1、纖維支氣管鏡檢查操作常規(guī)1、 氣管鏡在急危重癥中的臨床應(yīng)用1. 困難插管和調(diào)整插管位置 2. 重癥肺部感染的病原學(xué)診斷和治療 3. 氣道管理和治療肺不張 4. 咯血診斷和治療 5. 氣管內(nèi)異物治療 6. 診斷氣管食管瘺 7. 診斷氣道狹窄和氣管內(nèi)新生物 2、 支氣管鏡臨床應(yīng)用的禁忌證 1. 嚴(yán)重心、肺功能不全，嚴(yán)重呼吸衰竭，心絞痛或急性心肌梗死，未控制的高血壓及心律失?；颊?；2. 出凝血機(jī)制障礙或者長(zhǎng)期應(yīng)用華法林等抗凝藥物者；3. 哮喘急性發(fā)作者；4. 主動(dòng)脈瘤有破裂危險(xiǎn)者； 如果出現(xiàn)致命性氣道病變，以上均為相對(duì)禁忌證。3、 術(shù)前準(zhǔn)備1. 對(duì)于清醒患者應(yīng)耐心介紹檢查過程，消除患者恐懼焦慮心理；

2、2. 術(shù)前應(yīng)了解患者病史、進(jìn)行必要體格檢查，以評(píng)估病情，防止鏡檢中出現(xiàn)意外；3. 術(shù)前保證冷光源、氣管鏡及各種器械處于良好使用狀態(tài)。仔細(xì)檢查氣管鏡是否清晰、管道是否通暢、吸引器及吸引管有否堵塞；4. 術(shù)前禁食6小時(shí)，禁水2小時(shí)，留置胃管患者停用鼻飼至少1小時(shí)并回抽胃液；5. 檢查前15分鐘調(diào)節(jié)FiO2至1.0，若SpO2仍低于90%，則應(yīng)暫緩檢查；6. 器械、藥品及人員準(zhǔn)備：消毒后的纖維支氣管鏡一臺(tái)（查看消毒日期，調(diào)節(jié)清晰度）、長(zhǎng)短清潔毛刷各一個(gè)、一次性換藥碗一個(gè)、治療盤一個(gè)、2%利多卡因一支、鹽酸利多卡因或丁卡因膠漿一支、10m空針兩個(gè)、纖維支氣管鏡用電池一節(jié)、無菌紗布、注水用壓力延長(zhǎng)管一根

3、、一次性呼吸機(jī)螺旋接頭一個(gè)、一次性痰液收集器一個(gè)、口罩帽子及無菌手套、500ml滅菌水一瓶、500ml酒精一瓶、無菌拆線剪一把、治療車一個(gè)。檢查纖維支氣管鏡工作是否正常、配件是否完整。檢查負(fù)壓吸引是否通暢，并調(diào)節(jié)吸引壓力至-150-300mmHg。人員配備：標(biāo)配兩人，需管床醫(yī)生在場(chǎng)，如病情變化可及時(shí)處理；7. 氣管插管患者，應(yīng)用材質(zhì)較硬的牙墊并置于上下門牙之間，保留導(dǎo)管外露長(zhǎng)度為6cm；8. 若無禁忌，將患者置于平臥位；充分清除口、鼻腔及氣囊上滯留物；并將氣囊壓力適當(dāng)增大；9. 適當(dāng)鎮(zhèn)靜，監(jiān)測(cè)神志、血壓、心率、呼吸及氧合，根據(jù)自主呼吸能力決定是否更改通氣模式。4、 操作流程1. 將PEEP調(diào)節(jié)

4、為0cmH2O，并設(shè)置壓力報(bào)警線至40cmH2O，適當(dāng)上調(diào)呼吸頻率和下調(diào)潮氣量報(bào)警限；2. 氣管鏡經(jīng)呼吸機(jī)螺旋接頭進(jìn)入，操作宜輕柔迅速，注意監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，操作方法如下：首先，開啟冷光源，調(diào)節(jié)好光源亮度，調(diào)整視野清晰度。然后，操作者左手握纖維支氣管鏡的操作部，右手將鏡末端徐徐送入氣管插管至氣管。進(jìn)入氣管前可由助手協(xié)助，經(jīng)活檢孔注入利多卡因進(jìn)行氣管內(nèi)麻醉。在直視下一面向前推進(jìn)，一面觀察氣管內(nèi)腔直至隆突，觀察隆突尖銳度、活動(dòng)度、黏膜情況。看清兩側(cè)主支氣管再分別插進(jìn)。在整個(gè)檢查過程中，可根據(jù)需要追加利多卡因局部氣道內(nèi)麻醉。檢查順序，一般先健側(cè)后患側(cè)；病灶不明確時(shí)，先查右側(cè)后查左側(cè)。插入右主支氣管時(shí)

5、，將鏡旋轉(zhuǎn)約90，撥動(dòng)角度調(diào)節(jié)鈕，使鏡末端向右側(cè)彎曲，沿支氣管外側(cè)壁插入，見有上葉開口，繼續(xù)插入可見上葉前、后、尖段支氣管開口；然后退回原位，沿中間支氣管繼續(xù)插入，使鏡末端向上，進(jìn)入中葉開口，見中葉內(nèi)側(cè)段和外側(cè)段開口，退出鏡，使鏡末端向下或向北側(cè)曲，可見中葉對(duì)側(cè)的下葉背段開口；稍向前插入可見下葉基底段各支氣管開口。右側(cè)支氣管檢查完畢，將鏡退至隆突分叉處，再將鏡向左旋轉(zhuǎn)，撥動(dòng)角 度調(diào)節(jié)鈕，使鏡末端向左彎曲，插入左主支氣管，在支氣管前外側(cè)壁可見左上葉及舌葉開口，繼續(xù)伸入可見下基底段、背段各支開口；3. 若出現(xiàn)HR增加20%，RR增加20%，SpO285%需立即中止檢查；4. 標(biāo)本留?。喊刺蹬囵B(yǎng)杯取

6、痰標(biāo)本；如痰液少，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)量，可注生理鹽水20ml后經(jīng)負(fù)壓吸出送細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)；5. 治療：對(duì)感染嚴(yán)重，分泌物粘稠者可反復(fù)沖洗以達(dá)到清除膿性分泌物的目的，并可局部注入抗生素，配合全身給藥治療；6. 活檢出血時(shí)可用下列方法止血：經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水 經(jīng)纖支鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺2mg，加入生理鹽水20ml內(nèi)，每次可注入510ml)，或稀釋的麻黃堿 經(jīng)纖支鏡注入稀釋的凝血酶(凝血酶200g加入生理鹽水20ml內(nèi)，該制劑絕對(duì)不能注射給藥) 必要時(shí)同時(shí)經(jīng)全身給止血藥物，此外出血量大者尚可進(jìn)行輸血、輸液等 纖支鏡的負(fù)壓抽吸系統(tǒng)一定要可靠有效，以保證及時(shí)將出血吸出，不使其阻塞氣

7、道。5、 操作后注意事項(xiàng)1. 恢復(fù)患者體位，若無禁忌，抬高床頭至少30以上；2. 囑患者安靜休息，一般應(yīng)在2h之后才可進(jìn)食飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸；3. 密切監(jiān)測(cè)生命體征、肺部體征、呼吸力學(xué)、氣道分泌物，必要時(shí)復(fù)查血?dú)饧靶仄?. 若操作過程中出現(xiàn)氣道損傷，須密切關(guān)注病人的氣道出血情況，以及時(shí)處理；5. 若肺活檢或術(shù)后發(fā)熱，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素；6. 氧合穩(wěn)定后，須及時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)；7. 清理用后物品和器械，及時(shí)清洗消毒纖維支氣管鏡；8. 記錄操作過程和檢查結(jié)果。6、 纖維支氣管鏡的清洗及消毒1. 檢查結(jié)束后，立即將纖維支氣管鏡用酒精及紗布清洗，清除內(nèi)鏡及活檢橡皮蓋表面的黏液和血跡

8、；2. 反復(fù)操作吸引按鈕， 進(jìn)行送氣/送水10秒，同時(shí)用相同型號(hào)的管道清洗刷刷洗管腔3次以上，然和放入清水內(nèi)；3. 消毒時(shí)選用殺菌譜廣、有效濃度低、性能穩(wěn)定、易溶于水，對(duì)機(jī)體無害的及對(duì)內(nèi)鏡無損傷的消毒劑，臨床最常用的是2%的戊二醛溶液。將內(nèi)鏡浸入消毒液中，操作吸引按鈕，連續(xù)吸引30秒，使消毒液流經(jīng)鏡內(nèi)的全部管道，并浸泡15分鐘，以達(dá)到充分滅菌；4. 消毒完后，用清水沖洗鏡身，并持續(xù)吸引30秒，將管道內(nèi)的消毒液沖凈；5. 將插鉗口閥門取下，用棉簽蘸2%的戊二醛溶液擦洗，流水沖凈安裝好，待下一例患者使用；6. 當(dāng)天全部檢查完畢，除按術(shù)后常規(guī)清潔、消毒后，還要用75%的乙醇沖洗管道，最后將內(nèi)管道吹干，鏡身用75%的乙醇紗布擦拭干凈，放入鏡柜內(nèi)儲(chǔ)存；7. 每月對(duì)內(nèi)鏡采樣作病原微生物培養(yǎng)一次，并記錄。參考文獻(xiàn)1. 支氣管鏡在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識(shí)【J】.中華急診醫(yī)學(xué)雜志