 康 教 育,護(hù) 理 評(píng) 估,手術(shù)方式和麻醉種類(lèi)及術(shù)中情況 身體狀況 生命體征：神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫等。 切口情況：了解切口部位及敷料包扎情況 引流管/引流物：引流管的種類(lèi)、性狀、量及顏色

9、 疼痛、排便和肢體活動(dòng)等 心理狀況,護(hù) 理 診 斷,清理呼吸道無(wú)效 體液不足 舒適的改變 有感染的危險(xiǎn) 知識(shí)缺乏,護(hù) 理 措 施,體位 維持呼吸及循環(huán)功能 切口護(hù)理 引流管護(hù)理 增進(jìn)病人的舒適 健康教育,體 位,全麻未清醒：去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯:去枕平臥或頭低臥位 硬膜外腔麻醉:平臥6小時(shí) 顱腦術(shù)后: 15-30頭高腳低 頸、胸手術(shù)后:高半坐臥位 腹部手術(shù):低半坐臥位或斜坡臥位 脊柱或臀部手術(shù):俯臥或仰臥位,掌握哦,維持呼吸及循環(huán)功能,生命體征的觀(guān)察： T：24h每4h一次8h一次正常1次/日 P： R： BP：測(cè)量次數(shù)隨手術(shù)大小、麻醉和出血量而定,正常為60100次/分,正常

10、1620次/分,正常值90140/60-90mmHg,維持呼吸及循環(huán)功能,保持呼吸道通暢 防止舌后墜 促進(jìn)排痰和肺擴(kuò)張： 深呼吸、有效咳嗽、翻身、霧化吸入、吸痰必要時(shí)氣管切開(kāi) 吸氧 警惕ARDS和肺部感染,切口護(hù)理,觀(guān)察切口、傷口敷料清潔干燥 切口有感染征象時(shí)局部熱敷理療 抗生素的使用 分級(jí)：甲、乙、丙 拆線(xiàn)時(shí)間,甲：愈合好，無(wú)不良反應(yīng) 乙：有炎癥，未化膿 丙：化膿，需切開(kāi)引流,頭面頸部：術(shù)后4-5天拆線(xiàn)。下腹、會(huì)陰部：5-7天胸、上腹、背、臀：7-9天四肢術(shù)后：10-12天減張縫線(xiàn)：14天,引流管護(hù)理,了解種類(lèi) 妥善固定 保持引流管通暢 注意觀(guān)察引流物的顏色、性質(zhì)和量 更換引流袋 拔管,增進(jìn)

11、病人的舒適,1疼痛：24h內(nèi)明顯 控制疼痛的護(hù)理措施： 妥善固定各引流管 指導(dǎo)病人翻身、深呼吸、咳嗽時(shí)保護(hù)傷口 指導(dǎo)非藥物措施 使用度冷丁、鎮(zhèn)痛泵等藥物止痛,2發(fā)熱： 手術(shù)后病人的體溫略有升高，一般不超過(guò)38.5，稱(chēng)為外科手術(shù)熱。 確定原因 物理、藥物降溫 保證足夠液體攝入 及時(shí)更換床單位、衣褲 環(huán)境：定時(shí)通風(fēng),增進(jìn)病人的舒適,增進(jìn)病人的舒適,3、惡心嘔吐： 明確原因 穩(wěn)定病人情緒，取合適體位。 觀(guān)察并記錄時(shí)間、色、量、質(zhì)。 遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐藥物。 加強(qiáng)口腔護(hù)理,增進(jìn)病人的舒適:,4.腹脹： 明確原因 早期下床活動(dòng) 禁食 胃腸減壓、肛門(mén)排氣 藥物等對(duì)癥治療,增進(jìn)病人的舒適,5.尿潴留： 安慰、

12、鼓勵(lì)病人，增加排尿信心 病情允許協(xié)助坐于床沿或下床排尿 誘導(dǎo)排尿 藥物治療 導(dǎo)尿,健康教育,手術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)： 飲食： 非消化道手術(shù) 消化道手術(shù) 靜脈補(bǔ)液 活動(dòng) 口腔衛(wèi)生,局麻：反應(yīng)輕，即可進(jìn)食；手術(shù)大，反應(yīng)明顯，2-3日后進(jìn)食 椎管內(nèi)麻：3-6h可進(jìn)食 全麻：清醒無(wú)惡心嘔吐可進(jìn)食,禁食48-72h，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣、胃管拔除進(jìn)流質(zhì)半流質(zhì)軟食普食,早期下床活動(dòng)：預(yù)防肺部并發(fā)癥、下肢靜脈血栓、腸粘連、腹脹和尿潴留,健康教育,出院健康教育： 飲食 休息和活動(dòng) 服藥和治療 切口護(hù)理 就診和隨訪(fǎng),術(shù)后出血 切口感染 切口裂開(kāi) 肺不張 尿路感染,第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,術(shù)后出血,原因： 臨床表

13、現(xiàn) 防治： 術(shù)中嚴(yán)格止血，結(jié)扎牢靠，檢查出血點(diǎn)。 嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、傷口敷料、引流管等 確診需再次手術(shù)止血。,發(fā)生于手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。,術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未控制、結(jié)扎線(xiàn)脫落等,敷料被血浸濕，引流管引出血液100ml/h，生命體征不穩(wěn)：BP、P，輸液、輸血無(wú)改善等,切口感染,表 現(xiàn)： 預(yù) 防： 護(hù) 理： 早期控制感染 形成膿腫及時(shí)引流并觀(guān)察,指清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染,常發(fā)生于術(shù)后 3-4 天。 切口：疼痛（減輕后加重），紅、 腫、熱、壓痛、波動(dòng)感 全身：T、P 、 WBC ,術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備； 注意手術(shù)操作技術(shù)的精細(xì)； 加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況；無(wú)菌操作 保持切口敷料的清潔、干燥、無(wú)污染 正確、合理應(yīng)用抗生素。,切口裂開(kāi),多見(jiàn)腹部及鄰近關(guān)節(jié)處,原因 表 現(xiàn) 防治： 完全裂開(kāi)者:心理護(hù)理 無(wú)菌紗布覆蓋切口并加壓包扎 通知醫(yī)生及時(shí)處理 禁食、胃腸減壓,營(yíng)養(yǎng)不良、切口縫合技術(shù)欠佳、腹壓等,術(shù)后1周。 分為完全性、部分性。,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和縫合技術(shù) 避免腹內(nèi)壓 防止傷口感染,臨床表現(xiàn) 預(yù)防： 護(hù)理,肺不張,T、P、R、WBC、N 叩：濁音或?qū)嵰?聽(tīng)：呼吸音或消失 x線(xiàn)：典型肺不張表現(xiàn) 血?dú)夥治觯篜O2 PaCO2 ,鍛煉深呼吸、有