1、請使用IE7或IE8預(yù)覽本頁，個別文件很大超過5M,請等幾分鐘后再下載!謝謝! 運用李可老中醫(yī)思想治療急危重疑難病3例.txt 運用李可老中醫(yī)思想治療急危重疑難病3例阮永隊廣東省東莞市塘廈醫(yī)院一、腦膜瘤術(shù)后、腦積水高熱不退案：患者劉照妹，女性，72歲，住院號97960，因神志淡漠10月，高熱20天于2007年1月4日15時入院。緣患者10月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，神志淡漠，不能言語，大、小便失禁，在我院查頭顱CT示：后顱窩占位性病變，考慮為腦膜瘤，于2006年11月底在省人民醫(yī)院神經(jīng)外科行腦膜瘤切除術(shù)，術(shù)后一、二天患者癥狀一度好轉(zhuǎn)， 12月初患者出現(xiàn)上癥加重，遂再次到省醫(yī)神經(jīng)外科住院治療

2、，查頭顱CT提示腦積水，診斷為1、腦積水，2、腦膜瘤術(shù)后，行右側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，轉(zhuǎn)入該科ICU治療，中段尿培養(yǎng)提示屎腸球菌生長，痰培養(yǎng)提示耐藥性金葡萄球菌生長，以拜復(fù)樂、泰能等多種抗生素治療及對癥支持治療20天后，患者高熱不退，全身高度浮腫，予告病危，家屬為盡人事，送我科住院治療。入院癥見：高熱（40. 5 ）神昏，不能言語，不能進食，不能活動，口噤唇焦，面色紅赤，尿少，大便10日未解，偶有咳嗽。查：神志昏迷，問之無反應(yīng)，對疼痛刺激有反應(yīng)，不能言語，被動體位，查體不合作。頸硬，有抵抗。全身高度浮腫，雙肺呼吸音粗，雙肺均可聞及散在的濕羅音。四肢肌力均為IV級，四肢肌張力增強。

3、生理反射存在，左側(cè)踝陣攣試驗陽性，余病理征未引出。舌象不詳，脈緊數(shù)而細。入院診斷：中醫(yī)：1、發(fā)熱（陽虛發(fā)熱型），2、痿證（脾腎陽虛型）西醫(yī)：1、腦膜瘤術(shù)后，2、右側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后，3、腦積水 入院查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功均正常，肝功能異常。入院后予以能量支持，護肝等，中藥以溫陽補氣治療，發(fā)熱仍不退，2007年1月4日晚上12時，患者體溫仍在40 左右，無汗，全身高度浮腫，無法進行靜脈穿刺，遂停用西藥，以中藥鼻飼，依患者癥狀中醫(yī)辨證為陽虛水泛，陰寒冰結(jié)，治療以回陽救逆，溫陽利水，破格救心，方藥以破格救心湯加減。中藥熟附子10包，干姜10包，炙甘草10包，山萸肉10包，白術(shù)3包，茯苓3包，紅參3

4、包，麻黃3包，細辛2包，龍骨1包，牡蠣1包，磁石1包，生姜10包，經(jīng)上治療后，體溫降至38 ，汗出，尿量增多。1月5日中藥改用下方：熟附子90g（先煎2小時），炙甘草120g，山萸肉90g，白術(shù)30g，茯苓15g，澤瀉15g，豬苓15g，生龍骨30g(先煎)，生牡蠣30g（先煎），活磁石30g（先煎），紅參30g（另燉），麻黃45g（另煎去沫），細辛15g（后下），砂仁15g（砂仁），生姜60g。用藥后，1月6日患者體溫復(fù)常，繼服上方。1月10日患者癥狀為：神清，全身腫消，尿量正常，大便稀溏，色黃，一日2次。中藥改為下方：熟附子90g（先煎2小時），干姜90g，炙甘草120g，山萸肉90g，白

5、術(shù)30g，紅參30g（另燉），熟地60g，砂仁15g（后下），生姜60g，石菖蒲15g，麝香2支（沖服），北芪60g，補骨脂30g，菟絲子30g。02月03日，病情日趨好轉(zhuǎn)。中藥：熟附子90g（先煎2小時），干姜90g，炙甘草120g，山萸肉90g，白術(shù)30g，紅參30g（另燉），砂仁15g（后下），生姜60g，補骨脂30g，菟絲子30g，石菖蒲30g，遠志15g，北芪120g，全蝎10g，蜈蚣4條?；颊?月19日又出現(xiàn)高熱面赤，汗多，汗出后熱退，發(fā)熱以夜晚明顯，李可老中醫(yī)看過病人后，認為屬陽氣來復(fù)佳象，但仍邪伏少陰，未能盡透，方藥改用麻黃附子細辛、白通湯加減：熟附子200g（先煎2小時），麻

6、黃10g，細辛45g（后下），紅參45g（另燉），炙甘草120g，蔥白4寸，生姜45g。其后患者發(fā)熱逐漸好轉(zhuǎn)，間斷仍有高熱，汗多，骨碎補30g，淫羊藿30g，續(xù)斷30g，菟絲子30g，黃芪250g，白術(shù)60g。其后患者發(fā)熱逐漸好轉(zhuǎn)，間斷仍有高熱，汗多，熟附子200g（先煎2小時），麻黃10g，細辛45g（后下），紅參45g（另燉），炙甘草120g，蔥白4寸，生姜45g。骨碎補30g，淫羊藿30g，續(xù)斷30g，菟絲子30g，黃芪250g，白術(shù)60g。08月01日，患者神志清，精神一般，對答流利、清晰，下肢活動欠利，不能下地行走，四肢肌肉可見痿縮，納食可，大便正常，雙下肢輕度浮腫，無發(fā)熱惡寒。查：

7、神志清楚，精神一般，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，形體偏瘦，言語清晰，對答切題，自動體位，查體欠合作，輪椅入院。腹平軟，無壓痛及無反跳痛，脊柱正常，下肢活動欠利，四肢肌容、肌積減少，雙上肢肌力級，雙下肢肌力級，四肢肌張力增強，雙下肢輕度浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理性反射存在，病理性反射未引出。中藥：熟附子200g（先煎2小時），麻黃10g，細辛45g（后下），紅參45g（另燉），炙甘草120g，蔥白4寸，生姜45g，骨碎補30g，淫羊藿30g，菟絲子30g，砂仁30g（后下），黃芪250g，白術(shù)60g，茯苓45g，龍骨30g(先煎)，牡蠣30g（先煎），磁石30g（先煎），肉桂15g（后下），九節(jié)菖蒲15g。

8、08月09日，患者神志清，精神一般，能言語，對答流利、清晰，四肢活動欠利，雙手僅能握物，不能下地行走，四肢肌肉可見痿縮，能進食，納食可，大便偏稀，雙下肢輕度浮腫，無發(fā)熱惡寒，口唇右側(cè)有一潰爛面。查：神志清楚，精神一般，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，形體偏瘦，言語清晰，對答切題，自動體位，查體欠合作，輪椅入院。口唇右側(cè)可見一處潰爛，有結(jié)痂，腹平軟，無壓痛及無反跳痛，脊柱正常，四肢活動欠利，四肢肌容、肌積減少，雙上肢肌力級，雙下肢肌力級，四肢肌張力增強，雙下肢輕度浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理性反射存在，病理性反射未引出。中藥：熟附子200g（先煎2小時），麻黃10g，細辛45g（后下），紅參45g（另燉），炙甘草

9、120g，蔥白4寸，生姜45g，骨碎補30g，淫羊藿30g，菟絲子30g，砂仁30g（后下），黃芪250g，白術(shù)60g，茯苓45g，龍骨30g(先煎)，牡蠣30g（先煎），磁石30g（先煎），肉桂15g（后下），九節(jié)菖蒲15g，全蝎5g，蜈蚣3條?；颊?007年08月28日神志清，精神一般，能言語，對答流利、清晰，四肢活動欠利，雙手僅能握物，不能下地行走，四肢肌肉可見痿縮，能進食，納食可，大便偏稀，每日12次，雙下肢輕度浮腫，無發(fā)熱惡寒，大小便正常，未訴腰痛。查：神志清楚，精神一般，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，形體偏瘦，言語清晰，對答切題，自動體位，查體欠合作，輪椅入院。腹平軟，無壓痛及無反跳痛，脊柱正

10、常，四肢活動欠利，四肢肌容、肌積減少，雙上肢肌力級，雙下肢肌力級，四肢肌張力增強，雙下肢輕度浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理性反射存在，病理性反射未引出?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，家屬要求出院，予以帶藥出院。按語：破格救心湯是李可老中醫(yī)為救治各類心衰而設(shè)，驗之臨床，確能挽垂絕之陽，救暴脫之陰。在李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯一書中指出，臨證凡遇心跳未停，一息尚存的急慢性心衰、呼衰病人，脈證合參，諸癥（冷汗淋漓、四肢冰冷，面色晄白或萎黃灰暗，唇、舌、指甲青紫，口鼻氣冷，喘息抬肩，口開目閉，二便失禁，神識昏迷.）若見一端，即宜急服。 案中患者年已七旬，陰氣自半，病歷十月，元陽已衰，腦瘤積水，乃陽氣失用，寒痰水瘀，盤

11、踞精明之府所致，其神志昏憒，口噤目閉，尿少無汗，大便數(shù)日未解，已是陽虛證象；而午夜病重（陰氣至極，一陽難生），高熱不退，全身高度浮腫，危在旦夕，足證為沉寒痼冷，外邪深陷入里，陽虛水泛，陰寒冰結(jié)，格陽于外而致內(nèi)寒外熱，真寒假熱，故治以回陽救逆，溫陽利水，破格救心。案中初次方藥因夜半煎藥不濟，故以顆粒劑代，1月5日以后方中均以破格救心為基，隨證入真武、麻附細、白通、腎四味諸方煎煮用藥后，病人漸陽回腫消，熱退神清，癥狀好轉(zhuǎn)，以至康復(fù)。正是真陽一旺，陰霾自消。方中麻黃，不但能提壺揭蓋，開宣肺閉，合附子細辛更能溫里寒，開表閉，復(fù)腦竅。九節(jié)菖蒲、遠志開音；腎四味補益腎氣，平調(diào)陰陽；全蝎、蜈蚣通絡(luò)止痙；要在

12、麝香，為急救神志昏迷要藥，其性辛溫入心脾經(jīng)，其味芳香濃烈，有辟穢化濁，開竅啟閉之功，功在夏令君主之官，所謂主不明則十二官危。諸藥相用，故使此西醫(yī)不治患者終能免入險途。 二、大劑量附子治療冠心病案黃XX，男，54歲，香港人。初診時間：2007年5月9日。主訴：高血壓病史3年，自覺胸悶痛反復(fù)發(fā)作1年，加重1周。初診癥見：自訴一年來胸部悶痛，部位在胸骨體中段及心前區(qū)，反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作時間約12分鐘，呈緊悶感，休息片刻后可自行緩解，上二樓及行走較快時胸悶痛加甚，伴心悸氣促，唇色暗紫、面色潮紅，畏寒，無發(fā)熱、頭暈頭痛等癥，大小便可，舌質(zhì)淡暗，邊有齒印，苔白，脈沉細。查體：P 70次/分，BP155 /

13、110mmHg，心率70次/分，律齊，心音有力，心臟各瓣聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示：心肌缺血。 輔檢 ：患者就診前曾于香港某院經(jīng)冠脈造影等診斷為冠心病，提供的臨床資料表示：多個冠脈危險因素，treadmill測試顯示勞累性心絞痛。結(jié)果：1、總鈣量達691分，此顯示重度動脈粥樣硬化斑沉積。2、經(jīng)心血管造影，左邊及右邊的冠狀動脈清楚可見。左邊主要冠狀動脈正常。3、左前降支動脈血管口徑變小且有嚴重病灶偏及整條動脈。近端差不多可能全部阻塞。4、近端的左回旋支有鈣化斑塊，造成管腔明顯變窄（80）。在鈍狀邊緣側(cè)支后的左回旋支中段已全部阻塞。另外，在鈍狀邊緣側(cè)支的遠端也發(fā)現(xiàn)中度至嚴重（60）的狹窄。5

14、、右冠狀狀動脈也擴散著多個鈣化斑塊。近端的右冠狀動脈縮窄至50，然而，右冠狀動脈中段有較大程度（達95）的縮窄。評估：1、高鈣表示高度動脈粥樣硬化斑塊沉積；2、供血及心臟的三條主要冠脈有嚴重疾病。 診斷：中醫(yī)：胸痹陽虛瘀阻，西醫(yī)：冠心病 三支血管病變 病機：此為大虛大實，少陰元陽不能敷布，以致痰濕瘀濁阻滯胸陽，脈絡(luò)痹阻所致。治則：溫潛元陽，助少陰，運太陰，破瘀濁。方藥：熟附子120克（先煎2小時） 干姜90克 炙甘草90克 桂枝45克 赤芍45克 丹參60克 檀香60克（后下） 紅參30克（研粉沖服） 生龍骨、生牡蠣、活磁石各30克（先煎）細辛30克（后5分鐘下） 麻黃5克 茯苓30克 法半夏

15、30克。取10劑，用水3000ml煎取400ml，兌紅參粉，分兩次溫服。二診：2007年05月19日，患者服藥后，無不適反應(yīng)，胸悶痛次數(shù)發(fā)作減少，舌淡暗，苔白，邊有齒印，脈細。血壓：120/80mmHg（未服用降壓藥），藥證相應(yīng)，脈沉起，擬加強化痰開竅力量，守方加熟附子至150克，九節(jié)菖蒲30克 白術(shù)30克。 取10劑，煎法如上。三診：2007年05月31日，服上藥后，動則喘，胸悶呈陣發(fā)性，約12分鐘后緩解，舌脈如前，正邪相爭，險象迭出，助陽破陰為急。方藥：熟附子260克 干姜120克 高麗參15（研粉沖服） 五靈脂30克 丹參120克 檀香、降香各10克 進口沉香1克（沖服） 砂仁30（姜汁

16、炒） 三石（龍骨、牡蠣、活磁石）30克 九節(jié)菖蒲45克 杜仲30克 炙甘草120克 桂枝45克 麝香0.3克 取7劑，囑附子逐日（10克/天）加量直至出現(xiàn)眩螟反應(yīng)。 四診 ：2007 年06 月18 日，服完上藥后，無胸悶胸痛，無心悸氣促，舌暗淡，苔白，脈細。 五診 ：2007 年06 月27 日，當(dāng)熟附子加到370 克時出現(xiàn) 眩瞑 反應(yīng)：頭暈，全身麻痹、惡心、嘔吐2 次、腹瀉4 次，為水樣便（暈倒于衛(wèi)生間2 3 分鐘）。但翌日起床后精神頗佳，反應(yīng)消失。囑將5 月31 日方中附子改為250 克，取10 劑。 六診 自2007年07月05日至2007年12月05日，患者共服用以上方為基方的中藥計

17、140劑?；颊咧T癥消失，BP 135/80mmHg,在香港行心臟造影檢查示：心臟功能完全正常，查其舌淡，苔白，脈細（三部分診左寸弦細、關(guān)弦，尺沉；右寸細，關(guān)弱，尺沉）。為鞏固療效，為處方如下，服用30劑：熟附子60克 干姜60克 炙甘草120克 高麗參15（研粉沖服） 白術(shù)30克 茯苓30克15 五靈脂30克 丹參60克 檀香、降香各10克 進口沉香1克（沖服） 砂仁30（姜汁炒） 生山茱萸30克 三石（生龍骨、牡蠣、活磁石）各30克 熟地60克 九節(jié)菖蒲15克 桃仁30克 桂枝30克 菟絲子30克 破故紙30克。 按語：冠心病心絞痛發(fā)作或急性心梗，屬中醫(yī)學(xué)胸痹、真心痛范疇，內(nèi)經(jīng)有朝發(fā)夕死、夕

18、發(fā)旦死的記述。病勢兇險，危在頃刻，當(dāng)分妙必爭，破格救心。破格救心湯是李老治療心臟病的基本方，李老認為，冠心?。ㄐ乇裕┎C為痰、濕、瘀、濁竊踞陽位，多兼見高血壓。頭為諸陽之會，胸為心主之宮，是人身陽氣最為旺盛之處。為什么會被陰邪竊踞和包圍？四個字：陽氣不到。陽氣一虛，清陽不升，濁陰不降。治法唯有借附子霹靂震蕩，破陰通陽之力。故方中附子漸加，直至出現(xiàn)眩瞑反應(yīng)：服藥后出現(xiàn)頭暈、嘔吐、頭面、四肢麻木、伴見腹痛、便瀉、暢汗等，經(jīng)此一戰(zhàn)，真陽回生，陰邪并去，故諸癥盡失，精神得復(fù)。三、糖尿病并周圍神經(jīng)病變案患者于入院1個月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙手手指麻木不適，勞累、遇寒后加重，陣發(fā)性，對稱性，不痛，不腫，無晨

19、僵，無發(fā)熱惡寒等不適。未予處理，癥狀不能自行緩解，遂收入院。入院癥見：雙手手指麻木不適，無口干口苦，無多飲多尿，無多食易饑，無近期明顯消瘦，無視物模糊，無腰痛，無惡心嘔吐，無惡寒發(fā)熱，無頭痛，無腹痛腹瀉，無胸悶胸痛心悸，納可，睡眠一般，大小便正常。面色潮紅，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑細。 2007年09月12日空腹血糖14.6mmol/L，餐后2小時血糖20.08mmol/L，C-肽，胰島素測定未見異常，糖化血紅蛋白8.2。胰島素抗體3.87。入院查谷氨酸脫羧酶抗體0.46U/ml。入院診斷：中醫(yī)：痹證（脾腎陽虛），西醫(yī)：2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變。辯證：長期飲食不節(jié)，久則傷脾，貪涼喜冷，久則傷陽，

20、勞則傷腎，脾腎陽虛，發(fā)為本病。陽虛則鼓動無力，經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，精血不能榮養(yǎng)雙上肢，故見雙上肢麻木，遇勞、遇寒加重；虛陽不守其位，浮越在上，故見面紅。擬方：淡附片顆粒3包，干姜顆粒3包，炙甘草顆粒3包，黨參顆粒1包，白術(shù)顆粒1包，茯苓顆粒1包，山茱萸顆粒1包，補骨脂顆粒1包，骨碎補顆粒1包，龍骨顆粒1包，牡蠣顆粒1包，磁石顆粒1包。2劑/日，水沖服9月18日測空腹血糖11.0mmol/L，餐后2小時血糖12.1mmol/L。主任查房后改方：破格救心湯合腎四味以溫陽補腎健脾。方藥：熟付子（制附子） 60g，干姜 60g，炙甘草 80g，肉桂 10g，紅參片 30g，生磁石 30g，生龍骨 30g

21、，生牡蠣 30g，黃芪 60g，白術(shù) 60g，茯苓30g，生山茱萸 60g，淫羊藿 30g，補骨脂 30g，吐絲子 30g，熟地黃 30g。叁劑，1劑/日。加水3000ml，文火煎取450ml，分3服。 9月21日復(fù)查空腹血糖8.4mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L。守上方繼服。9月22日雙手手指麻木消失。9月24日空腹血糖7.9mmol/L，餐后2小時血糖10.3mmol/L。09月25日出院后一直門診服上方計90余劑。無手指麻木等自覺癥狀。共復(fù)查3次（09月29日，10月13日，10月27日），空腹血糖波動在7.428.61 mmol/L，餐后2小時血糖波動在8.059.42 mmol/L。 按語：糖尿病病機，古來多認為是陰虛燥熱，舉方則不離白虎、玉泉、知柏六味之類。李老對糖尿?。ㄏ剩┎C，力倡火不生土，三陰氣傷，火不歸元諸論，臨證中絕少用白虎、知柏等藥（陽明燥