1、,膽總管結石,2012年6月 馬惠泉,膽總管結石的分類:,膽總管結石的定義:,膽總管結石是指位于膽總管內(nèi)的結石，大多數(shù)位膽色素結石或以膽色素為主的混合結石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結石和繼發(fā)性膽總管結石。在膽管內(nèi)形成的結石成為原發(fā)性膽囊結石，其形成與膽道感染，膽汁淤積，膽道蛔蟲密切有關。膽管內(nèi)結石來自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結石，以膽固醇結石多見。,病因,不可更改因素 年齡增長、女性、基因、家族史,可更改因素 妊娠、肥胖、低纖維高熱量飲食、長期禁食、藥物如、頭孢曲松、降脂藥、口服避孕藥、代謝綜合征等。,病史,患者男性54歲，診斷：急性膽囊炎。于2012年6月12日以“右上

2、腹疼痛、發(fā)熱2小時”為主訴自行步入病區(qū)，神志清，精神差，呼吸平穩(wěn)，測體溫37.0，脈搏70次/分，呼吸19次/分，血壓116/75mmHg。遵醫(yī)囑給予二級護理，低脂飲食，應用保肝類藥物治療。患者于6月15日09:40進手術室在全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石+膽道鏡探查+T管引流術，術閉于14:200返回ICU監(jiān)護治療。 患者于6月17日14:00返回病房，神志清、精神查、呼吸平穩(wěn)、測體溫36.6，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓122/73mmHg ，液體順利點滴，腹部敷料清潔干燥，接通肝下引流管、引出血性液；接通T管、引出棕色液；接通尿管、引出清晰淡黃色尿液，受壓部位皮膚完好。遵醫(yī)囑給

3、予一級護理、禁食水、吸氧3/分、行心電監(jiān)護，補液內(nèi)加消炎、抑酸保護胃粘膜、補充電解質(zhì)類藥物治療。 于18日上午遵醫(yī)囑拔除尿管及肝下引流管，現(xiàn)精神狀態(tài)良好。,病史,輔助檢查： CT示：1、膽總管結石并肝內(nèi)外膽管擴張。 2、膽囊形態(tài)飽滿。 化驗室檢查：總膽紅素20.9umol/L 葡萄糖13.07mmol/L 彩超示：1、急性膽囊炎并內(nèi)淤膽 2、肝外膽管擴張并內(nèi)強回聲 3、肝內(nèi)膽管擴張 4、三尖瓣少量返流 5、左心室舒張功能減低 6、心動過緩,臨床表現(xiàn),膽總管結石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結石阻塞時的程度和有無膽道感染。病人常伴消化道癥狀，如上腹部不適，呃逆，噯氣。但由于飲食等因素導

4、致結石阻塞膽總管，病人會突然出現(xiàn)下述一系列癥狀，主要表現(xiàn)為： （1）右上腹痛：劍突下疼痛或右上腹疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)行加劇。疼痛向右后肩放射，伴惡心嘔吐。 （2）寒戰(zhàn)、高熱：于劇烈腹痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39攝氏度40攝氏度， （3）黃疸：結石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。 （4）嚴重者還會出現(xiàn)休克、意識障礙等。,本病較膽囊結石發(fā)病急，癥狀嚴重，治療困難。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。 若是急性梗阻性化膿性膽管炎還有休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即雷諾氏五聯(lián)征。,輔助檢查,1.實驗室檢查

5、：血白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高、核左移?？捎泄Ｗ栊渣S疸的檢驗表現(xiàn)，血膽紅素定量(尤其是直接反應膽紅素)增高且常有波動；肝、腎功能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。 2.B超檢查：提示膽總管擴張、膽管內(nèi)有結石。（首選） 3.X線檢查：口服膽道造影，靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術)、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）、電子計算機X線斷層掃描。 4.磁共振，CT檢查。 5.核素顯示：適用于黃疸病人。,治療原則,1.膽總管切開取石術 可見切開膽總管取石+T管引流，或經(jīng)膽道鏡取石。 2.膽腸吻合術 可作為膽總管空腸Roux-en-Y吻合術或膽總管十二指腸吻合術

6、。 3.綜合治療 如碎石 取石 溶石 引流相結合，中西醫(yī)治療相結合。,術前我們要做哪些護理工作？,飲食：病人選用低脂高蛋白、高糖飲食。 術前用藥：可使用鎮(zhèn)痛劑和解痙劑緩解疼痛。 病情觀察：嚴密監(jiān)測生命體征及腹痛情況。 術前宣教：為病人進行術前準備及宣教。,術前我們要做哪些護理工作？,1、做好衛(wèi)生整頓，術前一日理發(fā)、剪指（趾）甲、沐浴、更衣。 2、指導患者有效呼吸及咳嗽，床上翻身及排便方法，做好術前宣教。 3、評估患者的心理狀況： 患者對于手術存在恐懼、焦慮心理，護士應針對不同的心理反應做好詳細的解釋指導工作，消除患者緊張情緒，達到護患理解和信任，使患者處于接受手術的最佳狀態(tài)。,術后我們要做哪些

7、護理工作？,1、密切觀察病情變化 a監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度變化并記錄。 b觀察尿量，記錄24小時出入量，維持體液平衡。 c觀察傷口有無滲血，各引流管引流液性質(zhì)及量的變化。 d術后遵醫(yī)囑及時抽血監(jiān)測肝功能變化。 2、基礎護理 a.、病人返回病房后麻醉未醒時予去枕平臥，頭偏向一例至麻醉完全清醒，密切觀察生命體征變化及神智的改變。神志清醒后，可床上翻身活動，士應鼓勵患者活動四肢，協(xié)助翻身，保持舒適臥位，以放松全身肌肉、促進腸蠕動的恢復，防止下肢血栓的形成。 b.霧化吸入2次/日，協(xié)助患者叩背排痰，防止肺部感染。 c.做好晨晚間護理，鼓勵患者每日早晚刷牙，三餐后用漱口液含漱23分鐘，預防口腔

8、潰瘍的發(fā)生。 d.保持床單位清潔、干燥、無渣，有污物及時更換。,術后我們要做哪些護理工作？,3、維持各種引流管通暢 術后引流管分別標識，妥善固定、防止扭曲、堵塞及脫落，每12小時擠壓一次，避免逆行感染。觀察腹腔引流管、 T管引流液的變化，一旦短時間內(nèi)流出大量鮮紅色液 體，應立即通知醫(yī)師，并更換引流袋，記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。 3、減輕或控制疼痛a.臥床休息。b.禁食、胃腸減壓及指導病人深呼吸放松等，以緩解疼痛。c.遵醫(yī)囑應用止痛藥。,術后我們要做哪些護理工作？,。,4、加強營養(yǎng)，促進康復 術后禁食，靜脈補充營養(yǎng)，腸蠕動恢復后可進高蛋 白、高維生素、高熱量、低脂飲食。肝功能差的病人進適量蛋白

9、飲食。 5.皮膚護理a.提供相關知識b.保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。c.瘙癢劇烈者，可遵醫(yī)囑使用外用藥物或其他藥物治療。d.注意引流管周圍皮膚的護理：及時更換被膽汁浸濕的敷料，局部皮膚涂氧化鋅軟膏，放紙膽汁刺激和損傷皮膚。,護理診斷 一：疼痛 與膽絞痛有關 二：焦慮 與擔心手術有關 三：生活自理能力下降 與手術后體能虛弱有關 四：有體液不足的危險 與術后禁食、手術失血 有關 五：潛在并發(fā)癥 與有感染的危險 、有膽漏危險 術后引流管有關 六：知識缺乏 與文化程度有關,一：疼痛 與膽絞痛有關 1、評估疼痛的部位、性質(zhì)、強度、持續(xù)時間和患者對疼痛的耐受力 2、提供安靜舒適的休息環(huán)境，各

10、項護理操作宜動作輕 3、指導病人緩解疼痛的方法如看電視、聊天等分散注意力 4、術后使用靜脈止痛泵，觀察藥物療效。 二：焦慮 與擔心手術有關 1、入院時詳細介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)護人員，介紹檢查、治療的目的及配合事項 2、鼓勵家屬陪伴，向病人解釋焦慮心情對疾病的不良影響 3、對病人的主訴采取感性傾聽，解釋病情和手術方式、經(jīng)過和術后事項，消除思想顧慮 4、經(jīng)常與病人交談，將治療上的進展及時反饋給病人，增強病人對疾病的了解，樹立戰(zhàn)勝疾病信心,三：生活自理能力下降 與手術后體能虛弱有關 1、備常用物品至床邊，協(xié)助做好生活護理 2、保持床單位整潔，保持身體清潔，保持切口敷料清潔干燥 3、及時鼓勵病人逐步完

11、成病情允許下的部分生活自理活動 四：有體液不足的危險 與術后禁食、手術失血有關 1、遵醫(yī)囑靜脈補充液體，合理安排輸液順序 2、調(diào)節(jié)室溫在18-22，控制體溫減少排汗 3、定期復查體重和血生化指標,五：潛在并發(fā)癥：有感染的危險 、有膽漏危險 術后引流管有關 1、密切觀察生命特征和腹部體征 2、保持傷口敷料的清潔干燥無污染，及時更換 3、保持引流管通暢，嚴格無菌操作、每日更換，防止醫(yī)源性交叉感染，T管引流袋中中膽汁量不能過滿，及時傾倒，防止逆流 4、變換體位時，保持引流袋位置低于引流口，避免傷口受壓，咳嗽或翻身時用手按壓保護傷口防止其受牽拉 5、預防外源性感染：保持病室整潔、空氣清新，慎起居避風寒

12、 6、加強皮膚、口腔、會陰護理,六：知識缺乏 與文化程度有關 1、告知T管帶回的目的及注意事項 2、指導患者進低脂飲食做到5忌：即忌暴飲暴食、偏酸食物、高脂飲食、煙酒、咖啡和不吃早餐,T管引流護理 1. 妥善固定引流管，防止導管扭曲、折疊、受壓、脫落等，搬動患者動作要輕柔，并加強監(jiān)護。對麻醉未醒的患者需適當約束肢體，防止患者燥動時將管拉出。清醒患者要反復告誡其翻身或下床活動時要保護好T型管。引流管長短要適宜，過長易扭曲，有礙膽汁流出，增加膽道或吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過短則限制病人翻身活動，致引流管脫出，造成膽瘺。更換引流袋時須小心牽拉，防止T型管移位。如有脫出，應及時報告醫(yī)生處理。 2.

13、保持引流通暢 平臥時引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動時引流袋不能高過膽管平面，以避免膽汁逆流引起感染。指導患者床上活動時注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受壓而引流不暢。檢查通暢情況，并檢查衍接處有無松脫。若引流出膽汁內(nèi)含有泥沙樣的結石，為了不引起T型管的阻塞，可用生理鹽水給適當沖洗。方法是：用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗，注意壓力不可過大。,3 .記錄24h引流液的量，嚴密觀察引流液的顏色、量、性狀，保持穩(wěn)定持續(xù)引流，并對引流液進行床旁交接班。24h內(nèi)正常引出深褐色或橙黃色澄清亮膽汁為300800ml。避免速度過快、過多，如膽汁分泌多，引流量過大，及時報告醫(yī)生，補充液體，以防發(fā)生

14、電解質(zhì)紊亂。如膽汁引流量明顯減少，應擠壓引流管，檢查是否通暢，并檢查衍接處有無松脫，密切觀察有無腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀，以及時發(fā)現(xiàn)有無膽道梗塞發(fā)生。4 .引流袋的護理 引流袋每天更換一次，更換時嚴格無菌操作，接頭處嚴密消毒，預防逆行感染。 5、引流3-4天后如膽汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于膽汁回輸有助消化。 6. 如果T形管引流通暢，膽汁色淡黃、清亮、無渣且無腹痛無發(fā)熱等癥狀飲食情況恢復，大小便正常，膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無結石、無沉渣及絮狀物，一般術后1014天可夾閉管道。開始每天23小時，無不適可逐漸延長時間，直至全日夾管。在此過程要觀察病人的情況，有無體溫

15、增高，腹痛，惡心，嘔吐及黃疸等。,7、一個月左右后，行T型管造影，若造影無異物，殘石、狹窄，膽腸吻合口通暢情況下，則于造影后再引流1-2日，以及時排出造影劑。經(jīng)引流觀察無特殊反應，可拔除T形管。 8、拔管后，注意觀察患者的食欲、黃疸、腹部體征，警惕膽汁外漏的發(fā)生。 拔管的指征：術后兩周拔除T型引流管，其拔管指征為:黃疸消退、無腹痛、無發(fā)熱、大小便正常、膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無膿液、結石、無沉渣及絮狀物，可考慮拔管。拔管前先試行夾管12天，注意夾管時有無腹痛，發(fā)熱及黃疸的出現(xiàn)，如上述癥狀出現(xiàn)，說明膽總管下端仍有阻塞，不能拔管，應將夾管開放繼續(xù)引流。如無上述癥狀再通過X線下行

16、T型管膽道造影，了解膽道下端是否通暢，若膽道通暢，次日拔管。拔管后1周內(nèi)，應警惕膽汁外漏，甚至發(fā)生腹膜炎，觀察體溫有無黃疸和腹痛發(fā)作，以及時處理。,健康教育T管留置的家庭護理指導,1.向病人解釋T管的重要性，避免提取重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口。 2.盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處，膽汁刺激性大，易腐蝕皮膚，每天至少換藥一次 3.一旦敷料濕透時應馬上更換，紗布剪成開口以吸收引流液 4.局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管皮膚及傷口清潔干燥 5. 試夾管期間，每天夾管2-3小時，無不適逐漸延長時間，此期間不需每天傾倒引流液，防止膽汁引流過多導致水、電解質(zhì)

17、紊亂，消化不良導致營養(yǎng)不良，臨床表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、厭食等癥狀 6.有異?；蛘逿管脫出，突然無液體流出，及時就醫(yī),針對膽結石發(fā)生的病因，預防膽結石，應考慮以下幾方面因素： 1、 注意飲食。食物以清淡為宜，少食油膩和炸、烤食物，高脂肪食物的攝入要適量。 2、 保持大便暢通。大便秘結時，癥狀加重。所以保持大便暢通很重要。 3、 改變靜坐生活方式，經(jīng)常進行體育鍛煉，適時減肥。 4、 要養(yǎng)性，少發(fā)火。長期家庭不和睦，心情不暢的人可引發(fā)或加重此病，要做到心胸寬闊，心情舒暢。 5、 克服不進早餐的不良習慣，以避免脂肪堆積，進而導致膽結石。 6、 注意飲食衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣（腸道寄生蟲病和腸道感染是

18、我國膽囊結石的主要病因）。 7、 定期體格檢查，一旦發(fā)現(xiàn)結石應及時治療。,如何預防膽結石的發(fā)生,膽總管結石術后預防結石復發(fā)，是醫(yī)生和患者共同關注的問題。對于膽結石或膽結石術后患者，一定要注意飲食清淡，盡量少吃油膩食物。至于應該清淡到什么程度，確實沒有明確的標準，但是也不能過于清淡，過于清淡無疑對會導致營養(yǎng)不良，身體健康受損。其實堅持普通飲食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和動物油，規(guī)律飲食，戒煙酒，少吃零食，加強運動鍛煉。如果不堅持清淡飲食，仍然吃大量油膩飲食，吸煙喝酒，容易導致結石復發(fā)。 膽結石手術后，平時不需要服用藥物預防。但是必須定期檢查，可6個月至1年上腹部B超復查一次，患者自身也要注意觀察，一旦有什么不適就應該去醫(yī)院檢查，看是什么原因，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。,膽總管結石術后怎么防復發(fā)?,健康教育,1.指導患者進低脂飲食做到5禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早餐。