1、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南,目錄 DIRECTORY,急性過(guò)敏反應(yīng)定義及臨床表現(xiàn)形式,ONE,定 義,急性過(guò)敏反應(yīng)是指已產(chǎn)生免疫的機(jī)體再次接受相同抗原刺激時(shí)所發(fā)生的組織損傷或功能紊亂的反應(yīng)。 反應(yīng)特點(diǎn)是發(fā)作迅速、反應(yīng)強(qiáng)烈、消退較快；一般不會(huì)破壞組織細(xì)胞，也不會(huì)引起組織嚴(yán)重?fù)p傷，有明顯的遺傳傾向和個(gè)體差異。 屬于1型變態(tài)反應(yīng)，或速發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 由血清中IgE介導(dǎo) 三個(gè)階段： 1.致敏原初次進(jìn)入機(jī)體誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生IgE抗體結(jié)合到嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞表現(xiàn)機(jī)體致敏 2.相應(yīng)的致敏原再次進(jìn)入機(jī)體與致敏的靶細(xì)胞結(jié)合靶細(xì)胞脫顆粒釋放炎癥介質(zhì) 3.炎癥介質(zhì)作用產(chǎn)生過(guò)敏效應(yīng),1.,皮膚：過(guò)敏性皮疹：分散的蕁麻疹以及融

2、合成片的風(fēng)團(tuán)多見(jiàn)，常伴瘙癢,2.,呼吸系統(tǒng)：支氣管哮喘、喉頭水腫、氣道阻塞等產(chǎn)生呼吸困難,3.,消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐，痙攣性腹痛、腹瀉,4.,過(guò)敏性休克,臨床表現(xiàn)形式,嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)簡(jiǎn)介,TWO,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),定 義,2014 年 8 月歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì) (EAACI)在Allergy 上發(fā)布的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南將嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)-Anaphylaxis定義為“指機(jī)體在接觸過(guò)敏原后突發(fā)的嚴(yán)重的、危及生命的全身性系統(tǒng)的過(guò)敏性反應(yīng)”。,2019年4月在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南全文正式發(fā)布前，藥物不良反應(yīng)雜志先行刊出該指南關(guān)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診斷、救治和救治后管理的 26條推薦意見(jiàn)，以使

3、臨床盡快得到關(guān)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救的指導(dǎo)，同時(shí)征求對(duì)該指南的反饋意見(jiàn)。,其主要臨床特征為快速出現(xiàn)威脅生命的呼吸系統(tǒng)或和循環(huán)系統(tǒng)問(wèn)題，大部分情況下（即不是全部）會(huì)出現(xiàn)皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀,可迅速出現(xiàn)癥狀：全身皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫、呼吸困難、喉頭水腫、血壓下降、心律失常、意識(shí)喪失、休克,定 義,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,流行病學(xué),歐洲的 10 項(xiàng)研究結(jié)果表明，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病率為 (1.57.9)/10 萬(wàn) ( 人年 ) 。而歐洲的 3 個(gè)人口基礎(chǔ)學(xué)研究表明，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患病率為 0.3%，但是總體來(lái)說(shuō)，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病死率低 ( 0.001%),點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,主要因素包括食品、藥品和昆蟲(chóng)叮咬，其中

4、高達(dá) 20% 的因素是不確定的。,流行病學(xué)顯示，藥物和食物是最常見(jiàn)的因素，并且有年齡的差異性。食物是兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)的原因，是引起花粉過(guò)敏和支氣管哮喘 ( 哮喘 ) 的重要危險(xiǎn)因素。藥物和膜翅目毒液引發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)在成人比兒童更常見(jiàn)。,2,3,1,4,誘發(fā)因素,藥物是住院患者發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)常見(jiàn)的原因，在大多數(shù)國(guó)家中成年患者嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生最常見(jiàn)的是應(yīng)用麻醉 藥物和神經(jīng)肌肉阻滯藥物，并且女性發(fā)病率更高,成年女性嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率要高于男性，尤其是素食者和使用非類固醇抗炎藥物 (NSAID) 的女性,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,生活因素及個(gè)體差異 包括體力勞動(dòng)和飲酒，患者的年齡、性別、感染、體內(nèi)

5、激素水平及心理因素均是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。,相關(guān)疾病 哮喘和其他特 異性 IgE 疾病是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，肥大細(xì)胞增多癥和潛在的心血管疾病，同樣增加嚴(yán)重或致命過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。,特殊變應(yīng)原 對(duì)花生和堅(jiān)果類過(guò)敏患者，對(duì)昆蟲(chóng)毒液過(guò)敏的人群中，其中老年人、有心血管疾病病史、肥大細(xì)胞增多癥、應(yīng)用 腎上腺素受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI) 以及既往有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病史的患者，過(guò)敏反應(yīng)的癥狀會(huì)更加嚴(yán)重。,危險(xiǎn)因素,輔因子 (cofactor) 輔因子可以增加過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)或者加重其病情。,其他 未及時(shí)應(yīng)用腎上腺素 致敏原通過(guò)靜脈輸入體內(nèi),點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,68%,72%,84%,

6、皮膚粘膜,呼吸系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),消化系統(tǒng),臨床特點(diǎn),其 他,臨床特點(diǎn),臨床特點(diǎn),嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),THREE,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,診斷標(biāo)準(zhǔn),藥物不良反應(yīng)雜志2019年4月第21卷第2期,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,診斷標(biāo)準(zhǔn),僅有皮疹或瘙癢算不上嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,藥物不良反應(yīng)雜志2019年4月第21卷第2期,標(biāo)題,標(biāo)題,分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度按照下表分級(jí)，以患者最嚴(yán)重的癥狀為準(zhǔn)，不同級(jí)別的過(guò)敏反應(yīng)有不同的處理意見(jiàn),嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治要點(diǎn)及預(yù)防,FOUR,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,急性期救治要點(diǎn),General Treatment,Adjunctive Therapy

7、,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,急性期救治要點(diǎn),一般治療,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,急性期救治要點(diǎn),初始治療,治療關(guān)鍵：腎上腺素,唯一可以減少住院及死亡的藥物 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救的一線藥物 首選藥物，早期應(yīng)用是關(guān)鍵，可以改善預(yù)后,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,急性期救治要點(diǎn),初始治療,腎上腺素救治嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制是什么？ 腎上腺素的使用時(shí)機(jī)是什么? 腎上腺素的適應(yīng)癥和禁忌癥分別有哪些？ 何種情況下，采用何種給藥方式？ 不同給藥方式的濃度、劑量分別是多少？ 腎上腺素的不良反應(yīng)及防范措施？,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,急性期救治要點(diǎn),初始治療,腎上腺素救治嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制是什么？,激動(dòng)受體，收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管括約肌，降低毛細(xì)血管通透性

8、 激動(dòng)1受體，改善心功能 激動(dòng)2受體，緩解支氣管痙攣，并能抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等過(guò)敏性物質(zhì)，還可使支氣管粘膜收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,急性期救治要點(diǎn),初始治療,腎上腺素的使用時(shí)機(jī)是什么?,對(duì)于級(jí)及以上的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者，腎上腺素是救治的首選藥物。 1B，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù) 在患者被確診為級(jí)及以上的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后盡早使用。 1C，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù),點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,急性期救治要點(diǎn),初始治療,腎上腺素的適應(yīng)癥和禁忌癥分別有哪些？,適應(yīng)癥： 有呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)； 如果患兒多次發(fā)作以嚴(yán)重腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，當(dāng)患兒在接觸同樣

9、變應(yīng)原并出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛時(shí)應(yīng)考慮及早使用腎上腺素； 有哮喘病史，在接觸變應(yīng)原后出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘也應(yīng)該考慮及早使用腎上腺素 禁忌癥： 危及生命的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)緊急救治中，腎上腺素的使用沒(méi)有絕對(duì)的禁忌證；但對(duì)于有心血管疾病史的患者和老年患者應(yīng)權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,急性期救治要點(diǎn),初始治療,腎上腺素的給藥途徑、濃度、劑量,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,急性期救治要點(diǎn),初始治療,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,急性期救治要點(diǎn),初始治療,腎上腺素的不良反應(yīng)及防范措施？,不良反應(yīng)： 短暫性面色蒼白、震顫、焦慮、心悸 防范措施及處理： 應(yīng)盡量避免不必要的靜脈給藥； 靜脈使用腎上腺素時(shí)應(yīng)注意控制濃度，并進(jìn)行持續(xù)心臟、血壓、呼吸、

10、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。 發(fā)生腎上腺素局部不良反應(yīng)時(shí)，可使用酚妥拉明進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射。,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,急性期救治要點(diǎn),輔助治療,液體復(fù)蘇：可用于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)伴循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，液體用量一般為20 mlkg，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量。如果液體量 40ml/kg，血壓仍低或仍有明顯灌注不足表現(xiàn)，要考慮用血管活性藥物。 氧氣：關(guān)鍵是高流量吸氧，最好是儲(chǔ)氧面罩。,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,急性期救治要點(diǎn),救治后管理,嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)若早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，多數(shù)癥狀可很快緩解，但部分患兒可出現(xiàn)雙相反應(yīng)，目前無(wú)可靠的預(yù)測(cè)遲發(fā)相反應(yīng)及雙相反應(yīng)的指標(biāo)，因此建議嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者經(jīng)救治脫離危險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院監(jiān)護(hù)至少12 h，監(jiān)測(cè)

11、患者的心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度和尿量。 若皮膚皮疹：至少觀察4h；有呼吸系統(tǒng)異常：至少觀察6h；有循環(huán)異常的，至少觀察24h，可考慮入院或ICU。 患兒離院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者或患兒的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行疾病定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、避免再次接觸潛在過(guò)敏原、一線救治措施的宣教，以使患者能夠自我識(shí)別過(guò)敏反應(yīng)并進(jìn)行緊急處理。,觀察 12小時(shí),點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,急救流程,點(diǎn)擊加入標(biāo)題文字,長(zhǎng)期治療,首選選預(yù)防措施為避免接觸過(guò)敏原。 既往發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者必須接觸可疑過(guò)敏原時(shí)，可考慮提前612h應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防，糖皮質(zhì)激素可能降低嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率，但不能絕對(duì)避免嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，因而仍需在預(yù)防用藥后密切監(jiān)測(cè)，做好救治準(zhǔn)備。 不推薦對(duì)無(wú)過(guò)敏史人群進(jìn)行預(yù)防用藥。 識(shí)別潛在的觸發(fā)因素（協(xié)同誘發(fā)因素可能降低觸發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的閾值）：如運(yùn)動(dòng)、上呼吸道感染、發(fā)熱、非甾體類抗炎藥或2受體阻滯劑、情緒低落、酒精、月經(jīng)期等。 宣教，包括患兒、家屬、看護(hù)者，最后應(yīng)制定嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)行動(dòng)計(jì)劃。,總 結(jié),FIVE,小 結(jié),嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是一個(gè)急性的、發(fā)病不可預(yù)知的疾病。我國(guó)對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的認(rèn)識(shí)尚存在不足。 識(shí)別及避免變應(yīng)原對(duì)預(yù)防嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生具有至關(guān)重要的意義 腎上腺素是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)治療的基石，首選藥物，應(yīng)早