1、第十六章 第五節(jié)體外循環(huán)技術(shù)（2學(xué)時）,成人健康護(hù)理學(xué)循環(huán)組 羅湘玉,1,心臟外科的誕生,胸腔是人體中最后一個對外科醫(yī)生開放的體腔； 心臟外科是外科領(lǐng)域中較年輕的分支學(xué)科； 人體的心臟和大血管系統(tǒng)高壓力、封閉系統(tǒng)， 完整性及連續(xù)性遭到破壞：嚴(yán)大出血、重要器官的缺血和缺氧； 心臟功能對維持機(jī)體的生命來說頭等重要； 心臟功能活躍但結(jié)構(gòu)脆弱。,2,問 題,在跳動的器官上如何實(shí)施手術(shù)？ 在充滿血液的視野中如何實(shí)施手術(shù)？ 心臟切開后，病人能活下來嗎？ 心臟手術(shù)，靈魂還存在嗎？,3,心臟外科不可能,心臟手術(shù)是橫亙在外科醫(yī)生面前難以逾越的鴻溝和最大挑戰(zhàn)； 直到本世紀(jì)初，最富于想象力的科幻作家也未曾萌發(fā)在心臟

2、上施行手術(shù)的念頭。 心臟是外科醫(yī)生的最后禁區(qū)！,4,外科大師-堅(jiān)決的反對,1896年Theoder Billroth： 在心臟上做手術(shù)，是對外科藝術(shù)的褻瀆,將失去同行們的尊重。 1896年Stephen Paget爵士： 心臟外科已經(jīng)達(dá)到外科的天然極限，處理心臟外傷的各種自然困難，是沒有任何新的方法或發(fā)明能夠克服的。,5,積極的探索,但是，權(quán)威們的“結(jié)論”并沒有使勇敢者停止探索的腳步！,6,開 創(chuàng) 先 河,1938年，R.E.Gross(USA)施行了動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 盡管取得了成功，但外科醫(yī)生仍在心臟大門外徘徊。切開心臟，在直視下從容不迫地矯正心內(nèi)畸形，成了許多外科醫(yī)生所憧憬的理想。,7,發(fā)展

3、的阻礙,當(dāng)時，醫(yī)生試圖給病人施行心臟手術(shù)，會被同行視為瘋狂，被公眾看作謀殺，被教會認(rèn)為大逆不道。盡管如此，倔強(qiáng)的外科醫(yī)生們?nèi)匀徊粩嗟叵蛐呐K禁區(qū)發(fā)起了一次又一次的沖擊。,8,體外循環(huán)技術(shù)的誕生,年輕的John Gibbon醫(yī)生為打開心臟禁區(qū)的大門做出了杰出的貢獻(xiàn)。,9,曙 光 出 現(xiàn),1931年，28歲的Gibbon在麻省總醫(yī)院外科實(shí)習(xí)時，分管一位53歲的女病人。該患者施行膽囊切除術(shù)后15天，因上腔靜脈血栓而發(fā)生了致命的肺栓塞，右心功能迅速衰竭出現(xiàn)了極度缺氧。 “切開肺動脈，取出血栓” 史無前例。外科主任Churchill決定，除非證明病人的死亡迫在眉睫，否者不能施行手術(shù)。 Gibbon的任務(wù)：

4、觀察和記錄病情變化 病人處于極度的痛苦之中。,10,偉大的adea,在觀察病情時， Gibbon突然產(chǎn)生了一個奇怪的想法： “如果能有一臺機(jī)器把郁積在病人靜脈的血液引到體外進(jìn)行氧合，然后輸回病人的動脈，就可以緩解病人的缺氧，同時可以使醫(yī)生在阻斷回心血流的情況下，安全地切開肺靜脈，取出血栓，從而挽救病人的生命。” 這就是體外循環(huán)的最初的構(gòu)想,11,艱難的開始,1934年 Gibbon成了麻省總醫(yī)院的住院醫(yī)師，向他的導(dǎo)師Churchill提出研制人工心肺機(jī)的正式請求； Churchill 認(rèn)為：這位才華橫溢、前程似錦的弟子“走火入魔、不務(wù)正業(yè)”，非常反感，深感惋惜； 但是Gibbon的堅(jiān)定決心，最

5、終征得了導(dǎo)師的同意； Churchill給了一個動物實(shí)驗(yàn)室，又配了一個年輕漂亮的小姐Mary Hopkins,后者成了Gibbon的得力助手和合作者。,12,歷 程,1937 年在全美胸外科會議上，Gibbon報告了他的研究成果； 只有一個學(xué)者關(guān)注到Gibbon的報告，評價道“勒凡爾納式的幻想”。 1950年Gibbon的研究工作得到了IBM公司負(fù)責(zé)人Watson的關(guān)注； 在公司經(jīng)濟(jì)和技術(shù)的支持下Gibbon制造出更為精密復(fù)雜的人工心肺機(jī)，開始在狗身上做實(shí)驗(yàn)3年； 在此期間Gibbon對低溫酸堿平衡、灌注流量等進(jìn)行深入研究；體外循環(huán)臨床應(yīng)用時機(jī)已經(jīng)成熟。,13,突 破,1953年5月6日是一個

6、值得紀(jì)念的日子： John Gibbon創(chuàng)造的人工心肺機(jī)正式投入臨床應(yīng)用，為一位19歲的小姑娘施行了ASD修補(bǔ)術(shù)。 患者術(shù)前在半年時間里發(fā)生3次心衰；體外循環(huán)時間為26分鐘，術(shù)后病人順利恢復(fù)。 同年Henry Swan（USA）推出低溫麻醉方法在直視下修復(fù)ASD。,14,突 破,心臟外科進(jìn)入了一個新時代。心臟外科醫(yī)生以體外循環(huán)和低溫麻醉為武器，將征服心臟禁區(qū)的夢想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。,15,心臟外科的發(fā)展,20世紀(jì)5060年代， 由于Walton Lillehei及John Kirklin 的杰出貢獻(xiàn),體外循環(huán)技術(shù)逐漸成熟,大多數(shù)的先天性心臟病先后為心臟外科醫(yī)生征服。,16,飛 躍,1954年3月26日

7、 是心臟外科歷史上一個值得紀(jì)念的日子。Lillehei和他的三個年輕的同事， 以 患兒的父親作為供血者，用“交叉循環(huán)”的方法完成了歷史上首例VSD修補(bǔ)術(shù),整個修補(bǔ)過程僅用了19分鐘； -不久患兒及其父親蘇醒。 看臺上第一個向Lillehei祝賀的就是他的導(dǎo)師Prof. Wangensteen！,17,進(jìn) 步,隨后在不到半年的時間里L(fēng)illehei用交叉循環(huán)的方法施行了世界首例房室管畸形、右心室漏斗狹窄及法樂氏四聯(lián)癥矯治術(shù)； 1954年37月這個小組在世界上孤軍奮戰(zhàn)完成了 45例 復(fù)雜先天性心臟病矯治術(shù)，獲得巨大成功；,18,改 進(jìn),Lillehei并沒有被勝利所陶醉； 他清醒的認(rèn)識到：交叉循環(huán)

8、作為體外循環(huán)的一種特殊形式，受到很多限制；誰研制出了高效、經(jīng)濟(jì)、安全、簡便的人工心肺機(jī)，誰將執(zhí)掌心臟外科學(xué)界的牛耳； 從1954年他和另一位青年醫(yī)生德瓦爾研究新型的氧合器，1955年7月投入使用。,19,夢想實(shí)現(xiàn),Lillehei 的杰出貢獻(xiàn)心臟外科從1956年 起走出低谷進(jìn)入飛速發(fā)展的新階段。 體外循環(huán)的誕生，使人類多年來沖破心臟“禁區(qū)”的夢想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。,20,課 時 目 標(biāo),了解：體外循環(huán)設(shè)備、實(shí)施、對人體影響 理解：體外循環(huán)概念 掌握：體外循環(huán)術(shù)后患者的護(hù)理 重點(diǎn)：體外循環(huán)病人的護(hù)理措施 難點(diǎn)：體外循環(huán)對人體的影響,21,生理血液循環(huán)是如何完成的？ 體外循環(huán)的概念? 實(shí)施體外循環(huán)的目的?

9、 患者實(shí)施體外循環(huán)后的并發(fā)癥? 體外循環(huán)后的觀察要點(diǎn)? 對體外循環(huán)后的患者交接的要點(diǎn)有哪些? 體外循環(huán)術(shù)后早期為何非常注重管道的擠壓?,自 學(xué) 思 考,22,23,體外循環(huán)概念,將回心的靜脈血從上下腔靜脈或右心房引出體外,在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳,氣體交換后,再由血泵輸回體內(nèi)動脈繼續(xù)血液循環(huán).體外循環(huán)簡圖,24,原 理,25,結(jié)合圖片思考一下,1、圖片中血泵替代生循環(huán)中那種臟器的功能？ 2、氧合器替代了生理循環(huán)中那部分臟器的功能？ 3、體外循環(huán)過程中心臟和肺臟參與循環(huán)嗎？,26,體外循環(huán)目的,通過有效的循環(huán)和呼吸支持,代替 心肺功能,從而為外科醫(yī)生創(chuàng)造良好 的手術(shù)視野,或使心肺得以

10、充分休息,27,體外循環(huán)物品組成,體外循環(huán)機(jī),氧合器,體外循環(huán)管道,過濾裝置,心內(nèi)血液回收器,插管,28,體外循環(huán)機(jī),滾壓泵：目前最常用,離心泵：新型泵，對血液破壞小,29,氧合器,鼓泡式：價格低，氧合能力好，但對血液破壞大，不適合長時間復(fù)雜手術(shù),膜式氧合器：費(fèi)用偏高，但血液破壞小，適用于危重患者疑難手術(shù),30,超濾、微栓濾器,分為：成人型、兒童型、嬰兒型，根據(jù)體重選擇，過濾氣泡，防止動脈進(jìn)氣的重要屏障,31,血液回收器,循環(huán)血量過多時，用于血液的貯存、回收，避免血液浪費(fèi),32,主動脈插管,根據(jù)手術(shù)要求、體重選擇，由手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中插入主動脈，另一側(cè)與體外循環(huán)機(jī)上主動脈連接管相連,33,靜脈插管

11、,根據(jù)手術(shù)要求、體重選擇，由手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中插入上下腔靜脈或右心房，另一側(cè)與體外循環(huán)機(jī)靜脈動脈連接管相連,34,主動脈根部灌注針,用于將含有高鉀的心肌停跳液灌注到心臟中，使心臟停止活動,35,左房、右房吸引管,右心吸引管,將術(shù)中心包及心內(nèi)的血液吸引至體外循環(huán)機(jī)，保持手術(shù)野清晰,36,管路連接 預(yù) 充 排 氣 調(diào) 節(jié) 泵 頭 降 溫 開 始 轉(zhuǎn) 流 與臺上插管連接 主動脈阻斷 灌注停搏液 手 術(shù) 操 作 主動脈開放 倒 吸 排 氣 升 溫 復(fù) 跳 并 行 循 環(huán) 停 機(jī),轉(zhuǎn)流基本流程,37,1、抗凝,2、氣栓,3、管道,4、無菌,體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)四大原則,38,體外循環(huán)用藥,1.預(yù)沖液 晶體:乳酸林格

12、液,復(fù)方林格氏液 膠體:血漿,白蛋白,706代血漿,賀斯等 紅細(xì)胞或血漿 目的： 使管道、氧合器中充滿液體，排盡空氣 使血液達(dá)到一定的稀釋度， 體外循環(huán)進(jìn)氣，會造成不同部位的氣栓， 后果嚴(yán)重,39,體外循環(huán)用藥,3.常規(guī)藥品 氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、利多卡因、呋塞米、氨甲環(huán)酸、肝素、激素、果糖、抗生素等 使用藥品調(diào)節(jié)預(yù)沖液酸堿度，使接近生理,2.其他液體 5碳酸氫鈉 20甘露醇,40,體外循環(huán)抗凝,肝素抗凝原理 當(dāng)肝素在血中達(dá)到一定濃度與-球蛋白抗凝血酶結(jié)合,形成凝血酶-肝素復(fù)合物而抑制凝血因子,產(chǎn)生抗凝作用. 肝素抗凝用量；200-400u/kg 肝素抗凝標(biāo)準(zhǔn)：ACT480秒 體外循環(huán)中

13、，抗凝不足會導(dǎo)致血凝塊形成，造成嚴(yán)重后果,41,活化凝血酶原時間 正常：80120秒 體外循環(huán)中:480秒 體外循環(huán)結(jié)束:魚精蛋白中和使ACT時間接近生理值,42,為從鮭魚新鮮成熟精子中提取的一種低分子量堿性蛋白質(zhì)的硫酸鹽。,魚精蛋白,43,體外循環(huán)實(shí)施,44,體外循環(huán)實(shí)施,1.開胸、暴露心臟、游離血管 2.全身肝素化,ACT480秒 3.主動脈插管并與體外循環(huán)機(jī)動脈端連接 3.上腔靜脈插管并與體外循環(huán)機(jī)靜脈端連接 4.調(diào)節(jié)氧流量，體外循環(huán)開始,45,體外循環(huán)對人體的影響,酸堿平衡紊亂 電解質(zhì)失調(diào) 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 電解質(zhì)紊亂,46,體外循環(huán)對人體的影響,血液變化：血液成分破壞增加，

14、 游離血紅蛋白增高 血小板破壞增加， 凝血因子減少 溶酶激活,47,體外循環(huán)對人體的影響,大腦 腦水腫 腦功能受抑制 腦栓塞,48,體外循環(huán)對人體的影響,腎臟： 術(shù)中低血壓將影響腎臟功能 低溫、低灌注量、酸血癥和紅細(xì)胞破壞過多均可導(dǎo)致腎功能衰竭,49,體外循環(huán)對人體的影響,肺： 術(shù)中灌注時間過長 微栓、氧自由基等毒性物質(zhì)的釋放 炎性反應(yīng)引起肺間質(zhì)水腫 肺出血 肺泡萎縮,50,體外循環(huán)對人體的影響,心臟： 術(shù)中機(jī)械牽拉損傷 傳導(dǎo)束損傷 心肌纖維受損 心臟復(fù)跳困難、心律失常、低心排,51,思考,體外循環(huán)術(shù)后處理？ 體外循環(huán)術(shù)后有哪些觀察要點(diǎn)？ 體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥有哪些？,52,體外循環(huán)術(shù)后處理原則

15、,1、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定 2、維持血容量平衡 3、糾正酸堿平衡失調(diào)，電解質(zhì)紊亂 4、預(yù)防控制感染 5、積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,53,體外循環(huán)護(hù)理評估,年齡、身高、體重、發(fā)育及營養(yǎng)狀況 疾病特征、類型、重要器官功能 生命體征、心肺功能、睡眠情況、飲食習(xí)慣 皮膚色澤、有無紫紺及杵狀指,54,體外循環(huán)護(hù)理評估,活動耐力、自理能力、是否影響工作和生活 既往史、藥物史 疾病相關(guān)知識的認(rèn)識程度 經(jīng)費(fèi)來源，家屬支持程度,55,體外循環(huán)護(hù)理措施,一般護(hù)理 預(yù)防和控制感染；術(shù)前注意口腔、皮膚衛(wèi)生 營養(yǎng)支持、糾正水電介質(zhì)紊亂 加強(qiáng)呼吸道管理 情緒穩(wěn)定,56,體外循環(huán)護(hù)理措施,對癥護(hù)理 糾正心衰改善循環(huán) 預(yù)防治療低氧血癥 控制肺動脈高壓 控制血壓、血脂、血糖 藥物管理,57,體外循環(huán)護(hù)理措施,呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 密切觀察 氣管插管 呼吸機(jī)的管理 呼吸道的護(hù)理,58,體外循環(huán)護(hù)理措施,循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理 MAP、CVP監(jiān)護(hù) 心率、心律、EKG監(jiān)護(hù) 維持水、電解質(zhì)平衡 尿量的觀察、記24小時出入量 皮膚、末梢循環(huán)的觀察,59,體外循環(huán)護(hù)理措施,管道的護(hù)理 動靜脈通路及輸液的護(hù)理 引流管的護(hù)理：心包縱隔引流管、導(dǎo)尿管,60,體外循環(huán)護(hù)理措施,并發(fā)癥預(yù)防 出血 急性心臟壓塞 腎功能不全 高血壓 感染 呼衰、心衰、心律失常