1、病例分享,廈門市第三醫(yī)院心內(nèi)科 胡永輝,病史,患者男性，42歲，以“劇烈胸痛伴大汗淋漓1小時(shí)”入院。 患者入院前1小時(shí)于聚會(huì)時(shí)突然出現(xiàn)劇烈胸骨后疼痛，無放射痛，癥狀持續(xù)，伴大汗淋漓，自行服用速效救心丸后癥狀無緩解，即就診我院。 有吸煙史20余年，約2包/日。飲酒時(shí)10余年，約3-4次/周，每次100-250ml白酒不等。 否認(rèn)“高血壓病、冠心病、糖尿病”家族史。,體格檢查,T36.2，P86次/分，R24次/分，BP99/74mmHg,身高165cm，體重75kg，BMI 27.5kg/m2 神志清楚，煩躁，急性面容，大汗淋漓，肥胖體型。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無擴(kuò)大，心率86次/

2、分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。,輔助檢查,心肌損傷測(cè)試： CK-MB1.0ng/ml ，MYO43.6ng/ml，TNI0.05ng/ml。,心電圖,診 斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁、右室心肌梗死 心功能Killip I級(jí) 該患者GRACE評(píng)分158分，為高?；颊?，院內(nèi)死亡率5%。,治療,患者入院后即給予阿司匹林腸溶片 300mg嚼服、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀鈣片80mg口服應(yīng)用 低分子肝素鈣 6150IU 皮下注射 給予阿替普酶溶栓治療 1、靜脈推注15mg 2、30分鐘泵入50mg 3、60分鐘泵入35mg 總計(jì)使用100mg,溶栓過程,在溶栓過程中，于35min出現(xiàn)心室顫動(dòng)

3、，給予電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律，心電監(jiān)護(hù)可見室性早搏，給予利多卡因、胺碘酮應(yīng)用后室性早搏減少。于溶栓43min、50min及60min再度出現(xiàn)心室顫動(dòng)，給予電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律。 溶栓過程中出現(xiàn)一過性二度I型房室傳導(dǎo)阻滯。 于溶栓后1.5小時(shí)時(shí)患者訴胸痛癥狀減輕。,心電圖演變,溶 栓 2 小 時(shí) 心 電 圖,心肌酶演變,血管是否再通評(píng)價(jià),1、患者溶栓開始后1.5小時(shí)訴胸痛癥狀減輕； 2、溶栓開始后2小時(shí)心電圖ST段在抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)下降50%。 3、溶栓過程中出現(xiàn)室性早搏、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)； 4、酶峰前移，CK-MB峰值前移至距發(fā)病11小時(shí)內(nèi)。 綜合上述，考慮罪犯血管再通。,冠狀動(dòng)脈

4、造影檢查,STEMI溶栓治療的目標(biāo)與現(xiàn)狀,在中國進(jìn)行的COMMMIT研究顯示，未計(jì)劃行PCI、發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)的STEMI患者，僅約半數(shù)（54%）患者接受了溶栓治療。 GRACE研究顯示，大學(xué)附屬醫(yī)院登記的STEMI患者中，溶栓治療僅占10%，PCI接近50%，但仍有超過30%患者沒有再灌注治療。 我國溶栓治療的患者中絕大多數(shù)（90%）應(yīng)用非選擇性溶栓藥物，應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）者僅占2.7%。,溶栓是否已經(jīng)過時(shí)？,近年來PCI技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用有所減少，但是溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍然是再灌注治療的重要方法。 在歐美國家，AMI

5、的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)，有接近40%的患者接受溶栓治療。 新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開通率和安全性。,溶栓藥物的選擇,非特異性纖溶酶原激活劑 -鏈激酶（SK）和尿激酶（UK） 特異性纖溶酶原激活劑 -人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） -瑞替普酶（r-PA）、蘭替普酶（n-PA）、 替奈普酶（TNK-tPA）,人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）,通過基因工程技術(shù)制備，具有快速、簡(jiǎn)便、易操作、安全性高特點(diǎn)，半衰期4-5分鐘。 可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖維酶原，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，出血風(fēng)險(xiǎn)降低。 需要同時(shí)使用肝素，無抗原性,不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較,溶栓治療的并發(fā)癥,溶栓治療的危險(xiǎn)主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9%-1.0%,致死率很高。 預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時(shí)血壓升高。 降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是除外有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者。,小結(jié),雖然PCI在冠心病治療中應(yīng)用越來越廣泛，但是溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，應(yīng)該積極推進(jìn)規(guī)范化溶栓治療，以提高我國急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率。