1、會(huì)診角度談圍手術(shù)期氣道管理,-風(fēng)險(xiǎn)決定安危，細(xì)節(jié)決定成敗,內(nèi)容提要,呼吸系統(tǒng)慢性病是手術(shù)、麻醉的主要危險(xiǎn)因素，手術(shù)及麻醉也同樣會(huì)影響呼吸系統(tǒng) 圍手術(shù)期患者呼吸道的管理 霧化吸入糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期患者呼吸道管理中的應(yīng)用價(jià)值,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在不斷增加,患者因素 人口老齡化，常多種疾病共存； 飲食結(jié)構(gòu)不合理，食品、藥品安全問題頻發(fā)，空氣污染，都是我們潛在的風(fēng)險(xiǎn)； 慢性病未受到應(yīng)有的重視； 骨折、車禍、惡性事件不斷； 不良嗜好； 人口貧困化。 手術(shù)、麻醉技術(shù)不斷提高，設(shè)備不斷出新，似乎禁區(qū)不在。 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥 權(quán)衡利弊，避免人財(cái)兩空。,怎么辦？,提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的危險(xiǎn)，或發(fā)生不幸事件的概率

2、。 風(fēng)險(xiǎn) 一種定義強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為不確定性。 另一種定義則強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為損失的不確定性。 強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn) 向“進(jìn)口藥說明書”看齊 不能學(xué)“中醫(yī)” 認(rèn)識(shí)、預(yù)見、防范風(fēng)險(xiǎn) 首先是防，其次才是治,會(huì)診中常見的術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥,肺部感染 COPD急性加重 -70%-80% 支氣管哮喘急性發(fā)作或出現(xiàn)哮喘樣癥狀 OSAHS 肺不張 肺栓塞 ALI/ARDS 及其他 -呼吸衰竭 氣管插管、氣管切開 -惡性循環(huán),與其他慢病比較，慢性呼吸系統(tǒng)疾病更多、更隱匿、危害更大,多-COPD、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、OSAHS、肺癌及鼻部慢性?。ū茄?、鼻竇炎等） 一般體檢很難發(fā)現(xiàn) 需肺功能（舒張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試

3、驗(yàn)、彌散測(cè)定）、高分辨CT、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治龅葯z查 癥狀常被忽略，來就診的患者常為中重度或急性加重者 麻醉、手術(shù)等刺激是加重的誘因 診治方法及預(yù)后近年來已有很大進(jìn)展，但醫(yī)生知識(shí)更新遠(yuǎn)不夠，仍沿用傳統(tǒng)治療。,慢性非傳染性疾?。∟on-communicable diseases），簡(jiǎn)稱慢?。?NCD ）： 包括心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、精神病和糖尿病，其特點(diǎn)為潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)，導(dǎo)致患者功能減弱或喪失。,何為慢??？,Toward a healthy and harmonious life in China : stemming the rising tide of non-commu

4、nicable diseases. /content/dam/Worldbank/document/NCD_report_en.pdf. Beaglehole R, Bonita R, Horton R, et al. Priority actions for the non-communicable disease crisis. Lancet. 2011;377(9775):1438-1447.,四大權(quán)威組織共同構(gòu)成NCD聯(lián)盟： 國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF) 世界心臟病聯(lián)盟(WHF) 國(guó)際抗癌聯(lián)盟 國(guó)際抗結(jié)核病和肺部疾病聯(lián)盟,以“創(chuàng)建健康和諧生活，

5、遏制中國(guó)慢病流行”為題發(fā)表報(bào)告，建議中國(guó)政府加強(qiáng)慢病管理,2011年7月，世界銀行,慢?。∟CD）：全球廣受關(guān)注,Toward a healthy and harmonious life in China : stemming the rising tide of non-communicable diseases. /content/dam/Worldbank/document/NCD_report_en.pdf.,哮喘是一種慢性病,哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征； 哮喘是全球慢性疾病的主要死亡原因之一。2,哮喘是一種常見的氣道慢

6、性疾病，主要特點(diǎn)包括癥狀反復(fù)、氣流受阻、氣道高反應(yīng)和潛在的炎癥反應(yīng)。3,哮喘是一種慢性病，以呼吸困難和喘息反復(fù)發(fā)作為特征，其嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率因人而異。在哮喘發(fā)作期間，支氣管內(nèi)壁膨脹，導(dǎo)致氣道狹窄，減少了肺部通氣量。1,世界衛(wèi)生組織,1. /topics/asthma/zh/index.html 2. GINA updated 2014 3. National Asthma Education and Prevention Program, J Allergy Clin Immunol. 2007;120(5 Suppl):S94-S138.,2013最新發(fā)表

7、：哮喘在全球NCD議程：一種被忽視的流行病,Pearce N,et al.Lancet Respir Med.2013 Apr;1(2):96-8,預(yù)防和控制傳統(tǒng)的NCD(如心血管疾病、癌癥和糖尿病)， 同時(shí)，不能忽視正在全球流行的慢性病哮喘,COPD也是一種慢性氣道疾病,COPD是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，以漸進(jìn)性持續(xù)氣流受限為特征，通常與氣道或肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。 急性加重和合并癥對(duì)患者個(gè)體的整體疾病嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響。,癥狀,慢性咳嗽,呼吸困難,暴露于危險(xiǎn)因素,吸煙,職業(yè),室內(nèi)/室外空氣污染,肺功能檢查: 診斷所必須,COPD診斷、管理及預(yù)防全球倡議 COPD的診斷,咳

8、痰, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,氣道炎癥是影響肺功能的病理改變之一,氣管插管全麻的患者，因多種因素對(duì) 氣道的刺激，可誘發(fā)氣道痙攣、炎癥和 水腫 有吸煙史、老年或有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病 的患者，氣道局部防御能力較低，術(shù)后 更容易出現(xiàn)急性或慢性氣道炎癥反應(yīng) 氣道炎癥反應(yīng)使平滑肌張力增高，氣道 粘膜水腫，氣道管徑減小，肺的順應(yīng)性 下降，從而影響肺功能。,房潔渝等.中華麻醉學(xué)雜志2005;25:714-5.,14,氣道炎癥是圍手術(shù)期氣道疾病加重和肺部并發(fā)癥核心機(jī)制之一,吸煙 高齡 肥胖 糖尿病 肺部基礎(chǔ)疾病 CO

9、PD 哮喘 上呼吸道感染 其他等,高危因素,迷走神經(jīng)功能亢進(jìn),氣道 炎癥,氣管痙攣 狹窄,氣道高反應(yīng)性 AHR,氣道器質(zhì)性狹窄,氣道內(nèi)徑減少 氣道阻力 ,通氣受限 痰液引流不暢,圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥增加 肺基礎(chǔ)疾病加重,支氣管 痙攣,王天佑.中華胸心血管外科雜志.2011：513,病理/細(xì)胞/細(xì)胞因子 炎癥介質(zhì)/等,研究方法及內(nèi)容,臨床癥狀 咳嗽/氣促/咳痰等,戒煙 COPD指南 GOLD 哮喘指南 GINA AR+哮喘 ARIA 疾病針對(duì)性治療 無創(chuàng)通氣 抗生素治療：AE,COPD/哮喘/支擴(kuò) 吸煙（尼古丁依賴） AR/鼻息肉/竇炎 OSAS/肥胖/GERD等,核心治療 ICS+支氣管擴(kuò)張劑,

10、無,亞臨床或表現(xiàn)正常,應(yīng)激 創(chuàng)傷等,手術(shù),并發(fā)癥,麻醉,術(shù)中,術(shù)后,支氣管痙攣,肺不張 肺部感染 低氧血癥 呼吸衰竭,有,內(nèi)容提要,呼吸系統(tǒng)慢性病是手術(shù)、麻醉的主要危險(xiǎn)因素，手術(shù)及麻醉也同樣會(huì)影響呼吸系統(tǒng) 圍手術(shù)期患者呼吸道的管理 霧化吸入糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期患者呼吸道管理中的應(yīng)用價(jià)值,嚴(yán)格的病史采集與評(píng)估,詳細(xì)詢問病史 注意點(diǎn)：吸煙史、咳嗽、咳痰、呼吸困難、癥狀誘發(fā)和緩解因素、治療史 詳細(xì)體格檢查 體型與外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽診 術(shù)前肺功能評(píng)估 血?dú)夥治?，肺功能檢測(cè)，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)范圍,呼吸系統(tǒng)的特殊病史

11、,吸煙史 職業(yè)史 環(huán)境中有害物質(zhì)接觸史 用藥史 結(jié)核病史 藥物過敏史 打鼾史 流行病學(xué)史,術(shù)前相關(guān)檢查,胸部X線：胸片、胸部透視、胸部CT 肺功能：肺功能+激發(fā)/擴(kuò)張+彌散+手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估 痰的檢查：涂片、培養(yǎng) 凝血系列、D二聚體 血?dú)夥治?心電圖 血糖、血尿便常規(guī)、肝腎功能,術(shù)前準(zhǔn)備,積極治療與評(píng)估伴發(fā)疾病 呼吸道準(zhǔn)備清潔呼吸道 戒煙 術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周 呼吸康復(fù)鍛煉 營(yíng)養(yǎng)支持 糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡,較成熟的慢病領(lǐng)域管理目標(biāo)：高血壓和糖尿病,近期目標(biāo),遠(yuǎn)期目標(biāo),實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo),減少心腦血管并發(fā)癥發(fā)生 和死亡的總體危險(xiǎn),高血壓管理,近期目標(biāo),遠(yuǎn)期目標(biāo),實(shí)現(xiàn)降糖目標(biāo)值,減少微血管并發(fā)

12、癥和 大血管并發(fā)癥,糖尿病管理,中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）. 2011;03(5):42-93. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）. 2011;03(6):54-103.,GINA 2014進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)哮喘治療目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）,取得,減少,癥狀控制 （之前稱作 當(dāng)前臨床控制）,未來風(fēng)險(xiǎn),哮喘總體控制,GINA updated 2014.,日間癥狀： 2次/周,緩解藥物使用： 2次/周,日?；顒?dòng)受限： 無,夜間憋醒： 無,疾病不穩(wěn)定/ 惡化,急性發(fā)

13、作,肺功能喪失,藥物不良反應(yīng),GINA updated 2014,指南強(qiáng)調(diào)，實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）應(yīng)基于控制水平進(jìn)行個(gè)體化管理,每個(gè)患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平， 同時(shí)根據(jù)他們的哮喘控制現(xiàn)狀的變化，持續(xù)不斷地調(diào)整治療方案,治療,哮喘治療藥物 非藥物管理策略 治療可變風(fēng)險(xiǎn)因素,評(píng)估,診斷 癥狀控制 23(2):76-8.,AECOPD治療原則,控制性吸氧 通暢氣道 選用敏感抗生素 糖皮質(zhì)激素 防治并發(fā)癥及合并病 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 提高抵抗力,解痙 祛痰 濕化氣道 翻身拍背 體位引流 支氣管鏡下吸痰 增強(qiáng)呼吸肌的力量 呼吸興奮劑 機(jī)械通氣 氣管插管、氣管切開,31,布德奈德混懸液 24ml 特布他林

14、霧化溶液 1ml 異丙托溴銨霧化溶液 1ml 泵或氧化霧化 bidqid,通暢氣道的方法 最重要的呼吸科治療手段,解痙- 祛痰- 濕化氣道- 呼吸興奮劑- 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)- 翻身拍背- 體位引流- 環(huán)甲膜穿刺 氣管鏡下吸痰 氣管插管、氣管切開 機(jī)械通氣,支氣管痙攣 膿性痰、痰液粘稠 痰液粘稠 呼吸中樞抑制 咳痰無力 長(zhǎng)期臥床、手術(shù)后 肺化膿癥、支氣管擴(kuò)張 痰液粘稠但咳痰有力 肺不張 意識(shí)喪失 重度OSAHS、前述治療無效,吸入療法,泵式霧化器或壁氧吸入， 34次/日，810分鐘/次， 重癥者20分鐘后可重復(fù)， 霧化后漱口、洗臉， 后兩者用量每日不超過8ml 布地奈德混懸液 24ml 特布他林霧化溶液

15、 12ml 異丙托溴銨霧化溶液 12ml,超聲霧化吸入， 34次/日 NS 20ml 速尿 20mg,AECOPD治療原則,控制性吸氧 通暢氣道 選用敏感抗生素 糖皮質(zhì)激素 防治并發(fā)癥及合并病 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 提高抵抗力,縮短康復(fù)時(shí)間 改善肺功能和低氧血癥 降低早期復(fù)發(fā)及治療失敗的風(fēng)險(xiǎn) 縮短住院時(shí)間 可以吸入、口服或靜脈用,34,AECOPD治療原則,控制性吸氧 通暢氣道 選用敏感抗生素 糖皮質(zhì)激素 防治并發(fā)癥及合并病 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 提高抵抗力,并發(fā)癥 呼吸衰竭 氣胸 消化道出血 心衰 電解質(zhì)紊亂 酸堿失衡 肺栓塞 高黏血癥 DIC 猝死,35,合并病 心血管疾病 骨質(zhì)疏松 焦慮、抑郁 肺癌 支氣管擴(kuò)張

16、、感染 代謝綜合征和糖尿病 重疊綜合癥 其他臟器疾病,內(nèi)容提要,呼吸系統(tǒng)慢性病是手術(shù)、麻醉的主要危險(xiǎn)因素，手術(shù)及麻醉也同樣會(huì)影響呼吸系統(tǒng) 圍手術(shù)期患者呼吸道的管理 霧化吸入糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期患者呼吸道管理中的應(yīng)用價(jià)值,糖皮質(zhì) 激素,霧化 吸入,細(xì)胞粘附因子,血管內(nèi)皮細(xì)胞 裂隙減少,炎癥區(qū)域 血管減少,收縮微血管,局部炎癥反應(yīng)減少,炎癥細(xì)胞滾動(dòng),滲出減少,糖皮質(zhì)激素霧化吸入的作用,抗炎作用、降低氣道反應(yīng)性,霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢(shì),直接進(jìn)入 支氣管和肺部,減少了全身藥物的用量,使用安全可靠,霧化吸入糖皮質(zhì)激素,迅速發(fā)揮作用,副作用小,無需特殊吸入技巧,德國(guó)百瑞 吸入療法,布地奈德是唯一FDA批

17、準(zhǔn)的霧化吸入糖皮質(zhì)激素1,FDA批準(zhǔn)可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素,布地奈德 二丙酸倍氯米松 地塞米松 曲安奈德,X,X,X,不推薦的霧化藥物,無證據(jù)，無配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，禁用超聲霧化,我國(guó)廣泛應(yīng)用，需專用吸入劑。禁用超聲霧化,水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，HAP軸 抑制明顯,對(duì)氣道上皮刺激，禁用霧化,無證據(jù)，無配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，不推薦霧化,中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012：105,霧化注意事項(xiàng),專用，避免污染和交叉感染,針對(duì)受體激動(dòng)劑，避免心律失常,原因：藥液低滲/防腐劑/氣霧溫度低/過敏,堿性藥物/高滲鹽水/蒸餾水/油性制劑,6-8L/min,有加熱作用，破壞布地奈德和酶/蛋白等,中國(guó)呼吸與危重監(jiān)

18、護(hù)雜志.2012：105,大劑量短期使用普米克令舒對(duì)血漿皮質(zhì)醇濃度無顯著量效影響,Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest.1998;114:1022-7.,普米克令舒用法用量詳見說明書,研究結(jié)果顯示：強(qiáng)的松龍具有顯著的劑量依賴性血漿皮質(zhì)醇抑制作用（P0.0001),而霧化普米克令舒即使4mg/天時(shí)未產(chǎn)生血漿皮質(zhì)醇抑制作用，耐受性良好。 (入選患者平均年齡34.7歲),霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療COPD急性加重安全性更好,一項(xiàng)為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機(jī)、對(duì)照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治