1、晉中市中醫(yī)院左膝內(nèi)側(cè)皮膚缺損取同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚修復(fù)手術(shù)知情同意書患者姓名 武旭勤性別 男年齡24歲病歷號 111092疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 左膝內(nèi)側(cè)皮膚缺損需要在 局麻 下進(jìn)行 取同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚植皮術(shù)手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解每個患者的病情均不同，而且

2、是動態(tài)變化的，在整個診療過程中均有可能隨時出現(xiàn)新的病情變化及新的情況，而由此需要調(diào)整診療方案（包括手術(shù)方案）。4.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和/或局限性：1) 麻醉意外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、甚至危及生命；2) 取皮及植皮區(qū)感覺不適。3) 取皮及植皮區(qū)感染。4) 植皮后皮瓣及皮片血運(yùn)差或缺血壞死，或需再次或多次植皮及皮瓣修復(fù)。5) 術(shù)后遺留瘢痕，術(shù)區(qū)活動功能受限。6) 別注意的其他事項(xiàng)。如：_5.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。6.我理解如果我有吸煙史或飲酒史或藥隱史

3、，可能在圍手術(shù)期出現(xiàn)戒斷癥狀或由于戒斷引起的相關(guān)問題。7.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：患者既往患有癲癇術(shù)中術(shù)后可能再次發(fā)作導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。 患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能