1、第六章 老年人安全用藥與護(hù)理,主講 劉麗萍,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.認(rèn)識(shí)老化對(duì)藥物使用的影響2.說出老年人安全用藥的基本原則3.簡(jiǎn)述家庭藥品選購的一般原則4.根據(jù)老年人對(duì)藥物代謝的特點(diǎn)和老人具體情況的評(píng)估,對(duì)老年人用藥進(jìn)行初步的指導(dǎo),并表現(xiàn)出細(xì)致、負(fù)責(zé)與尊重的態(tài)度,學(xué),習(xí),目,標(biāo),為什么要學(xué)習(xí)安全用藥?,2004年我國(guó) “百姓安全用藥”調(diào)查顯示，全國(guó)每年5000多萬住院病人中，至少有250萬人與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，而引起死亡的達(dá)19萬人之多，平均每天死亡約520人。,為什么要學(xué)習(xí)老年人用藥?,老人用藥復(fù)雜!多種藥物并用。 老人用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)率高! 65歲老人有10%-20%出現(xiàn)藥物不良反應(yīng) 80歲老人有

2、25%出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),為什么要學(xué)習(xí)老年人用藥?,4.老年人各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能逐漸出現(xiàn)退行性改變 5.有效藥物濃度的起效時(shí)間、峰值、維持時(shí)間變化影響了選擇的藥物、劑量、用藥的頻率和療效 安全、有效的藥物治療是臨床老年病學(xué)的最大挑戰(zhàn)之一。,內(nèi)容安排,第一節(jié) 老年人的用藥特點(diǎn) 第二節(jié) 老年人的用藥原則 第三節(jié) 老年人的用藥護(hù)理 用藥趣談,第一節(jié) 老年人的用藥特點(diǎn),老年人藥物代謝的動(dòng)力學(xué) 老年人藥效學(xué)特點(diǎn),一、老年人藥物代謝的動(dòng)力學(xué),（pharmacokinetics in the elderly）簡(jiǎn)稱老年藥動(dòng)學(xué)，是研究老年人機(jī)體對(duì)藥物處置的科學(xué)，即研究藥物在老年體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄

3、過程及藥物濃度隨時(shí)間變化規(guī)律的科學(xué)。,一、老年人藥物代謝的動(dòng)力學(xué),藥物的吸收 藥物的分布 藥物代謝 藥物的排泄,老年人生理改變對(duì)藥物代謝的影響,細(xì)胞數(shù)減少 細(xì)胞內(nèi)水分減少 組織局部血流量減少 血漿總蛋白減少,老年藥動(dòng)學(xué)改變的特點(diǎn),藥代動(dòng)力學(xué)過程降低，絕大多數(shù)藥物的被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收不變、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收減少，藥物代謝能力減弱，藥物排泄功能降低，藥物消除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度增高。,1、藥物的吸收,藥物的吸收（absorption）是指藥物從給藥部位轉(zhuǎn)運(yùn)至血液的過程。 給藥途徑: 口服、靜脈注射、肌肉注射、皮下注射。藥物還可舌下含化、直腸灌注、滴眼、鼻腔噴霧、口腔噴霧，也可皮膚局部或全身用藥。,1、藥物的吸

4、收,藥物吸收的速度：靜脈呼吸道吸入肌肉皮下腸粘膜皮膚。,影響老年人胃腸道藥物吸收的因素,胃液pH升高：酸性藥物吸收良好，堿性藥物吸收減少，如藥物阿司匹林。 胃排空速度減慢：影響藥物到達(dá)小腸的時(shí)間，有效血藥濃度到達(dá)的時(shí)間推遲。 腸蠕動(dòng)減慢：藥物吸收增加 胃腸道和肝血流減少：藥物吸收減慢，分解減少,2、藥物的分布,藥物的分布（distribution）是指藥物吸收進(jìn)入體循環(huán)后向各組織器官及體液轉(zhuǎn)運(yùn)的過程。,2、藥物的分布,老年人血漿白蛋白含量減少，使與血漿白蛋白結(jié)合率高的藥物的游離型成分增加，分布容積加大，藥效增強(qiáng)，易引起不良反應(yīng)，應(yīng)減少劑量。,2、藥物的分布,老年人細(xì)胞內(nèi)液減少，使機(jī)體總水量減少

5、，故水溶性藥物如乙醇、嗎啡等分布容積減小，血藥濃度增加。 老年人脂肪組織增加，脂溶性藥物如安定、硝基安定、利多卡因等在老年人組織中分布容積增大，藥物作用持續(xù)較久，半衰期延長(zhǎng)。,3、藥物代謝,藥物的代謝（metabolism）是指藥物在體內(nèi)發(fā)生化學(xué)變化，又稱生物轉(zhuǎn)化。,3、藥物代謝,肝臟重量減輕，肝細(xì)胞功能減弱，對(duì)藥物代謝減慢，容易產(chǎn)生藥物蓄積中毒。 毒副作用大的藥物尤其要調(diào)整劑量和間隔時(shí)間,3、藥物代謝,老年人口服某些藥物 (如拉貝洛爾,普萘洛爾,維拉帕米),出現(xiàn)血清藥物濃度增高,生物利用度提高, 開始應(yīng)用的劑量應(yīng)當(dāng)減少約30% 其他經(jīng)肝臟代謝的藥物(如米帕明,阿米替林,嗎啡,哌替啶)首過代謝

6、并不降低。,3、藥物代謝,多步進(jìn)行代謝的藥物如地西泮，阿米替林和氯氮，它們的肝臟清除率在老年人延長(zhǎng)得更多。用藥間隔時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)。,4、藥物的排泄,藥物排泄途徑：腎、呼吸道、皮膚汗腺、乳汁排泄。 老人腎體積減小，功能減退，腎血流減少至50%，藥物排泄速度慢，易產(chǎn)生藥物蓄積性中毒。,4、藥物的排泄,總之，老年人用藥劑量應(yīng)減少，給藥間隔應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，特別是地高辛、氨基苷類抗生素尤需引起注意。老年人如有失水、低血壓、心力衰竭或其他病變時(shí)，可進(jìn)一步損害腎功能，故用藥更應(yīng)小心，最好能監(jiān)測(cè)血藥濃度。,二、老年人藥效學(xué)特點(diǎn),1、概念： 是指機(jī)體效應(yīng)器官對(duì)藥物的反應(yīng)隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的改變。 2、特點(diǎn)： 一方面是對(duì)大

7、多數(shù)藥物的敏感性增高，作用增強(qiáng)，對(duì)少數(shù)藥物的敏感性降低，作用減弱。 另一方面是對(duì)藥物耐受性下降，使藥物的不良反應(yīng)率增加。,影響老年人藥物療效的其他因素,1、生理因素 2、病理因素 3、心理狀態(tài) 4、營(yíng)養(yǎng)狀況 5、藥物方面 6、生活方面,第二節(jié) 老年人的用藥原則,一、老年人用藥的基本原則 二、老年人用藥的五大原則,一老年人用藥的基本原則,準(zhǔn)確合理用藥 使用最小的有效劑量，遵循“半量法規(guī)”、個(gè)體化用藥 選擇最熟悉的藥物品種，忌長(zhǎng)期用一種藥。 盡量減少藥物的種類，忌亂用秘方、偏方、驗(yàn)方 忌濫用抗生素、糖皮質(zhì)激素、維生素。 重視非藥物治療,老年人用藥的五大原則,1、受益原則 首先要有明確的用藥適應(yīng)癥，

8、另外還要保證用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)比大于1。即便有適應(yīng)癥但用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)比小于1時(shí)，就不應(yīng)給予藥物治療。,老年人用藥的五大原則,2、五種藥物原則 老年人同時(shí)用藥不能超過5種。據(jù)統(tǒng)計(jì)，同時(shí)使用5種藥物以下的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為4%，610種為10%，1115種為25%，1620種為54%。要明確治療目標(biāo)，抓住主要矛盾、選擇主要藥物治療。凡是療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑服用的藥物都可考慮停止使用，以減少用藥數(shù)目。如果病情危重需要使用多種藥物時(shí)，在病情穩(wěn)定后仍應(yīng)遵守5種藥物原則。,老年人用藥的五大原則,3、小劑量原則 老年人除維生素、微量元素和消化酶類等藥物可以用成年人劑量外，其他所有藥物都應(yīng)低于成年

9、人劑量。中國(guó)藥典規(guī)定為成年人量的3/4。還應(yīng)根據(jù)老年患者的年齡和健康狀態(tài)、體重、肝腎功能、臨床情況、治療指數(shù)、蛋白結(jié)合率等情況具體分析，能用較小劑量達(dá)到治療目的的，就沒有必要使用大劑量。,老年人用藥的五大原則,應(yīng)注意的是： 并非保持始終如一的小劑量，可以是開始時(shí)小劑量，也可以是維持治療的小劑量，這主要與藥物類型有關(guān)。對(duì)于需要使用首次負(fù)荷量的藥物(利多卡因、乙胺碘呋酮、部分抗生素等)，為了確保迅速起效，老年人首次可用成年人劑量的下限。小劑量原則主要體現(xiàn)在維持量上。而對(duì)于其他大多數(shù)藥物來說，小劑量原則主要體現(xiàn)在開始用藥階段，即開始用藥就從小劑量(成年人劑量的1/41/3)開始，緩慢增量。以獲得更大

10、療效和更小副作用為準(zhǔn)則，探索每位老年患者的最佳劑量。,老年人用藥的五大原則,4、擇時(shí)原則 是根據(jù)時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間藥理學(xué)的原理，選擇最合適的用藥時(shí)間進(jìn)行治療。由于許多疾病的發(fā)作、加重與緩解具有晝夜節(jié)律的變化(如變異型心絞痛、腦血栓、哮喘常在夜間出現(xiàn)，急性心肌梗死和腦出血的發(fā)病高峰在上午);藥代動(dòng)力學(xué)有晝夜節(jié)律的變化(如白天腸道功能相對(duì)亢進(jìn)，因此白天用藥比夜間吸收快、血液濃度高);藥效學(xué)也有晝夜節(jié)律變化(如胰島素的降糖作用上午大于下午)。,“杓”性高血壓 是指血壓的增高與晝夜變化形成一定規(guī)律性的高血壓類型。 變化規(guī)律是： 在24小時(shí)內(nèi)血壓呈現(xiàn)明顯的晝升夜降規(guī)律，午夜至凌晨的23時(shí)血壓呈現(xiàn)一日中的最

11、低谷狀態(tài)，清晨起床后血壓開始逐漸增高，大約在上午的89時(shí)呈現(xiàn)一日中的最高峰值。在下午的5時(shí)后有一個(gè)較小的血壓峰值，之后，血壓緩慢下降，睡眠中繼續(xù)下降，直至出現(xiàn)最低谷。按照這一規(guī)律畫出的曲線類似“杓”狀，故而學(xué)者將具有這一規(guī)律，且夜間血壓均值與白晝血壓均值相比大于10者，稱為“杓”性高血壓。反之，則稱為非“杓”性高血壓。,老年人用藥的五大原則,舉例來說，抗心絞痛藥物的有效時(shí)間應(yīng)能覆蓋心絞痛發(fā)作的高峰時(shí)段。變異型心絞痛多在零點(diǎn)到六點(diǎn)發(fā)作，因此主張睡前用長(zhǎng)效鈣拮抗劑。而勞力型心絞痛多在上午6時(shí)到1 2時(shí)發(fā)作，應(yīng)在晚上用長(zhǎng)效硝酸鹽、p阻滯劑及鈣拮抗劑。,老年人用藥的五大原則,5、暫停用藥原則 當(dāng)懷疑藥

12、品不良反應(yīng)時(shí)，要停藥一段時(shí)間。在老人用藥期間應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)生新的癥狀，包括軀體、認(rèn)識(shí)或情感方面的癥狀，都應(yīng)考慮藥品不良反應(yīng)或病情進(jìn)展。對(duì)于服藥的老年人出現(xiàn)新癥狀，停藥受益明顯多于加藥受益。所以暫停用藥原則作為現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡(jiǎn)單、最有效的干預(yù)措施之一，值得高度重視。,盡量減少藥物的種類,老年人常同時(shí)患多種疾病，在用藥時(shí)： 最多不超過5種 盡量選擇有雙重療效的藥。例如應(yīng)用受體阻斷劑或鈣拮抗劑治療高血壓和前列腺增生等。 應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急，先服用治療急、重病癥的藥物，待病情穩(wěn)定后，再適當(dāng)兼顧其他病癥的治療而服用其他藥物,第三節(jié) 老年人的用藥護(hù)理,一、護(hù)理評(píng)估 二、老年人用藥常見問題和相關(guān)因素

13、 三、指導(dǎo)老年人安全用藥,回章目錄,1.用藥史評(píng)估 2.各系統(tǒng)老化程度評(píng)估 3.服藥能力評(píng)估 4.心理-社會(huì)狀況評(píng)估,一、護(hù)理評(píng)估,1,2,3,4,1.用藥史評(píng)估,詳細(xì)評(píng)估老年人的用藥史，建立完整的用藥記錄，包括既往和現(xiàn)在的用藥記錄、藥物的過敏史、引起副作用的藥物，以及老年人對(duì)藥物的了解情況。,2.各系統(tǒng)老化程度評(píng)估,仔細(xì)評(píng)估老年各臟器的功能情況，如肝、腎功能的生化指標(biāo)。 老人患病情況,3.服藥能力評(píng)估,視力。藥品形狀相似、顏色相似和藥瓶標(biāo)簽與內(nèi)容不符合以及服用過期藥物等。 聽力與理解能力：多服藥或少服藥,或者將服藥時(shí)間混淆。 記憶力：由于老年人近期記憶減退，易導(dǎo)致漏服藥或重復(fù)服藥現(xiàn)象。 閱讀

14、能力。 其他，如獲取藥物的能力、打開藥瓶的能力、吞咽能力、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的能力,4.心理-社會(huì)狀況評(píng)估,了解老年人的文化程度、飲食習(xí)慣、家庭經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)當(dāng)前治療方案和護(hù)理計(jì)劃的了解、認(rèn)識(shí)程度和滿意度，家庭的支持情況，對(duì)藥物有無依賴、期望、恐懼等心理。,二、指導(dǎo)老年人安全用藥,（一）密切觀察藥物副作用與護(hù)理 （二）口服用藥指導(dǎo),（一）密切觀察藥物副作用,嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥，留心觀察療效、全身變化，有無皮膚搔癢、紅斑、頭暈、發(fā)冷、顫抖、無力、黃疸、惡心、嘔吐、血紅蛋白尿、少尿、無尿等，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)立即停藥就醫(yī)。,服藥時(shí)間指導(dǎo),需空腹、飯時(shí)、飯前、飯后、睡前服用的藥物需按要求服用。 胃腸解痙藥如

15、阿托品等需飯前服； 消化藥鹽酸、胃蛋白酶等需飯時(shí)服用；阿卡波糖飯時(shí)服，能降低餐后血糖升高； 硝酸甘油片，心絞痛發(fā)作頻繁的病人，大便前吞服，可預(yù)防發(fā)作； 對(duì)胃有刺激性藥物需飯后服； 催眠藥如巴比妥類需睡前服。,服藥的用水,內(nèi)服藥片或膠囊時(shí)，約用250ml溫開水送服，水量過少藥易粘在食管壁上 補(bǔ)鐵劑不要用茶送 膠體次枸櫞酸鉍不能用牛奶來送 磺胺類藥物易在尿道析出結(jié)晶，引起結(jié)晶尿、血尿、尿痛等，故服用時(shí)需大量喝水，或同服等量的碳酸氫鈉,服藥的體位,用藥的姿勢(shì)以站立最佳，坐直身體也行，臥著時(shí)盡可能抬高頭部，吞下藥后約1分鐘再躺下。,特殊用藥方式,舌下含服硝酸甘油者不可吞服； 控釋片、緩釋片以及腸溶片不

16、宜掰碎后服； 復(fù)方爐甘石洗劑屬于混懸劑，用時(shí)必須搖勻,用藥配伍,維生素B12不宜與制酸劑如氫氧化鋁、胃舒平等同服，若需要可間隔4-5h 紅霉素與普魯苯辛不可同用，若需要可在服紅霉素2h后再服普魯苯辛； 鏈霉素與慶大霉素等氨基甙類避免任何兩種合用，并提示病人用藥期間注意聽覺反應(yīng)，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。,根據(jù)需要定期復(fù)查,血常規(guī) 肝功能 腎功能 監(jiān)測(cè)血藥濃度,用藥后特殊反應(yīng),應(yīng)了解為正常的藥物的顏色，不必疑慮，應(yīng)正常堅(jiān)持服藥 如服用維生素B2使尿呈黃綠色 利福平服后尿、唾液、汗液等排泄物呈桔紅色 鉍鹽可使糞便呈黑色等,二、注射用藥指導(dǎo),1避免在癱瘓肢體注射，避免在血液透析造瘺血管靜脈注射。2避免擅自調(diào)

17、節(jié)輸液速度。3嚴(yán)密觀察輸液局部有無滲漏壞死。,三、老年人安全用藥存在的問題,（一）藥物不良反應(yīng)較多 （二）服藥依從性差,藥物中毒,（1）生理因素 （2）病理因素 疾病降低了臟器功能 老人感覺減退，癥狀不典型，影響疾病判斷及用藥和修改 （3）藥物因素:聯(lián)合用藥,（二）服藥依從性差,1用藥知識(shí)缺乏 2對(duì)于治療用藥存有誤區(qū) 3認(rèn)知能力和理解能力下降 4記憶力減退：錯(cuò)用、漏用、重復(fù)用藥。 5心理因素：亂補(bǔ)，亂停 6經(jīng)濟(jì)和家庭因素：小病不就醫(yī)，大病亂投醫(yī),1用藥知識(shí)缺乏,不重視藥物的副作用 在非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥 多科就診多處方用藥、劑量不準(zhǔn)確 服藥方法和方式不當(dāng)或未完全按服藥要求用藥,2.對(duì)于治療用藥存

18、有誤區(qū),（1）藥越補(bǔ)越好，藥越新越好，藥越貴越好 （2）漏服后下次加倍補(bǔ)回來。（3）癥狀控制不佳隨意加藥、換藥。（4）癥狀緩解即停藥。（5）人家吃得好的藥自己就跟。（6）看廣告買藥。,四、老年人安全用藥對(duì)策,1開展醫(yī)護(hù)人員對(duì)老人用藥安全的再培訓(xùn)，充分認(rèn)識(shí)老人用藥的特殊性、復(fù)雜性。2對(duì)住院、公寓老人，護(hù)士應(yīng)按時(shí)將藥物送到老人手上，協(xié)助其服下；對(duì)居家老人交代家屬照顧老人服藥；獨(dú)居老人服藥自理存在問題者社區(qū)護(hù)士上門服務(wù)。3開展多形式安全用藥健康教育 4建立完善全民老年醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn),家庭用藥指導(dǎo),一、家庭藥品選購的一般原則 二、老年人家庭用藥的注意事項(xiàng) 三、家庭用藥的管理,回章目錄,一、家庭藥品選購的

19、一般原則,1.選藥要正確 2.選療效高毒性低的藥3.到有藥品經(jīng)營(yíng)許可證的藥店購藥，并要求藥店開具票據(jù)。4.不要盲目隨從廣告,二、老年人家庭用藥的注意事項(xiàng),有過敏體質(zhì)的人，對(duì)抗生素、磺胺類、鎮(zhèn)靜催眠藥、解熱止痛藥等，要特別謹(jǐn)慎。 有呼吸衰竭者，在用止咳化痰藥的同時(shí)，不能再服催眠藥 有慢性胃炎或胃、十二指腸潰瘍者，要避免用阿司匹林或消炎痛等藥物,二、老年人家庭用藥的注意事項(xiàng),4. 高血壓、冠心病患者，若發(fā)生頭痛、頭暈等癥，首先應(yīng)測(cè)量血壓，而不要盲目地自行服藥，或加大劑量 5. 心律失常者的病情錯(cuò)綜復(fù)雜，需經(jīng)醫(yī)師確診后指導(dǎo)用藥。絕不能根據(jù)藥品的廣告或說明書自行選用。,二、老年人家庭用藥的注意事項(xiàng),6

20、. 用藥過程中，切忌癥狀好轉(zhuǎn)則停藥，時(shí)斷時(shí)續(xù)；一聽別人介紹則換藥，更換過頻；自覺癥狀突出則擅自加藥，堆積療法；私自亂服補(bǔ)藥，虛實(shí)不分，陰陽不分；應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素卻突然停藥等。,注意藥物標(biāo)注,藥物的禁忌，如“禁用”是指藥物使用后，一定會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)；“忌用”是指使用后，很可能發(fā)生不良反應(yīng)；“慎用”是指可以使用，但需密切注意有無不良反應(yīng)；一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停用。,三、家庭用藥的管理,注意藥品的標(biāo)簽 注意藥品的存放 注意藥物的有效期 定期清理藥品,1.注意藥品的標(biāo)簽,最好保留原標(biāo)簽 裝在棕色瓶中 標(biāo)明藥品名稱、用法、用量、藥的作用和慎用、禁忌證,藥品有效期。 外用藥品用紅色標(biāo)簽或紅筆書寫，以便區(qū)分，防止誤用。,2注意藥品的存放,避光、干燥、密封、陰涼處，不要放在潮濕、高溫和陽光直射的地方； 內(nèi)用藥與外用藥不要混放； 中藥材不宜放在冰箱中貯存,4. 定期清理藥品,清理國(guó)家明文規(guī)定的淘汰藥品、過期藥品、霉變藥品以及標(biāo)簽不全的藥品等