1、.,腎功能不全患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的病例討論,李星霞 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地 2012-3-25,.,病例一 患者，女性，74歲。 主訴：反復(fù)胸痛1周，加重1天 現(xiàn)病史：患者于入院前一周無明顯誘因下自覺左側(cè)胸痛，為持續(xù)性隱痛，伴全身乏力，無放射痛，無冷汗，無黑朦暈厥，無惡心嘔吐，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。11月29日曾至地段醫(yī)院就診，查尿常規(guī)示：蛋白3+，當(dāng)時(shí)未行其他檢查，治療不詳。昨日下午起患者自覺胸痛程度加重，約持續(xù)一下午不緩解（具體持續(xù)時(shí)間不詳）。后夜間上床后仍感胸痛不適，至今日凌晨方緩解。為求進(jìn)一步診治于2011年12月6日收住我院。 既往史：有高血壓

2、病史20余年，服藥情況不詳，平時(shí)血壓160/80-90mmHg左右。有糖尿病史7-8年，諾和靈30R皮下注射控制血糖（早20U，晚12U），平時(shí)不規(guī)則監(jiān)測血糖。有蛋白尿病史7-8年，平時(shí)有雙下肢浮腫，治療不詳。否認(rèn)藥物、食物過敏史。,.,查體： T: 36.5，P: 60次/分，R: 18次/分，BP: 167/84mmHg。 神志清楚，兩肺呼吸音粗，未及濕羅音及哮鳴音。心率60次/分，律齊，未及雜音。腹部柔軟，腹部無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢對稱性凹陷性浮腫。 輔助檢查： 心電圖：1.竇性心律，HR 65次/分，2.頻發(fā)房性早搏，3.ST-T段改變。

3、 胸片：心影增大，主動脈硬化。 心肌損傷標(biāo)記物：TnI 32.87ng/ml，MYO 420.8ng/ml，CKMB 122 .00 ng/ml。 心肌酶：CK 696U/L，AST 170U/L，LDH 1439U/L。 電解質(zhì)：K 4.23mmol/L，Na 134.90mmol/L，Cl 105mmol/L，肌酐274umol/L，BUN 14.28mmol/L，白蛋白 34g/L，BG 9.5mmol/L。 頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙灶。輕度腦萎縮、腦白質(zhì)病。顱內(nèi)動脈硬化。,.,診斷： 冠心病 ， 急性非ST段抬高型心梗， Killip 級 高血壓病 2型糖尿病 ，糖尿病

4、腎病 ，慢性腎功能不全 治療： 入院第一天：患者發(fā)病時(shí)間已超過12小時(shí)，癥狀已緩解，無急診冠脈造影指征； 隨后：患者無再有明顯胸悶、胸痛不適發(fā)作，醫(yī)師考慮患者急性冠脈綜合征，但同時(shí)合并腎功能不全，考慮行CAG檢查，造影劑可能加重腎功能損害，腎內(nèi)科會診建議慎用腎毒性藥物處理，因此，此次住院未予CAG檢查，建議擇期根據(jù)臨床情況再行CAG檢查。,.,病例二 患者，女，95歲。 主訴：持續(xù)性胸痛3小時(shí) 現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前晚餐后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴有嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不伴有出冷汗，無肩背部和手臂放射痛，無心悸，無氣急，無頭暈、黑朦。120送至市北醫(yī)院，給予心電圖及心肌損傷標(biāo)志物檢查，

5、考慮“急性下壁心肌梗死”，為進(jìn)一步診治收住我院。追問病史，患者近兩年來，常有胸悶、胸痛發(fā)作，服用保心丸后半小時(shí)內(nèi)能緩解。 既往史：有高血壓病史10余年，既往最高血壓180/110mmHg，服用絡(luò)活喜（5mg qd）及纈克（80mg qd）治療。有膽囊炎、膽囊結(jié)石10余年，服用單寧片（4# tid）治療。有慢性腎功能不全56年。否認(rèn)藥物、食物過敏史。,.,.,治療： 患者胸痛發(fā)病，心電圖有ST段抬高，有缺血改變，時(shí)間小于12h，入院時(shí)仍有癥狀，心肌梗死診斷基本明確；有急診冠脈造影指征；告知家屬介入治療的必要性、術(shù)中和術(shù)后可能的并發(fā)癥后，家屬簽署知情同意書，同意介入治療。 后成功行CAG + LC

6、X PCI術(shù)。術(shù)前術(shù)后未進(jìn)行水化。其他藥物治療無應(yīng)用腎毒性藥物，術(shù)后心功能可，無心衰發(fā)作。,PCI術(shù),.,討論： 腎功能不全患者是否可以進(jìn)行冠脈造影檢查，如何選擇造影劑？ 如何預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生？,.,含碘造影劑： 基本結(jié)構(gòu)：含三個(gè)碘的苯環(huán) (3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸),冠心病介入診療對比劑應(yīng)用專家共識2010,.,血漿滲透壓：正常值280310mmol/L (平均300),.,造影劑的不良反應(yīng)： 特異質(zhì)反應(yīng)：與造影劑的結(jié)構(gòu)和患者的體質(zhì)相關(guān) 蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴(yán)重血壓下降、突然死亡. 物理-化學(xué)反應(yīng)：與造影劑的劑量和理化性質(zhì)相關(guān) 滲透壓：血管內(nèi)皮損害、紅細(xì)胞損害

7、、高血容量、腎毒性、心臟 毒性 電荷：擾亂電離環(huán)境和電解質(zhì)平衡 黏度 化學(xué)毒性：與生物大分子結(jié)合,.,PCI術(shù)中碘造影劑使用的基本原則 絕對禁忌證：有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者不能使用含碘對比劑。 慎用碘造影劑的情況：肺及心臟疾?。簩Ψ蝿用}高壓、支氣管哮喘、心力衰竭等患者，建議使用等滲或低滲造影劑，避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用碘造影劑；分泌兒茶酚胺的腫瘤；妊娠和哺乳期婦女；骨髓瘤和副球蛋白血癥；重癥肌無力；高胱胺酸尿；有含碘藥物、食物過敏史。 碘過敏試驗(yàn)：碘過敏試驗(yàn)沒有預(yù)測不良反應(yīng)發(fā)生的價(jià)值，甚至可以導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。本共識不建議在注射造影劑前進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。 簽署知情同意書：使用碘

8、對比劑前，建議與患者或監(jiān)護(hù)人簽署“碘造影劑使用患者知情同意書”，或者將有關(guān)造影劑應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等內(nèi)容包括在手術(shù)簽字單中。 造影劑用量：造影劑的用量和毒副作用密切相關(guān)，因此，應(yīng)盡量減少造影劑的用量。造影劑總量最好控制在300400 ml以內(nèi)，并給予充分的水化療法。 造影劑處理：碘造影劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求，使用前建議加熱到37，以降低黏度，便于推注。,.,造影劑腎病 (contrastinduced nedhropathy，CIN) 使用造影劑之后，血清肌酐水平升高一定程度或相對于基礎(chǔ)水平升高一定比例，排除其他原因?qū)е碌哪I損害。 目前，CIN尚無統(tǒng)一

9、的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 在臨床試驗(yàn)中最常用的造影劑腎病的定義：應(yīng)用碘造影劑后48 h內(nèi)血清肌酐水平升高0.5 mgdl(44.2molL)或比基礎(chǔ)值升高25。 CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11。 CIN的發(fā)生率與患者的并發(fā)癥及水化程度等有關(guān)。 糖尿病患者冠狀動脈造影后一過性CIN高于非糖尿病患者，腎功能不全糖尿病患者PCI術(shù)后CIN發(fā)生率遠(yuǎn)高于腎功能正常的糖尿病患者，且不完全水化者高于完全水化者。 CIN的發(fā)生往往預(yù)示著不良預(yù)后。,.,造影劑腎病-發(fā)病機(jī)制 核心機(jī)制為造影劑引起的腎髓質(zhì)損傷，與造影劑的滲透壓和化學(xué)毒性有密切的關(guān)系。

10、腎臟血流動力學(xué)變化 滲透效應(yīng) 對腎小管上皮的直接毒性 黏質(zhì)度假說 造影劑腎病-危險(xiǎn)因素 主要危險(xiǎn)因素：原有腎功能不全、糖尿病、使用造影劑的劑量過多 其他可能危險(xiǎn)因素：心力衰竭、高血壓、主動脈內(nèi)氣囊反搏、用腎毒性藥物、高齡和貧血等。,.,.,造影劑選擇 造影劑的滲透壓是影響CIN發(fā)生的重要因素； Barrett等薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低滲性造影劑的腎臟毒性明顯低于高滲性造影劑； 2009年ACCAHASCAI的冠狀動脈介入治療指南更新提出，如果需要冠脈造影或行PCI術(shù)，等滲造影劑繼續(xù)被作為Ia類證據(jù)推薦給慢性腎臟病思者使用，除此之外其他低滲造影劑被增加到推薦中，即也可以選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外的低

11、滲造影劑，作為Ib類的證據(jù)。,.,水化 動物實(shí)驗(yàn)觀察分析及隨機(jī)臨床研究均證實(shí)水化是降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。 水化可以增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少造影劑在腎臟停留時(shí)間，減少管型形成，從而降低造影劑腎病的發(fā)生率。 使用等滲晶體液(生理鹽水或重碳酸鹽溶液)比低滲溶液可能更為有效。目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法。 尚無充分證據(jù)表明口服補(bǔ)液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當(dāng)。 共識認(rèn)為，對于有CIN危險(xiǎn)因素的住院患者應(yīng)該在造影前12h并持續(xù)至術(shù)后6-24h給予等滲晶體液(1.01.5 mlkg-1h-1)，非住院患者，則至少術(shù)前3h開始輸液。方法：從造影前6-12h至造影后12 h，應(yīng)用生理鹽水

12、持續(xù)靜脈滴注(1.01.5 mlkg-1h-1)，保持尿量75125 mlh。但對有心功能障礙的患者要注意補(bǔ)液速度，以免加重心力衰竭。,.,.,藥物治療 目前沒有任何一種藥物經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證；基于對造影劑腎病發(fā)病機(jī)制的研究，對3種不同作用機(jī)理類藥物進(jìn)行了評估：血管擴(kuò)張劑、腎的介質(zhì)拮抗劑、細(xì)胞保護(hù)因子。 為了便于應(yīng)用，依據(jù)藥物對造影劑腎病的效應(yīng)，共識小組將降低造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的藥物分為3類： 1. 陽性結(jié)果：有潛在益處，需進(jìn)一步評估可能有用。 茶堿/氨茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列腺素E1； 2. 中間結(jié)果：在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上，藥物并沒有顯示出持續(xù)有效。 N一乙酰半胱氨酸(NAC)、非諾多

13、泮/多巴胺、鈣離子拮抗劑、L-精氨酸； 3. 陰性結(jié)果：可能有害。 呋塞米、甘露醇 其他：應(yīng)在術(shù)前至少24h停用雙胍類、非甾體類抗炎藥等藥物，盡量不用袢利尿劑。,.,2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction,.,應(yīng)用碘造影劑患者的處理程序,eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率； CIN：造影劑腎??；NSAID：非甾體類抗炎藥； Cr：肌酐 準(zhǔn)備透析：一旦發(fā)生造影劑腎病應(yīng)進(jìn)行

14、透析； 靜脈容量擴(kuò)張：包括術(shù)前312小時(shí)以及術(shù)后624小時(shí)以11.5mL/kg/h的速度靜脈給予等張晶體液； 考慮給予可能有益的藥物，如茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列腺素E。 造影劑腎病的中國專家共識2009,.,造影劑腎病-預(yù)后 大多數(shù)行PCI的患者，應(yīng)用造影劑后血清肌酐值增高通常為一過性的，即應(yīng)用造影劑后的2448h內(nèi)血清肌酐值會增高，3d達(dá)峰值，而在710d內(nèi)會回落到或接近基線水平； 其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者可造成不可逆性結(jié)果；CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡及透析的風(fēng)險(xiǎn)。,.,.,造影劑對患者舒適度的影響 在介入診療過程中患者好的配合能夠使相關(guān)操作順利快速地完成，尤其對于老年及急癥患者。 造影劑可直接作用于小動脈平滑肌，引起局部動脈擴(kuò)張，產(chǎn)生熱感及不適。高滲造影劑所致內(nèi)皮損害是一過性的，但產(chǎn)生的血管性疼痛卻是非常明顯的。這些與滲透壓和造影劑的疏水性及離子性有關(guān)。 因此，等滲、高親水性及非離子型造影劑可以改善患者的舒適度。與低滲造影劑相比，等滲造影劑能顯著降低患者的疼痛和不適。,.,冠心病患者PCI治療中造影劑應(yīng)用的原則： 首先是分層，即根據(jù)患者的腎功能情況、年齡，合并糖尿病、ACS、冠狀動脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion