1、醫(yī)教科督導檢查記錄表時 間年 月 日督導人科 室檢查項目臨床醫(yī)學教育及科研檢查內(nèi)容存在問題工作亮點被督導科室負責人（簽字）： 填表時間： 年 月 日臨床醫(yī)學教育及科研督導檢查項目1.5.4 有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。醫(yī)教科督導檢查記錄表時 間年 月 日督導人科 室檢查項目住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理檢查內(nèi)容存在問題工作亮點被督導科室負責人（簽字）： 填表時間： 年 月 日住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理督導檢查項目2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。2.4.2.1有為

2、急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2.4.2.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。2.4.4.1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2.4.5.1加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。醫(yī)教科督導檢查記錄表時 間年 月 日督導人科 室檢查項目急診綠色通道管理檢查內(nèi)容存在問題工作亮點被督導科室負責人（簽字）： 填表時間： 年 月 日急診綠色通道管理督導檢查項目2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務(wù)及時、安全、

3、便捷、有效，提高急診分診能力。2.3.2.2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)。2.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（）2.3.4.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。2.3.5.1儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標準。2.

4、3.5.2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。醫(yī)教科督導檢查記錄表時 間年 月 日督導人科 室檢查項目1、保障患者合法權(quán)益，2、患者安全檢查內(nèi)容存在問題工作亮點被督導科室負責人（簽字）： 填表時間： 年 月 日保障患者合法權(quán)益督導檢查項目2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）2.6.2.1向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2.6.4.1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。2.6.5.1醫(yī)院針對

5、醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循?；颊甙踩綄z查項目3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。3.3.1.1有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。3.3.2.1有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（）3.5.1.1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3.5.1.2對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則

6、必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。3.10.1.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。3.10.2.1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。醫(yī)教科督導檢查記錄表時 間年 月 日督導人科 室檢查項目投訴管理檢查內(nèi)容存在問題工作亮點被督導科室負責人（簽字）： 填表時間： 年 月 日投訴管理督導檢查項目2.7.1.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（

7、試行），實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（）2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。醫(yī)教科督導檢查記錄表時 間年 月 日督導人科 室檢查項目醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查內(nèi)容存在問題工作亮點被督導科室負責人（簽字）： 填表時間： 年 月 日醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進督導檢查項目4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。4.2.4.2落實患者安全目標。醫(yī)教科督導檢查記錄表時 間年 月 日督導人科 室檢查項目醫(yī)療技術(shù)管理、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查內(nèi)容存在問題工作亮點被督導科室負責人（簽字）： 填表時間： 年 月 日醫(yī)療技術(shù)

8、及臨床路徑于單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進督導檢查項目4.3.3.2有新技術(shù)準入與風險管理。4.4.3.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。醫(yī)教科督導檢查記錄表時 間年 月 日督導人科 室檢查項目住院診療管理與持續(xù)改進檢查內(nèi)容存在問題工作亮點被督導科室負責人（簽字）： 填表時間： 年 月 日住院診療管理與持續(xù)改進督導檢查項目4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。4.5.5.1醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。4.5.6.1由科

9、主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4.5.6.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。醫(yī)教科督導檢查記錄表時 間年 月 日督導人科 室檢查項目手術(shù)治療管理與持續(xù)改進檢查內(nèi)容存在問題工作亮點被督導科室負責人（簽字）： 填表時間： 年 月 日手術(shù)治療管理與持續(xù)改進督導檢查項目4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度。4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（）4.6.3.1在患者手術(shù)前

10、履行知情同意。4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。4.6.5.1按照外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作，有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。4.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）醫(yī)教科督導檢查記錄表時 間年 月 日督導人科

11、室檢查項目麻醉管理與持續(xù)改進檢查內(nèi)容存在問題工作亮點被督導科室負責人（簽字）： 填表時間： 年 月 日麻醉管理與持續(xù)改進督導檢查項目4.7.1.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。4.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。4.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。4.7.4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。4.7.5.2全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。4.7.7.1建立麻

12、醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。4.7.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。醫(yī)教科督導檢查記錄表時 間年 月 日督導人科 室檢查項目藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進檢查內(nèi)容存在問題工作亮點被督導科室負責人（簽字）： 填表時間： 年 月 日藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進督導檢查項目4.14.3.3醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行。4.14.2.6職能部門對調(diào)劑工作督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進調(diào)劑工作。醫(yī)教科督導檢查記錄表時 間年 月 日督導人科 室檢查項目臨床檢驗及輸血管理與持續(xù)改進檢查內(nèi)容存在問題工作亮點被督導科

13、室負責人（簽字）： 填表時間： 年 月 日臨床檢驗及輸血管理與持續(xù)改進督導檢查項目4.15.1.3檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。4.15.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。4.15.2.6實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。4.15.4.4檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一。4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。4.18.3.1嚴格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（）4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血

14、液進行檢查核對。（）4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。4.18.5.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（）醫(yī)教科督導檢查記錄表時 間年 月 日督導人科 室檢查項目醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進檢查內(nèi)容存在問題工作亮點被督導科室負責人（簽字）： 填表時間： 年 月 日醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進督導檢查項目4.17.3.1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。醫(yī)教科督導檢查記錄表時 間年 月 日督導人科 室檢查項目病歷（案）管理與持續(xù)改進檢查內(nèi)容存在問題工作亮點被督導科室負責人（簽字）： 填表時間： 年 月 日病歷（案）管理與持續(xù)改進督導檢查項目4.23.