1、健康檔案督導(dǎo)計(jì)劃健康檔案工作督導(dǎo)計(jì)劃 居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具，是居民健康管理過程規(guī)范和科學(xué)的記錄。根據(jù)省、市的有關(guān)文件精神，及我縣的具體情況，現(xiàn)將全縣健康檔案督導(dǎo)計(jì)劃如下： 一、督導(dǎo)范圍 全縣轄區(qū)內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生防保所、農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。 二、督導(dǎo)要求: 1、資料的真實(shí)性 健康檔案是由各種原始資料組成的，這些原始資料應(yīng)能真實(shí)地反映居民當(dāng)時(shí)的健康狀況，如實(shí)地記載居民的病情變化、治療經(jīng)過、康復(fù)狀況等詳盡的資料。在記錄時(shí)，對于某些不太明晰的情況，一定要通過調(diào)查獲取真實(shí)的結(jié)果，絕不能想當(dāng)然地加以描述。已經(jīng)記錄在案的資料，絕不能出于某種需要而任意改動(dòng)。健康檔案除了具有醫(yī)學(xué)效力還具

2、有法律效力，這就需要保證資料的真實(shí)可靠。 2、資料的科學(xué)性 居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進(jìn)行記錄。各種圖表制作、文字描述、計(jì)量單位使用都要符合有關(guān)規(guī)定，做到準(zhǔn)確無誤，符合標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際工作中經(jīng)常使用的健康問題的名稱，要符合疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)，健康問題的描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。 3、資料的完整性 居民健康檔案在記錄方式上雖然比較簡潔，但記錄的內(nèi)容必須完 整。這種完整性一是體現(xiàn)在各種資料必須齊全，一份完整的健康檔案應(yīng)該包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分；二是所記錄的內(nèi)容必須完整，如居民個(gè)人健康檔案應(yīng)包括病人的就醫(yī)背景、病情變化、評價(jià)結(jié)果、處理計(jì)劃等。 4、資料的連續(xù)性 以問題為導(dǎo)向的記錄方式

3、及其使用的一些表格與傳統(tǒng)的以疾病為導(dǎo)向的記錄方式有顯著區(qū)別。以疾病為導(dǎo)向的記錄方式是以病人某次患病為一個(gè)完整資料保存下來的，對病人整個(gè)生命過程中的健康變化很難形成一個(gè)連續(xù)性的資料。而以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。而且通過病情流程表，可以把健康問題的動(dòng)態(tài)變化記錄下來。 5、資料的可用性 一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊被隔離在柜子里、長期貯存起來的“死資料”，而是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活”資料，這就需要我們對健康檔案的設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句。 督導(dǎo)內(nèi)容： 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康檔案工作開展情況和數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，具體內(nèi)容包括： 1、組織管理：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所及村衛(wèi)生院關(guān)于慢病健康檔案工作的人員； 2、報(bào)病程序： （1）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對于慢病報(bào)病流程，包括卡片的發(fā)放、收集、質(zhì)量審核和錄入； （2）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所關(guān)于慢病隨訪卡片及時(shí)性、卡片填寫完整性。 3、質(zhì)量控制：漏報(bào)工作、錄入數(shù)據(jù)審核、培訓(xùn)等工作開展情況； 4人員業(yè)務(wù)能力。 三、督導(dǎo)方法 1、查看門診、衛(wèi)生院相關(guān)文件資