1、外照射急性及亞急性放射病,第十三章,機(jī)體在短時(shí)間(數(shù)秒數(shù)天)內(nèi)受到大劑量(1Gy)電離輻射照射引起的全身性疾病。,外照射:,急性放射病:,輻射源在人體外對(duì)人體形成的照射。,一、病因,異常事故 醫(yī)療照射 核武器爆炸,臨床表現(xiàn)：,初期階段,假愈期階段,極期階段,恢復(fù)期階段,急性放射病的初期階段是在受照射后數(shù)分鐘至1或2日開始，可持續(xù)1至數(shù)日。主要表現(xiàn)為神經(jīng)和胃腸功能改變，照射后淋巴組織迅速破壞,數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人出現(xiàn)頭昏、乏力、食欲減退、惡心和嘔吐等癥狀。,（一）初期階段,初期的癥狀緩解或基本消失，但機(jī)體內(nèi)部病理過程在繼續(xù)發(fā)展。假愈期的有無或長短是判斷急性放射病嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志之一。,外周血wbc,

2、2.0109/L,脫發(fā)、皮膚及粘膜出血點(diǎn)、體溫升高和菌血癥,極期,（二）假愈期階段,進(jìn)入極期的標(biāo)志,極期是急性放射病病情嚴(yán)重，各種癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查變化明顯，即臨床表現(xiàn)最為嚴(yán)重的時(shí)期，是病人生存或死亡的關(guān)鍵時(shí)刻。受照射劑量越大，則極期開始越早。表現(xiàn)有：,1、造血功能障礙,2、嚴(yán)重感染,3、明顯出血,4、胃腸道損傷,（三）極期階階段,出現(xiàn)在受照后30-50d，隨著造血功能的恢復(fù)，病人自覺癥狀也逐漸減輕或消失，出血停止，體溫漸正常。照后2個(gè)月毛發(fā)開始生長，逐漸恢復(fù)正常。性腺恢復(fù)最慢，6Gy以上照射可造成絕育。,（四）恢復(fù)期階段,外照射急性放射病按病人受照射劑量的大小、主要癥狀、病程特點(diǎn)和嚴(yán)重程

3、度一般分為3型，如果將心血管型急性放射病也劃入，也可分為4型。,急性放射病分型,急性放射病的分型、分度,二、臨床表現(xiàn),1）骨髓型 (1-10Gy): 最為多見，主要引起骨髓等造血系統(tǒng)損傷。以白細(xì)胞數(shù)減少、感染、出血等為主要臨床表現(xiàn)。具有典型階段性病程。按其病情嚴(yán)重程度又分為：輕、中、重、極重四度。,骨髓型急性放射病初期反應(yīng)和受照劑量下限,是以胃腸道損傷為基本病變，以頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉和水電解質(zhì)代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)。水樣便或血水便、并常發(fā)生腸麻痹、腸套疊、腸梗阻等，不易救治，可造成近100死亡，一般死于照射后數(shù)十天之內(nèi)。,2）腸胃型 (10-50 Gy):,死亡！,3）腦型 (50Gy): 以

4、腦組織損傷為基本病變，以意識(shí)障礙、定向力喪失、共濟(jì)失調(diào)、肌張力增強(qiáng)、抽搐、震顫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特殊臨床表現(xiàn)。,準(zhǔn)確地估算患者接受的劑量的大小，如能確定劑量的大小，放射病的診斷即可成立，并可對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。,（一）物理劑量估算是關(guān)鍵,（二）生物劑量估算是補(bǔ)充,（三）臨床判斷供參考,三、診斷,兩部分： 早期分類診斷 臨床診斷 主要依據(jù)：病史，尤其是照射史； 初期癥狀和體癥； 實(shí)驗(yàn)室檢查。,三、診斷,早期分類診斷,病史：主要是照射史,診斷的重要依據(jù),對(duì)劑量僅做粗略估算。 初期癥狀：指照后1-2d的癥狀,尤其是胃腸道癥狀。,實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值,臨床診斷,明確受照劑量： *物理劑量測定

5、：人體模型進(jìn)行模擬實(shí)驗(yàn)；從個(gè)人劑量儀上讀??；從患者佩帶的金屬或藥品測量。 *生物劑量測定：世界上公認(rèn)淋巴細(xì)胞畸變率是合適的生物劑量劑，因?yàn)椋? 在0.25-5Gy，存在明顯的線性關(guān)系；2 可以長期穩(wěn)定存在。 染色體斷片、雙著絲立體、著絲粒環(huán)、淋巴細(xì)胞微核率,臨床癥狀,初期出現(xiàn)的快慢、癥狀的輕重、持續(xù)時(shí)間 假愈期的長短 極期的各種癥狀的輕重，尤其是及其開始的時(shí)間,化驗(yàn)檢查,l、外用血象：WBC數(shù)量及質(zhì)量的變化、粒淋比例、PIT及RBC的形態(tài)，數(shù)量變化； 2、骨髓檢查： *骨髓分裂指數(shù)：每1000個(gè)骨髓有核細(xì)胞中處于分裂狀態(tài)的細(xì)胞個(gè)數(shù)。,WBC數(shù)量的變化,1980年中科院上海原子核研究所事故,19

6、80.9.1上海原子核研究所用5.3萬Ci60Co輻照加工聚四氟乙烯,由于防護(hù)門安全聯(lián)鎖裝置失靈和違章操作,致使25歲的男性工作人員“權(quán)”兩次誤入輻照室內(nèi)工作約40秒,出鈷源室即感面部發(fā)熱、頭暈、口唇麻木腫脹，他人見到患者結(jié)合膜及耳廓充血。半小時(shí)后開始惡心，1小時(shí)后開始嘔吐，至13:00共嘔吐8次。 入院后經(jīng)染色體畸變、淋巴細(xì)胞微核、淋巴細(xì)胞酸磷酶等生物和現(xiàn)場模擬反復(fù)劑量估算，患者全身受到5.2 (4.76.5Gy）60Co線不均勻照射，以頭和上身為重，確診為重度骨髓型急性放射病。主要治療包括：抗輻射藥物、改善微循環(huán)措施、抗感染和良好護(hù)理、胎肝細(xì)胞移植、輸HLA相合或半相合的新鮮全血或有形成份

7、、抗出血措施和促進(jìn)造血功能、綜合對(duì)癥處理。,入院50d內(nèi)較平穩(wěn)地度過了初期、假愈期、極期和恢復(fù)期，整個(gè)病程未發(fā)熱、無明顯感染和出血，從宏觀上看不出有極期表現(xiàn),這樣順利的經(jīng)過在國內(nèi)外同類患者病史上是罕見的 “權(quán)”于1992年2月因乏力、低熱入院治療，查體發(fā)現(xiàn)肝大、胸骨壓痛,外周血白細(xì)胞高達(dá)328109/L,幼稚細(xì)胞97%，經(jīng)組化檢查確診為急性淋巴細(xì)胞白血病(L-),經(jīng)數(shù)次化療后病情緩解。1993年7月急性淋巴細(xì)胞白血病復(fù)發(fā),于事故后12年10個(gè)月顱內(nèi)白血病細(xì)胞浸潤致顱內(nèi)出血死亡。,南京腫瘤醫(yī)院事故,1985年南京江蘇省腫瘤醫(yī)院 一技術(shù)員給病人進(jìn)行放射治療時(shí)，誤將加速器檔開關(guān)搞錯(cuò)，把病人每日每次照

8、射劑量200cGy照射了200Gy，致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并有嚴(yán)重局部放射性燒傷，其中3例病人直接死亡原因?yàn)榧毙苑派洳　?抗感染、抗出血、減輕造血功能的損傷，維持水、電解質(zhì)平衡，輸注血細(xì)胞懸液，加強(qiáng)營養(yǎng)，改善微循環(huán)，必要時(shí)采用同種骨髓移植等。,針對(duì)病程的各期特點(diǎn)，采用中、西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥綜合治療。,治療原則：,四、治療,關(guān) 鍵,1 消毒隔離、周密護(hù)理； 2 早期使用抗放藥，使用改善微循環(huán)的藥； 3 極期抗感染、抗出血； 4 刺激造血機(jī)能,治療措施,*目的：盡量減少病人受到內(nèi)、外源性感染的機(jī)會(huì)。 *措施： 給病人創(chuàng)造消毒隔離的條件，防止外源性感染及交叉感染； 保持安靜，避免一切不良刺激

9、： 嚴(yán)密觀察病情的發(fā)展，注意T、P、R、BP、出血情況和血象變化。,1.消毒隔離，周密護(hù)理,*改善微循環(huán)：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、COA、氫化可的松、6一氨基己 酸、對(duì)羧基芐胺。 *抗放藥：預(yù)防用藥 機(jī)理：自由基競爭學(xué)說 混合二硫鍵學(xué)說 缺氧學(xué)說,2.早期使用抗放藥，改善微循環(huán)的藥,半胱氨酸（CSH）：SHOH2-CHCOOH 特點(diǎn)：照前短時(shí)間給藥有效 藥效與純度有關(guān) 靜注優(yōu)于皮下注射，口服無效 半胱氨（MEA）：SHCH2CH2NH2 特點(diǎn)：藥效是CSH的五倍 有效防護(hù)期短，在空氣中極不穩(wěn)定 制備方便，但毒性大，,幾個(gè)常用抗放藥：,雌激素（E）： 特點(diǎn)：抗放劑量范圍寬，作用時(shí)間長 既可預(yù)

10、防用藥，也可治療用藥 重復(fù)給藥，可延長作用時(shí)間 能刺激造血干細(xì)胞增殖分化 氨基丙胺基乙基硫代磷酸單鈉鹽（WR-2721）：目前臨床上用得最多，能保護(hù)PIT。,抗感染：在戰(zhàn)時(shí)注意霉菌和病毒的感染 抗菌素：使用原則：有指針的預(yù)防使用抗菌素 使用指針：1、WBC降到3000mm3以下，或無 菌條件下降到1000mm3； 2、出現(xiàn)明顯的脫發(fā)； 3、皮膚黏膜出血； 4、出現(xiàn)感染灶,3.極期抗感染、抗出血,抗菌素的選擇：1、 應(yīng)用廣普抗菌素或聯(lián)合用藥； 2、多途徑給藥，建立有效濃度，一般靜脈 注射為主，合并口服等措施； 3、周期性交替使用不同種類的抗菌素，避 免長期使用一種抗菌素； 4、配合使用其他藥物和

11、生物制劑。 停藥時(shí)機(jī)：體溫降低至正常后35d， WBC上升至1500/mm3以上，一般情況良好，無明顯感染征象時(shí)，可解除隔離，停用抗菌藥。,抗出血： 藥物：以新鮮的PIT懸液為佳 時(shí)機(jī)：PIT5萬/mm3時(shí) 用法：23d一次，每次PIT的量應(yīng)在13X1011以上，連續(xù)35次,中重度骨髓型ARS：胎肝細(xì)胞移植 外周造血干細(xì)胞移植 極重度骨髓型ARS: 骨髓移植,4.刺激造血機(jī)能,骨髓移植： 適應(yīng)癥：致死劑量和超致死劑量照射的病人即極重度骨髓型急性放射病病人。 移植時(shí)間：照后15d為宜 移植方式： 自體移植（最好） 異體移植,第二節(jié) 外照射亞急性放射病,人體在較長時(shí)間內(nèi)（數(shù)周至數(shù)月）連續(xù)或間斷遭受

12、到較大劑量外照射，其累積劑量大于1.0Gy，照射量率小于急性放射病而明顯大于慢性放射病，并以造血功能再生障礙為主的全身性疾病稱外照射亞急性放射病。,1、起病緩慢； 2、造血功能障礙； 3、外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率明顯增高； 4、明顯的微循環(huán)變化； 5、免疫功能及生殖功能低下，凝血機(jī)制障礙。,臨床特點(diǎn),診斷標(biāo)準(zhǔn),1 在較長時(shí)間（數(shù)周一數(shù)月）內(nèi)連續(xù)或間斷累積接受大于全身均勻劑量1Gy的外照射。 2 全血細(xì)胞減少及其有關(guān)癥狀。 3 淋巴細(xì)胞染色體畸變中既有近期受照射誘發(fā)的非穩(wěn)定性畸變，同時(shí)又有早期受照殘存的穩(wěn)定性畸變，二者均增高。 4 骨髓檢查增生減低，如增生活躍須有巨核細(xì)胞明顯減少及淋巴細(xì)胞增多

13、。,5 能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血，急性造血功能停滯，骨髓纖維化，急性白血病，惡性組織細(xì)胞病等。 6 一般抗貧血藥物治療無效。,7. 可伴有下列檢查的異常：,a.微循環(huán)障礙； b.免疫功能低下； c.凝血機(jī)制障礙； d.生殖功能低下。,治療原則,根據(jù)病情輕重及臨床特點(diǎn)運(yùn)用以下各項(xiàng)原則: 1 脫離射線接觸，禁用不利于造血的藥物。 2 保護(hù)并促進(jìn)造血功能的恢復(fù)，可聯(lián)合應(yīng)用男性激素或蛋白同化激素與改善微循環(huán)功能的藥物，如654-2等。 3 糾正貧血，補(bǔ)充各種血液有形成分以防治造血功能障礙所引起的并發(fā)癥。,4 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，肌注丙種球蛋白，較重病例有免疫功能低下者，可靜脈輸注免疫球蛋白，或應(yīng)用增強(qiáng)劑。 5 白細(xì)胞1.0109L時(shí)，實(shí)行保護(hù)性隔離。 6 其他抗感染、抗出血等對(duì)癥治療。 7 注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意心理護(hù)理。,分度標(biāo)準(zhǔn),輕度 1 發(fā)病緩慢。貧血、感染、出血較輕。血象下降較慢，骨髓有一定程度損傷。 2 血象：血紅蛋白 男120gL，女100gL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4109L，血小板計(jì)數(shù)80109L。早期可能僅出現(xiàn)其中12項(xiàng)異常。 3 骨髓象：骨髓粒、紅、巨核系中二系或三系減少，至少有一個(gè)部位增生不良，巨