1、小兒抗生素合理使用,公安縣人民醫(yī)院 汪霞,1,2,兒科藥物治療現(xiàn)狀,1、專屬的兒科藥學(xué)資料不足(如小兒藥物治療濃度范圍),新藥上市往往缺乏必要的兒科臨床試驗資料 2、小兒生理機能發(fā)育不成熟，對藥物易感性高，易受藥害，影響生長發(fā)育 3、小兒用藥依從性(Compliance)差，缺乏必要的配合能力與表達能力，波動用藥。濫用藥物現(xiàn)象較成人突出 4、適合不同年齡階段需要的專用藥物制劑品種與規(guī)格太少，兒童被迫用成人藥(3001500),兒童生理特點 生長：機體和器官的增大 發(fā)育：功能的完善 心理：逐漸成熟 機體自身免疫建立,2,小兒生理特點,器官發(fā)育（肝、腎、腦等） 酶系統(tǒng)（氧化、還原、結(jié)合、水解等）

2、體液分布 代償能力,3,抗生素選擇時需考慮的因素,藥物,感染部位濃度,對細菌MIC,結(jié)果,微生物學(xué) 抗菌機制 抗菌譜 耐藥性,藥代動力學(xué) 吸收、分布、代謝、排泄 給藥方案,藥效學(xué) 時間/濃度依賴型 殺菌劑/抑菌劑 組織滲透 抗菌時效,臨床效果 細菌清除 患者依從性 耐受性 時效 價格,4,機 體,藥 物,細 菌,流行情況 病原菌 耐藥性 產(chǎn)酶,抗菌譜 藥動學(xué) 藥效學(xué) 副作用,圖：合理用藥應(yīng)掌握的信息,機體狀態(tài)（免疫器官功能） 感染部位、病情程度,5,合理選用抗菌藥,根據(jù)藥效學(xué)選用 根據(jù)藥代動力學(xué)特性選用 根據(jù)患者具體情況選用,6,根據(jù)藥效學(xué)選用抗生素,根據(jù)臨床診斷選擇 了解細菌感染的流行病學(xué)資

3、料 細菌的耐藥性及藥敏結(jié)果 其他,7,根據(jù)藥代動力學(xué)特性選用抗生素,吸收：口服、肌注、靜注等 分布：肺、肝、腎、骨、前列腺、漿膜腔、腦 代謝：酶系統(tǒng) 排泄：原形、代謝物形式,8,根據(jù)患者具體情況選用抗生素,兒童 孕婦、產(chǎn)婦（授乳） 肝功能不全 腎功能不全 其他：老人、免疫缺陷者等,9,孕婦抗菌治療,藥物通過胎盤，影響胎兒 致畸？ 耳聾：氨基糖苷 肝損害：大環(huán)內(nèi)酯 腎損害：氨基糖苷 牙：四環(huán)素 血液：磺胺、呋喃 劑量宜增（血容積大，腎血流量大，分布容積大）,10,產(chǎn)婦抗菌治療,一般藥物授乳不影響小兒 避免：磺胺、異菸肼、喹諾酮、四環(huán)素、氯、紅、甲硝唑 安全：-內(nèi)酰胺、氨基糖苷,11,小兒抗菌治療

4、,宜用：-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯等 避免：氨基糖苷、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮 劑量宜低 避免肌注,12,肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,藥物對肝臟的作用肝病時應(yīng)用 大環(huán)內(nèi)酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少；按原量慎用減量應(yīng)用， 酯化物具肝毒性避免應(yīng)用其酯化物 林可類半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用 氯在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性避免使用 利福平可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng) 高膽紅血癥避免與異煙肼同用 異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用 兩性B肝毒性、黃疸禁用 四，土嚴重肝脂肪變性避免使用 磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避免使用 引起高膽紅素血癥 酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代

5、謝滅活，肝病時滅活減少避免使用，或監(jiān)測血藥濃度慎用 哌拉、阿洛腎、肝清除，肝病時清除減少嚴重肝病時間減量慎用 噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴重肝病清除減少嚴重肝病時間減量使用,13,肝功能減退時適用的抗菌藥,b-內(nèi)酰胺類多粘菌類 氨基糖苷類磷霉素 萬古霉素類,14,腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用,可選用，按原治療量或略減量 紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、

6、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP* 避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四環(huán)素類*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用*除多西環(huán)素外,15,合理使用抗生素,選藥：經(jīng)驗、藥敏 劑型、給藥途徑：依從性 劑量：體重、體表面積 用藥間隔：半衰期 其他,16,17,選擇合適的藥物,根據(jù)嬰幼兒年齡、發(fā)育情況選擇藥物 新生兒期慎用易引起溶血和黃疸的藥物，以免加重甚至導(dǎo)致核黃疸 2歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重，很多藥品

7、說明書以2歲為界限。 避免使用對嬰幼兒生長發(fā)育有不良影響的藥物 例如喹諾酮類影響軟骨發(fā)育，因此兒童禁用 慎用或禁用有明顯毒性的藥物,17,18,確定劑量,按年齡折算 按體重計算 按體表面積計算 最為科學(xué),體重計算方法： 1歲： 1-3m 體重(kg)=出生時體重月齡0.7 4-6m 體重(kg)=出生時體重月齡0.6 7-12m 體重(kg)=出生時體重月齡0.5 1歲：體重(kg)=實足年齡28,臨床實際計算方法： 兒童用藥量=兒童體重(kg)給定兒童劑量 mg/(kgd) 注：給定兒童劑量由藥品說明書提供,18,臨床決策,臨 床 決 策,證 據(jù),知 識,病人/醫(yī)生因素,外部的規(guī)定和限制,指 南,倫理道德,19,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強孕產(chǎn)婦及兒童臨床用藥管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2011】112號,建立孕產(chǎn)婦及兒童藥物遴選制度，加強購用管理 加強孕產(chǎn)婦及兒童藥物處方權(quán)及調(diào)劑資質(zhì)管理 孕產(chǎn)婦藥物治療要遵循合理用藥原則，盡量減少藥物對子代得