1、霍 亂 cholera,湘潭職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系,天馬行空官方博客： ；QQ:1318241189；QQ群：175569632,概述,霍亂是由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病,主要經(jīng)水和食物傳播，發(fā)病急，傳播快，被列為國際檢疫傳染病。在我國為甲類傳染病。 典型病例起病急驟，以劇烈瀉吐、排泄大量米泔水樣腸內(nèi)容物、脫水、肌肉痙攣及循環(huán)衰竭為特征。 一般以輕癥多見，帶菌者亦較多，重癥及典型患者其病死率極高,概述,據(jù)歷史記載，霍亂共有次大流行。 第一次始于年，當(dāng)時(shí)霍亂起于印度； 在年的第二次大流行中，它抵達(dá)阿富汗和俄羅斯，然后擴(kuò)散到整個(gè)歐洲； 第三次大流行，它漂洋過海，年抵達(dá)北美。年不到，霍亂就成了“最令人

2、害怕、最引人注目的世紀(jì)世界病”。 到年的百余年間，霍亂次大流行。 年后霍亂又開始第次大流行。這次起于印度尼西亞，然后傳到亞洲其他國家和歐洲； 年進(jìn)入非洲，非洲從此深受其苦。 1992年新發(fā)現(xiàn)的O139型有形成第8次世界大流行的趨勢。,天馬行空官方博客： ；QQ:1318241189；QQ群：175569632,病原學(xué),1883年第五次大流行中，koch從埃及患者糞便中首次發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌。,病原學(xué),霍亂弧菌: 革蘭染色陰性, 菌體呈逗點(diǎn)狀或弧形，一端有鞭毛，運(yùn)動(dòng)活潑，有菌毛，無芽胞和莢膜 ；堿性蛋白胨培養(yǎng)生長良好。 涂片染色:弧菌呈魚群狀排列； 懸滴鏡檢:見有穿梭狀運(yùn)動(dòng)；,霍亂弧菌L型,正?；魜y

3、弧菌,天馬行空官方博客： ；QQ:1318241189；QQ群：175569632,霍亂弧菌 ( 堿性蛋白胨培養(yǎng)后革蘭染色 ),霍亂弧菌彎曲,菌體一端有一條鞭毛,圖注：霍亂弧菌的鞭毛（）和它可溶解的鞘膜（） 負(fù)染,病原學(xué),霍亂弧菌有耐熱性的菌體抗原(O)和不耐熱的鞭毛抗原(H) H抗原為霍亂弧菌所共有 O抗原特異性高 該病原菌血清群中只有O1 群和O139 群霍亂弧菌有致病性，可引起霍亂流行,病原學(xué),WHO腹瀉控制中心根據(jù)弧菌的生化性狀、O抗原的特異性和致病性等的不同，將其分為三類： O1群霍亂弧菌： 包括古典生物型和埃爾托生物型。據(jù)菌體抗原成份又分三種血清型，即 稻葉型（原型） 小川型(異型

4、) 彥島型(中間型)。 不典型O1群霍亂弧菌： 無致病性，不產(chǎn)生腸毒素。 非O1群霍亂弧菌： 其O抗原與O1群不相同，但鞭毛抗原卻相同。,致病因素,霍亂弧菌能產(chǎn)生腸毒素、神經(jīng)氨酸酶、血凝素及菌體裂解所釋放的內(nèi)毒素。 腸毒素即霍亂毒素(CTX或CT)在古典型、埃爾托型和O139血清型霍亂弧菌均能產(chǎn)生，可釋放于菌體外。是主要致病因子。 CTX不耐熱，56、30分鐘即破壞。,抵抗力,不耐干燥和熱，對酸和一般消毒劑均敏感，煮沸l(wèi)2min可殺死；在1%漂白粉中10分鐘即死亡。但耐低溫。 自然環(huán)境下存活時(shí)間長，在水中能生存1-3周，魚蝦貝殼生物中可生存l2周； 霍亂弧菌在正常胃酸中能生存4分鐘，在未經(jīng)處理

5、的糞便中存活數(shù)天。,發(fā)病機(jī)理,霍亂弧菌 胃胃酸殺滅 （當(dāng)弧菌量大或胃液稀釋） 小腸 在TCPA(毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌毛A)和霍亂弧菌血凝素作用下 粘附于小腸上段粘膜上皮細(xì)胞的刷狀緣大量繁殖 并產(chǎn)生霍亂腸毒素(CT)（含1個(gè)亞單位A和5個(gè)亞單位B） 亞單位B與腸黏膜上皮細(xì)胞受體 亞單位A 進(jìn)入腸黏膜上皮細(xì)胞 （神經(jīng)節(jié)苷脂）結(jié)合 激活 腺苷酸環(huán)化酶（AC） ATP cAMP 細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度持續(xù)升高 刺激隱窩細(xì)胞過度分泌 抑制絨毛細(xì)胞吸收 水、電解質(zhì) 鈉離子 大量水、電解質(zhì)積聚在腸腔 引起嚴(yán)重水樣腹瀉 脫水、休克、死亡,流行病學(xué),傳染源 病人與帶菌者是霍亂的傳染源。 典型病人吐瀉物含菌量多，對疾病傳播

6、起重要作用 輕型病人易被忽略，健康帶菌者不易檢出，兩者皆為危險(xiǎn)傳染源。 傳播途徑 病人與帶菌者糞便或排泄物污染水源或食品經(jīng)口感染人群，引起傳播。 經(jīng)水傳播是最主要途徑，常呈爆發(fā)流行。 食物傳播的作用次于水。 蒼蠅等媒介 水產(chǎn)品中魚、牛蛙等，尤以甲殼或貝殼類(蝦、蟹、螺、甲魚、蟶子等)其傳播作用更大。,易感人群 人群普遍易感。 隱性感染多，而顯性感染較少。 病后可產(chǎn)生一定免疫力，產(chǎn)生抗菌抗體和抗腸毒素抗體，維持時(shí)間僅一至幾個(gè)月，再感染仍有可能。 近年來流動(dòng)人口在某些地區(qū)是主要發(fā)病人群。,臨床表現(xiàn),潛伏期一般l3d(最短3-6小時(shí)，最長7d) 古典生物型與O139型霍亂弧菌引起的霍亂，癥狀較重，與

7、重型霍亂相似。 埃爾托型所致者輕型較多，無癥狀者更多 典型霍亂：病程分三期 瀉吐期 脫水虛脫期 恢復(fù)期(反應(yīng)期),臨床表現(xiàn)：瀉吐期,大便多為黃水樣或清水樣，典型為米泔樣水便或洗肉水樣血便，無糞質(zhì)； 便次每日數(shù)次至十余次，甚至無數(shù)次，量多； 先瀉后吐，嘔吐為噴射狀。吐出物初為胃內(nèi)容物繼之為米泔水樣，多無惡心； 無痛性劇烈腹瀉，不伴里急后重； 成人一般無發(fā)熱，本期持續(xù)約數(shù)小時(shí)到2天。 多數(shù)病人伴腓腸肌痛性痙攣；,示意,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)：脫水虛脫期,輕度脫水： 口唇、皮膚干燥及皮膚彈力下降；眼窩凹陷； 中度脫水： 表現(xiàn)有口渴，皮膚彈性差，眼窩凹陷,聲音嘶啞，

8、血壓下降，尿量減少； 重度脫水： 出現(xiàn)皮膚干皺無彈性，眼窩及面頰凹陷,聲音嘶啞，神志改變，脈搏細(xì)速甚至觸不到，血壓下降甚至測不出，尿量減少甚至無尿。,臨床表現(xiàn)：反應(yīng)期（恢復(fù)期）,腹瀉停止，脫水糾正后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或消失，尿量增加，脈搏及血壓恢復(fù)正常。 循環(huán)改善后，殘存在腸道內(nèi)的毒素吸收，癥狀消失后，1/3病人發(fā)熱，持續(xù)13d后消失。,臨床表現(xiàn)：臨 床 分 型,輕型、中型、重型、暴發(fā)型 暴發(fā)型： 亦稱干性霍亂，甚罕見。起病急驟，不待瀉吐出現(xiàn)，即因循環(huán)衰竭而死亡。,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查： 血常規(guī)：WBC1030109，中性和單核細(xì)胞增高，血液濃縮，RBC及HB增高 血清離子鈉、鉀、氯均可降低，CO2

9、CP下降；尿素氮升高 尿檢可見蛋白、RBC、WBC、管型； 糞便檢查：常規(guī)檢查見黏液和小許紅白細(xì)胞 病原學(xué)檢查 瀉吐物直接涂片染色鏡檢見到排列呈魚群狀革蘭陰性弧菌 懸滴鏡檢，可見暗視野下呈流星樣運(yùn)動(dòng)； 細(xì)菌培養(yǎng)：接種于鹼性蛋白胨增菌后培養(yǎng)有利于確診 熒光抗體檢查可于12小時(shí)出結(jié)果，準(zhǔn)確率達(dá)90%。 血清學(xué)檢查 抗菌抗體病后5天即可出現(xiàn)，兩周達(dá)高峰，故病后2周血清抗體滴度1：80以上或有動(dòng)態(tài)升高有診斷意義。,治 療,原則： 嚴(yán)格隔離；及時(shí)補(bǔ)液；輔以抗菌和對癥治療 1.及時(shí)補(bǔ)液： 補(bǔ)充液體及電解質(zhì)是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 靜脈補(bǔ)液:541 (NaCl 5g NaHCO3 4g KCl 1g/1000ml

10、口服補(bǔ)液:ORS (NaCl3. 5g ; NaHCO3 2.5g ;KCl 1.5g; gs20g/1000ml),24h內(nèi)補(bǔ)液量及速度,成分：0.9%NS 補(bǔ)液量： 速度：,輕 型 中 型 重 型 成人3000ml4000ml 4000ml8000ml 8000ml12000ml 兒童 100150ml/Kg 150200ml/Kg 200250ml/Kg,輕者：正常輸液。 重者： 成人先靜脈推注（4080ml/分）至血壓回升 4歲以上2030ml/分 嬰幼兒10ml/分 以后按脫水及脈搏情況再調(diào)整。,兒童,5:4:1液(NaCl 5g NaHCO3 4g KCl 1g) 3:2:1液(5

11、%G 3份 NS 2份 1.4%NaHCO3 1份）,治療,口服補(bǔ)液： 用于瀉吐較輕能口服補(bǔ)液患者或中重型經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者 成分：每1000ml液體中含氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20g 量：成人750ml/h，兒童 1520ml/kg。56小時(shí)后再做調(diào)整。,治療,2.抗菌治療 縮短病程，減少腹瀉次數(shù)和排菌量，迅速從糞便中清除病原菌 常用喹諾酮類、SMZ-Co、多西環(huán)素、等 3.對癥治療 糾正酸中毒 糾正休克和循環(huán)衰竭 糾正低血鉀 抗腸毒素治療：黃連素、氯丙嗪,預(yù) 防,控制傳染源： 建立腹瀉腸道門診，按甲類傳染病管理報(bào)告； 隔離治療病人， 密切接觸者檢疫5d，服藥預(yù)防；

12、 搞好國境衛(wèi)生檢疫和國內(nèi)交通檢疫。 切斷傳播途徑 檢測水、水產(chǎn)品及海產(chǎn)品，做好“三管一滅”及個(gè)人養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣； 對患者的排泄物進(jìn)行嚴(yán)格的消毒； 滅蒼蠅等媒介。 提高人群免疫力 疫苗已不作為常規(guī)應(yīng)用；口服基因疫苗正研究中,護(hù)理診斷,體液不足：體液丟失有關(guān) 組織灌流量改變：與嚴(yán)重脫水有關(guān) 腹瀉：霍亂弧菌感染。 恐懼：與疾病擴(kuò)散、病情嚴(yán)重有關(guān) 有傳播感染的危險(xiǎn)：病人大便排菌量大,護(hù)理措施：一、一般護(hù)理,隔離與消毒： 嚴(yán)密隔離至癥狀消失，隔日大便培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性或癥狀消失后兩周。對患者吐瀉物及食具等均須徹底消毒。 對密切接觸者：嚴(yán)格檢疫5天。 室內(nèi)有防蠅設(shè)備。 休息與活動(dòng) 飲食與營養(yǎng) 劇烈

13、嘔吐者禁食，恢復(fù)期逐漸增加飲食 多喝水；不宜用牛奶和豆?jié){； 日常衛(wèi)生： 保持口腔與肛周清潔 病情觀察 密切觀察生命體征變化、出入水量及判斷脫水程度。,護(hù)理措施：二、對癥護(hù)理,脫水的護(hù)理 評估病人體液不足的程度及脫水體征；記錄24小時(shí)出入水量； 建立靜脈通路，必要進(jìn)采取兩路輸液。囑病人口服ORS液。 觀察輸液效果，并注意有無輸液反應(yīng)，如心衰、肺水腫的發(fā)生；補(bǔ)液后血壓仍不升者，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物。,護(hù)理措施：二、對癥護(hù)理,2.腹瀉的護(hù)理 評估腹瀉程度及伴隨癥狀。 密切觀察大便次數(shù)、性狀及量，并詳細(xì)記錄。 采取大便送常規(guī)檢查及培養(yǎng)。 肛周皮膚護(hù)理：每次大便后清洗干凈，并涂上 保護(hù)油膏。 遵醫(yī)囑補(bǔ)液及使用抗生素。 對排泄物及進(jìn)消毒。 三、心