1、終末期癌癥患者常見問題及護(hù)理,北京老年醫(yī)院 腫瘤科 蔡連娜,主要內(nèi)容,臨終關(guān)懷、姑息治療、舒緩治療 終末期患者常見癥狀及護(hù)理 終末期患者常見心理問題及護(hù)理 家屬的照護(hù) 照護(hù)中常見倫理困惑及對策,舒緩治療(Palliative care)姑息治療、與臨終關(guān)懷(Hospice Care)的關(guān)系,舒緩治療(Palliative care)與臨終關(guān)懷(Hospice Care)的關(guān)系,舒緩照顧/治療 香港認(rèn)同的叫法，更人性化 舒緩治療是臨終關(guān)懷的發(fā)展 不同時期、不同國家、地區(qū)、不同背景叫法不同 善終服務(wù)、寧養(yǎng)照顧、 安寧療護(hù) 、姑息治療 側(cè)重點稍和涵蓋的服務(wù)對象稍有不同： 理念都是相同的： 是為末期病

2、人及其家人提供身、心、社、靈的全人照顧及支援服務(wù)，讓病人在生命最后階段活的安詳、舒適和豐盛。 Hospice Palliative Care 寧養(yǎng)舒緩服務(wù),舒緩治療的理念,肯定生命的重要性:每個人活著都有他自身存在的價值 接納死亡：死亡是人生的必經(jīng)階段，認(rèn)同死亡是自然過程，我們不能改變死亡的事實，但我們可以改變病人和家屬對死亡的態(tài)度 不刻意縮短或延長生命：反對安樂死；提倡優(yōu)活優(yōu)逝，注重生命質(zhì)量。 盡可能減輕病人的痛苦及其他不適癥狀：提倡安樂活，讓病人活的舒適、有尊嚴(yán) 尊重垂死病人的權(quán)利：知情權(quán)、選擇權(quán) 支持病人，使他們在死亡前有最好的生活質(zhì)量并予以心理社會靈性的照顧 支持家屬，使他們在病人生病

3、中及離世后的悲傷期能做適當(dāng)?shù)恼{(diào)適 去者善終，留者善別,終末期癌癥患者常見癥狀及護(hù)理,疼痛,是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受。,除醫(yī)生之外，也許沒有人了解長而持續(xù)的，令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響, 這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁，堅強的人變得懦弱，就連最頑強的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。 S. W. Mitchell, 1872,有很多次，我怎么也寫不下去了，身體的痛楚是如此的強烈，我必須不停地轉(zhuǎn)換姿勢，而每換個姿勢，身體上各種部位的疼痛要持續(xù)十來分鐘才能平靜，十來分鐘后我又覺得需要下一次新的挪動來讓我的身體感覺更舒服一點。

4、 -死亡日記陸幼青,美國疼痛學(xué)會、衛(wèi)生保健政策與研究所在臨床實踐指南中均強調(diào)：疼痛存在及強度評估的唯一可靠指標(biāo)是病人的主訴。,疼痛的評估,疼痛評估方法,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,數(shù)字性疼痛量表 無痛 中度疼痛嚴(yán)重疼痛,疼痛的評估方法,面部表情評估量表,疼痛的評估方法,疼痛的程度分級法 0 級：無疼痛； 級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾； 級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾； 級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。,三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,非阿片類藥物輔助藥物,弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥

5、 輔助藥物,強阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,基本原則： 1、無創(chuàng)給藥 2、按階梯給藥 3、按時給藥 4、個體化 5、注意具體細(xì)節(jié),控制疼痛的“3-3”標(biāo)準(zhǔn),將嗎啡使用調(diào)整到最佳狀態(tài)的時間 3天 數(shù)字評估法的疼痛強度3（最好達(dá)到0） 24小時疼痛危象（需要藥物解救） 3次,癌痛治療最有效的藥物阿片類,然而， 病人及家屬常常對應(yīng)用阿片藥物存在顧慮和擔(dān)心，表現(xiàn)為拒服藥、擅自停藥、不按時服藥、延遲用藥、要求針劑等，從而導(dǎo)致用藥依從性差，影響癌痛治療效果。 哪些顧慮 ？ 何如解決 ？,擔(dān)心一疼痛不可能真正緩解,對策：首先醫(yī)護(hù)人員要消除疼痛治療的誤區(qū)，根據(jù)患者情況

6、，遵循止痛藥物的5個要點，給病人提供適宜的止痛方法：通過口服、直腸、經(jīng)皮、皮下、鎮(zhèn)痛泵、放化療等，癌痛會得到有效緩解。,擔(dān)心二長期服麻醉藥易成癮,對策： 澄清 2個概念 * 精神依賴 * 生理依賴（戒斷綜合征） 非常重要！ 不擅自停藥、應(yīng)用阿片類撤藥方案，可避免戒斷的發(fā)生。 調(diào)查資料表明：阿片類藥物用于癌癥止痛極少發(fā)生成癮，成癮率低于 千分之四,擔(dān)心三副作用比疼痛更難忍受,對策： 首先了解藥物副作用：哪些可耐受?哪些不能 耐受？ 應(yīng)用藥物的同時給予預(yù)防用藥 4-7天可耐受 :惡心嘔吐- 胃復(fù)安 思睡- 喝茶、咖啡。 不耐受: 便秘- 通便藥、食纖維食物 做好評估：病史、用藥癥狀疊加作用。 正確

7、的處理會使副作用造成的痛苦降至最低。,擔(dān)心四應(yīng)用阿片類藥物容易耐受,為了維持鎮(zhèn)痛效果，需不斷增加藥物需要量。表現(xiàn)為一定劑量的藥物，作用時間縮短。 對策：合理調(diào)整用藥劑量，小劑量開始， 2550%增加劑量，藥物的鎮(zhèn)痛將隨之增加。 阿片類用于治療癌痛無封頂效應(yīng)！,擔(dān)心五匯報疼痛會分散醫(yī)生治療癌癥的注意力,對策: 做好宣教，疼痛影響休息睡眠，使機體免疫力下降，引起焦慮、情緒改變等對疾病治療不利。 緩解疼痛是癌癥治療的組成部分，應(yīng)如實向醫(yī)護(hù)人員匯報疼痛。,呼吸困難,是指患者一種難以呼吸（或呼吸費力）的不愉快感覺。 50%的終末期惡性腫瘤患者 70%的肺癌患者,呼吸困難的護(hù)理措施,引起晚期或終末期患者呼

8、吸困難的原因是不可逆的，應(yīng)強調(diào)改變患者的生活方式（如采取正確的臥床姿勢、吸氧），可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以減輕患者憋氣感 根據(jù)醫(yī)囑及時用藥:抗生素、平喘、激素等,便秘,糞便在腸腔內(nèi)滯留3天以上稱為便秘表現(xiàn)為糞便干燥呈栗子樣排便困難腹脹腹痛食欲不振頭痛等 終末期患者便秘常為多因素共同作用的結(jié)果:長期臥床、應(yīng)用阿片類止痛劑、5-羥色胺受體抑制劑、腫瘤腹盆腔轉(zhuǎn)移等,便秘的護(hù)理措施,飲食調(diào)理 排便觀察 腹部按摩 藥物治療： 口服：便通膠囊、番瀉葉、甘露醇 直腸給藥：肥皂液灌腸、甘油灌腸劑等,譫妄,為急性、廣泛性大腦功能的器質(zhì)性損害。典型發(fā)作一般在數(shù)小時至幾天內(nèi)，其發(fā)作過程反復(fù)、癥狀通常為日輕夜重。患者可出現(xiàn)幻覺，

9、此時常發(fā)生定向力障礙及煩躁不安,譫妄的護(hù)理措施,晚期惡性腫瘤患者譫妄發(fā)生率為20-70%，臨終前幾日發(fā)生率超過90%。患者年紀(jì)大、住院時間長及晚期疾病是譫妄的主要危險因素 晚期惡性腫瘤患者出現(xiàn)譫妄，在進(jìn)行特異性治療時應(yīng)先排除一些常見的 誘發(fā)因素，如高鈣血癥、嚴(yán)重貧血、膿毒血癥、腦脊膜炎及腦轉(zhuǎn)移等 要確保患者及其家屬的安全，應(yīng)把患者安置在安靜的環(huán)境中，某些恢復(fù)性治療措施可能對患者有利（如患者熟悉的物品、日歷、鬧鐘、一定程度的軀體活動,腸梗阻,胃腸道梗阻大約影響3-5%臨終患者的 生活，但在晚期卵巢癌及直腸癌患者中比較常見，發(fā)生率分別為25-40%和15-15%。,腸梗阻的護(hù)理措施,禁食 腸胃造瘺

10、術(shù) 鼻胃管胃腸減壓 觀察引流、嘔吐、排便、排氣,胸、腹、心包腔積液,惡性胸腔積液 ： 是指由肺癌或其他部位惡性腫瘤累及胸膜或胸膜原發(fā)性腫瘤所致的胸腔積液，是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥 惡性腹腔積液：是指惡性腫瘤引起的腹腔過量液體積聚。病因可以是腫瘤細(xì)胞侵犯腹膜引起，也可是靜脈、淋巴管阻塞引起。男性惡性腹腔積液以胃腸道來源為主，女性以婦科腫瘤常見。 心包積液：是指惡性腫瘤引起的心包腔液體過度積聚。發(fā)病率約為3%，以肺癌、乳腺癌、白血病、惡性淋巴瘤最常見，其次為惡性黑色素瘤及肉瘤。肺癌和乳腺癌占所有心包積液患者的60%75%。,胸、腹、心包腔積液護(hù)理,置管引流配合 病人、家屬宣教 穿刺局部觀察護(hù)理

11、排液量控制 腔內(nèi)注藥,其他癥狀護(hù)理,惡心嘔吐 腹瀉 尿潴留 吞咽困難 .,靜脈通路選擇與維護(hù),根據(jù)患者狀況治療需要選擇合適的靜脈通路：鋼針、頭皮針、套管針、鎖骨下靜脈穿刺置管、PICC、輸液港 外周血管選擇：上肢、下肢、頸外、腹壁靜脈 中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)：換藥、更換輸液接頭、封管、輸液不暢、穿刺局部過敏、堵管處理,面對瀕死與死亡,醫(yī)務(wù)人員的死亡教育著重在領(lǐng)悟醫(yī)學(xué)的極限,認(rèn)識如何照顧臨終病人與家屬，面對遺體時應(yīng)有尊重生命的態(tài)度，通過認(rèn)識死亡，更重視以人為本的醫(yī)學(xué)。 趙可式,瀕死癥狀,神經(jīng)系統(tǒng):意識模糊、譫妄、昏迷 呼吸系統(tǒng):張口呼吸、嘆氣樣呼吸、呼吸暫停 心血管系統(tǒng)：心跳加快或由快變慢、血壓下降

12、泌尿及腸胃系統(tǒng)：大小便失禁、吐咖啡色液體 皮膚感覺知覺：皮溫濕冷、紫紺，感覺遲鈍,死亡腦死亡,自主呼吸停止 不可逆性深昏迷無自主性肌肉運動 腦干神經(jīng)反射消失 腦電圖呈平直線 腦血液循環(huán)完全停止 腦死亡的診斷必須持續(xù)12小時以上,瀕死與死亡護(hù)理,注重患者需求：身體的、信仰的、親情的 給予足夠的私人空間 指導(dǎo)家屬做好后事安排 做好尸體料理 做好居喪照護(hù),晚期腫瘤患者常見心理問題及心理支持,晚期腫瘤病人的心理,恐懼 如恐懼痛楚，恐懼失去自我控制的能力，恐懼死亡突然來臨，恐懼死后的世界，等等。 內(nèi)疚 -晚期患者很容易將患病的原因歸咎于自己，因而產(chǎn)生內(nèi)疚的情緒，或者覺得家人為他奔波勞累、擔(dān)心，及作出多方

13、面的犧牲，也會感到內(nèi)疚,晚期腫瘤病人的心理,否認(rèn) 有些患者得悉患病之后，常質(zhì)疑“是不是搞錯了？”或不斷尋求不同醫(yī)生的意見，拒絕相信病情，有些患者則采取絕口不提或怎會是我的想法來逃避現(xiàn)實,晚期腫瘤病人的心理,憤怒 會憤怒診斷或治療過程中的不足之處，或?qū)嵟D(zhuǎn)移到家屬或醫(yī)護(hù)人員身上，以他們作為發(fā)泄對象。而如果患者將憤怒埋藏的心底，很容易形成抑郁。,晚期腫瘤病人的心理,討價還價 晚期患者常有討價還價的心態(tài)，如“如果能痊愈，或者多有幾年壽命，我就盡力為社會做點事情，等，借此提高復(fù)原的希望,晚期腫瘤病人的心理,抑郁 當(dāng)患者意識到病情狀況是不能改變的時候，難過、沮喪及消沉的情緒便會出現(xiàn)，并會引起失眠、食欲

14、下降、疲倦等，若抑郁情緒持續(xù)，會產(chǎn)生自殺的念頭 接受 當(dāng)患者不再抑郁或憤怒，而以平和的心情接受自己的疾病，甚至去迎接死亡時，就是接受的階段,給予患者的心理支持,適時地開展死亡教育 認(rèn)識生老病死是生命的自然過程，幫助病人客觀的面對死亡, 提高最后階段的生命質(zhì)量,坦然無憾地告別 積極面對每一天 積極、向上、樂觀的生活態(tài)度是每個病人所應(yīng)持有的有力“武器”,給予患者的心理支持,同感心：要是我，我也會。 真摯坦誠：不欺騙、不隱瞞，視患者情況適時告知病情 尊重接納：思想、希望與信念、價值觀等 憐恤關(guān)懷：憐愛、關(guān)心、體貼,給予患者的心理支持,多陪伴，他會多一分安全感 允許傾訴:鼓勵他道出疾病帶給他的轉(zhuǎn)變,和

15、病情加重及面對死亡他的感受 用心聆聽是減輕心理壓力的最好辦法 對于他提出的問題給予回應(yīng) 鼓勵宣泄情緒：悲傷、憤怒 排解疑慮 給予他足夠病情的信息,并在治療護(hù)理計劃上讓他更多的參與,患者家屬的照護(hù),患者家屬的心理,怨憤 當(dāng)家人長期為照顧患者而忽視自己的需要，又或者病人因病癥的折磨而變得暴躁和不可理喻，甚至把家人作為發(fā)泄的對象，這些都會使家人感到憤怒 恐懼 目睹患者的病情反復(fù)和不能收到控制，及在疾病中承受著不同的痛苦，這些往往會使家人感到彷徨和恐懼,患者家屬的心理,孤立無援 尤其對于一些全職投入照顧患者的家人，很容易會感到與社會脫節(jié)，而自覺處于孤軍作戰(zhàn)的情況中 內(nèi)疚 到病人的痛苦得不到緩解，病情日

16、益嚴(yán)重，家人會質(zhì)疑自己的照顧是否足夠或適當(dāng)，或因為相處上產(chǎn)生的沖突而責(zé)怪自己,教會患者家屬的心理放松的方法,爭取足夠的休息 主動接觸醫(yī)護(hù)人員，索取需要的資料 學(xué)習(xí)不同的松弛方法，如運動、太極、瑜伽、聽音樂、打麻將等 找可信賴的人傾談，抒發(fā)內(nèi)心感受,憂郁時，不妨聽一聽： （1）圓舞曲（肖邦）；（2）歡樂頌（貝多芬）；（3）阿萊城姑娘（比才）；（4）弦樂小夜曲（柴科夫斯基）；（5）少女的祈禱（巴達(dá)奇夫斯卡）；（6）藍(lán)色多瑙河圓舞曲。 憤怒時，不妨聽一聽： （1）海頓小夜曲；（2）月光（德彪西）；（3）水上音樂（亨德爾）；（4）沉思曲（馬斯奈）；（5）小夜曲（舒伯特）；（6）棕發(fā)少女（德彪西）；（7

17、）寒鴨戲水；（8）牧羊曲 悲傷時，不妨聽一聽： （1）春之聲圓舞曲；（2）拉德斯基進(jìn)行曲；（3）打字機（安得松）；（4）馬祖卡（肖邦）；（5）幽默曲（德沃夏克）；（6）樂與之時（舒伯特）；（7）藍(lán)色多瑙河（施特勞斯）；（8）匈牙利舞曲第五號（勃拉姆斯）。,給予病人家屬的心理支持,協(xié)助患者面對和處理家庭內(nèi)的問題 支持家人照顧患者 在心理上預(yù)備家人面對病人的死亡 肯定家屬做的努力 開放式聆聽 家屬因臨終陪伴使之對生命有更深層的了解，才是家屬陪伴的最大意義。不要以憐恤的心情來陪伴家屬，要和家屬在陪伴的過程中一起向生命學(xué)習(xí)。,給予病人家屬的心理支持,接納家屬的選擇 傾聽與陪伴 建議家屬規(guī)律的生活，避免

18、身心耗竭 提醒家屬和病人做一些非語言互動，把病人當(dāng)嬰兒一樣來照顧，提醒家屬要注意休息吃飯 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到:不領(lǐng)導(dǎo)、不隨從、只陪伴 -不要走在我的前頭，因為我會跟不上；不要走在我的后頭，因為我不會領(lǐng)路；只要走在我身旁，做我的朋友。,哀傷輔導(dǎo),是在患者去世前后向患者家屬提供的一種社會支持。 親人，特別是自己心愛的人去世的悲傷是人類所能經(jīng)歷的痛苦經(jīng)驗中最強烈的一種。,親人,悲傷的發(fā)展過程,麻木：可持續(xù)幾分鐘、幾小時、幾天，此時不能通過正常 渠道宣泄悲傷 渴望：發(fā)自內(nèi)心的悲痛，希望逝去的人能回來，有時會強烈感覺死者的存在 頹喪：悲傷漸漸削減，表現(xiàn)對周圍事情不感興趣 復(fù)元：悲痛削減到可接受的程度，開始面

19、對新生活 -Parkes的悲傷反應(yīng)四階段論,哀傷輔導(dǎo),評估：正常悲傷還是病態(tài)悲傷 聆聽：多傾聽，少勸導(dǎo) 陪伴： 協(xié)助釋放悲傷情緒 促進(jìn)適應(yīng)新生活,終末期照護(hù)中的倫理困惑及對策,終末期照護(hù)中的倫理問題,保護(hù)性醫(yī)療與知情同意 治療方案的選擇 職業(yè)暴露與自身利益 護(hù)理措施的選擇 搶救措施的選擇 安樂死,保護(hù)性醫(yī)療與知情同意,家屬常常會悄悄對醫(yī)生護(hù)士說：他不知道他得的什么病，千萬別告訴他，醫(yī)生開了檢查單護(hù)士需發(fā)到病人手中，檢查單上寫著診斷，發(fā)還是不發(fā)？患者靜脈化療，但患者本人不知道自己診斷，護(hù)士操作前告知怎么做？化療后患者出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐癥狀，患者問護(hù)士：我怎么越治越難受，我們該怎樣回答？,職業(yè)暴

20、露與護(hù)士自身利益,護(hù)士在腫瘤病房干了幾年，到了生育年齡，擔(dān)心細(xì)胞毒藥物對胎兒造成影響，想更換科室,該護(hù)士把想法告訴了護(hù)士長，護(hù)士長怎么辦？,護(hù)理措施的選擇,肺癌患者：肋骨、脊髓轉(zhuǎn)移，胸痛、下肢癱瘓，預(yù)防壓瘡的要求2-4小時翻身一次，但翻身會引起患者爆發(fā)痛，病人非常痛苦，還要不要按時翻身？,搶救措施的選擇,腫瘤晚期患者瀕死期要不要實施氣管插管、心肺復(fù)蘇搶救？,是否實施安樂死,“護(hù)士給我打一針讓我早點過去吧！” 面對極度痛苦的癌癥晚期患者的哀求， 我們該怎么辦？,倫理決策的指導(dǎo)原則,- 相關(guān)法律法規(guī) - 倫理學(xué)原則 -姑息治療原則和目標(biāo),國內(nèi)相關(guān)法律法規(guī),2008年5月12日實施的護(hù)士條例第三章

21、權(quán)利和義務(wù) 第十六條 護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。 第十八條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。 2010年7月1日執(zhí)行的侵權(quán)責(zé)任法第七章第五十五條： 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。,國外港臺相關(guān)法律法規(guī),國外 1992年美國醫(yī)院協(xié)會發(fā)表了患者權(quán)利憲章宣言,其中知情同意成為病人所具有的法律和道德的基本權(quán)利 港臺地區(qū) 臺灣醫(yī)療法明確規(guī)定:告知權(quán)利人是病人 安寧緩和醫(yī)療條

22、例第8條 可借鑒，但不能照搬,倫理學(xué)原則,自主：如果一個人有自主權(quán)，他就有選擇的權(quán)利，尊重他人的自主權(quán)即他人的選擇權(quán)和決策權(quán) 無害和有利：醫(yī)護(hù)人員有不能造成蓄意傷害的義務(wù)，并提供有利于患者的治療和照顧 忠誠：忠于患者合理的請求和義務(wù),姑息治療原則,原則：緩解疼痛及其他癥狀；肯定生命并把死亡視為生命的一部分；既不加速也不延緩死亡；提供身心靈的全面照顧；支持患者積極地活到最后一刻；幫助家屬度過悲傷期。 目標(biāo)：在有限的生存期內(nèi)保持舒適和尊嚴(yán)，提高患者及家屬的生活質(zhì)量。,對一種困境需考慮4個方面內(nèi)容,患者的意愿：有自主權(quán)的患者有權(quán)作出符合自己價值觀念的決定，而醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重患者的意愿和決定 生活質(zhì)量：是患者的主觀感受，與患者生活環(huán)境、教育背景、價值觀念有關(guān)，應(yīng)尊重患者的自我評價。 其他因素：醫(yī)護(hù)人員處理問題的原則、家屬意見、經(jīng)濟(jì)狀況、有無涉及相關(guān)法律法規(guī)等 臨床適應(yīng)征：如果疾病不能治愈，生命支持的目