1、2020/10/9,1,漿 膜 腔 積 液 檢 驗(yàn),2020/10/9,2,2020/10/9,3,第一節(jié) 概述 第二節(jié) 漿膜腔積液理學(xué)檢驗(yàn) 第三節(jié) 漿膜腔積液化學(xué)與免疫學(xué)檢驗(yàn) 第四節(jié) 漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn),主 要 內(nèi) 容,2020/10/9,4,一、漿膜腔積液的形成,胸膜腔 200ml 人體漿膜腔包括 腹膜腔 50ml 心包膜腔 1030ml 關(guān)節(jié)腔 0.1-2.0ml 在正常情況下只有少量液體 在腔內(nèi)主要起潤(rùn)滑作用，一般不易采集到。,2020/10/9,5,一、漿膜腔積液的形成,在病理情況下漿膜腔內(nèi)有大量液體潴留形成漿膜腔積液 胸腔積液 根據(jù)部位不同分為 腹腔積液 心包腔積液 關(guān)節(jié)腔積液

2、滲出液（transudate） 根據(jù)產(chǎn)生原因及性質(zhì)分為 漏出液（exudate）,2020/10/9,6,（一）漏出液（transudate）,血管內(nèi)的水分伴同營(yíng)養(yǎng)物，通過(guò)毛細(xì)血管而濾出，這種在組織間隙或體腔內(nèi)積聚的非炎癥性組織液稱為濾出液或稱漏出液。,2020/10/9,7,血管內(nèi)膠體滲透壓下降：當(dāng)血漿白蛋白濃度明顯減少時(shí)，如腎病伴有蛋白大量丟失、重度營(yíng)養(yǎng)不良、晚期肝硬化、重癥貧血等，一般血漿白蛋白低于25g/L，就有出現(xiàn) 漿膜腔積液的可能； 毛細(xì)血管流體靜脈壓升高：如靜脈回流受阻靜脈栓塞、腫瘤壓迫、充血性心動(dòng)功能不全和晚期肝硬化等； 淋巴回流受阻止：如淋巴管被血絲蟲阻塞或者淋巴管被腫瘤所壓

3、迫等，這些胸、腹腔積液有可能是乳糜樣的； 水、鈉潴留：可引起細(xì)胞外液增多，常見(jiàn)于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和腎病等。,（二）漏出液形成機(jī)理,2020/10/9,8,（三）滲出液（exudate）,一般是由局部組織發(fā)炎引起的炎性積液。滲出液是炎癥病灶內(nèi)血管中的液體成分和細(xì)胞成分通過(guò)血管壁滲出進(jìn)入組織或體腔內(nèi)的炎癥性積液。,2020/10/9,9,（1）炎癥時(shí)由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎癥介質(zhì)作用使用血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，以致血管內(nèi)大分子物質(zhì)如白蛋白甚至球蛋白和纖維蛋白原都能通過(guò)血管壁而滲出，在滲出過(guò)程中，還有各種細(xì)胞成分的滲出。 （2）當(dāng)血管嚴(yán)重受損，紅細(xì)胞也外溢，因此炎性滲出液

4、中含有紅細(xì)胞也是炎癥反應(yīng)的象征。 滲出液產(chǎn)生多為細(xì)菌感染所致少數(shù)見(jiàn)于非感染病因。如外傷、血液、膽汁、胰液、胃液等刺激后。此外惡性腫瘤也可引起類似滲出液的積液。,（四）滲出液形成機(jī)理,2020/10/9,10,二、漿膜腔穿刺液的采集和保存,漿膜腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師行胸腔穿刺術(shù)，腹腔穿刺術(shù)或心包穿刺術(shù)分別采集。 送驗(yàn)標(biāo)本最好留取中段液體于消毒容器試管或消毒瓶?jī)?nèi)，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查約留取2毫升，生化檢驗(yàn)學(xué)留2毫升，厭氧菌培養(yǎng)留1毫升。如查結(jié)核桿菌則約需10毫升。 為防止出現(xiàn)凝塊，細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等，應(yīng)即時(shí)送驗(yàn)及檢查，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查可用EDTAK2抗凝，生化檢查標(biāo)本可用肝素抗凝。加留1管不加任何

5、抗凝劑用以觀察有無(wú)凝固現(xiàn)象。,2020/10/9,11,1、積液性質(zhì)的鑒別 漏出液與滲出液 非癌性與癌性積液 結(jié)核性與非結(jié)核性積液。 2、尋找積液的病因,三、檢驗(yàn)的目的,2020/10/9,12,一般性狀（量、色、混濁度、凝固性、比密、PH、） 化學(xué)檢測(cè)（黏蛋白試驗(yàn)、蛋白定量、電泳、葡萄糖等） 顯微鏡檢測(cè)（細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類） 細(xì)菌檢驗(yàn) 進(jìn)一步檢驗(yàn),四、檢查內(nèi)容,2020/10/9,13,一般性狀檢驗(yàn) 一、顏色 二、透明度 三、凝塊 四、比密,第二節(jié) 漿膜腔積液理學(xué)檢驗(yàn),2020/10/9,14,一、Color ：正常清亮、淡黃色 黃色：淡黃色、黃色、深黃色表示。多為各種原因引起的黃疸。一般漏出液

6、顏色較淡，滲出液較深。 紅色：多為血性，可用淡紅色、紅色、及暗紅色報(bào)告之?？赡転榻Y(jié)核菌感染、腫瘤出血性疾病、內(nèi)臟損傷及穿刺損傷所致。 膿樣黃色：多系化膿性感染，由于大量細(xì)胞和細(xì)菌存在所致。 乳白色：如胸導(dǎo)管淋巴管阻塞所致稱真性乳糜液， 綠色：可能系銅綠假單胞菌感染所致。,一般性狀檢查,2020/10/9,15,一般性狀檢查,二、透明度：用清晰透明、微渾、渾濁報(bào)告。 漏出液為清晰透明液體。 滲出液常因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。 乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。 三、凝塊 漏出液中因含纖維蛋白原少，一般不易凝固。 滲出液可因有纖維蛋白原等凝血因子以及細(xì)菌、組織裂解產(chǎn)物、往往自行凝固或有凝

7、塊出現(xiàn)。如滲出液中含有纖維蛋白溶酶時(shí)可將已形成的纖維蛋白又溶解，反而可能看不見(jiàn)凝固或凝塊。,2020/10/9,16,五、比重 ：可用比密計(jì)或折射儀測(cè)定 比密高低與溶質(zhì)有關(guān)，主要取決于蛋白質(zhì)含量 漏出液的比密一般低于1.015 滲出液一般高于1.018。,一般性狀檢查,2020/10/9,17,關(guān)節(jié)腔積液粘稠度：高度粘稠 關(guān)節(jié)炎癥：透明質(zhì)酸被中性粒細(xì)胞釋放的酶降解以及積液被稀釋后粘稠度下降，炎癥越重，粘稠度越低。 嚴(yán)重水腫：透明質(zhì)酸被稀釋，粘稠度下降。,2020/10/9,18,一、酸堿度測(cè)定 二、蛋白質(zhì)測(cè)定 三、葡萄糖測(cè)定 四、脂類測(cè)定 五、酶類測(cè)定 六、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定 七、其他特殊成分測(cè)定

8、,第三節(jié) 漿膜腔積液化學(xué)與免疫學(xué)檢驗(yàn),2020/10/9,19,PH：參考值7.4-7.5 PH測(cè)定時(shí)標(biāo)本應(yīng)抽取在肝素化的真空注射器具內(nèi)，注意與外界空氣隔絕。即時(shí)送驗(yàn)及時(shí)檢查。檢測(cè)方法同血?dú)夥治觥?漏出液PH7.4； 滲出液因細(xì)菌代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)增多。一般偏低。PH7.3，并伴有葡萄糖減少，提示有并發(fā)癥的炎性積液。化膿性感染時(shí)積液PH6.8 ，胸水PH在6以下，多因胃液進(jìn)入胸腔，多見(jiàn)于食道破裂或嚴(yán)重膿胸。,一、酸堿度測(cè)定,2020/10/9,20,1.蛋白定性試驗(yàn)黏蛋白試驗(yàn)Rivalta test 漿膜上皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下分泌粘蛋白量增加，粘蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點(diǎn)為PH3-5，因此

9、可在稀乙酸（冰醋酸）中出現(xiàn)白色沉淀。 漏出液為陰性 滲出液為陽(yáng)性 但實(shí)際工作中并不能單靠本試驗(yàn)來(lái)鑒別, 最好由蛋白定量來(lái)確定。 注意：標(biāo)本應(yīng)離心；結(jié)果觀察仔細(xì)；最好有陽(yáng)性對(duì)照。,二、蛋白質(zhì)測(cè)定,2020/10/9,21,2.蛋白質(zhì)定量（總蛋白定量以及蛋白電泳） 測(cè)定方法與血清蛋白定量相同 滲出液蛋白質(zhì) 30g/L ；積液總蛋白/血清總蛋白比值 0.5； 漏出液蛋白質(zhì) 11g/L,二、蛋白質(zhì)測(cè)定,2020/10/9,22,葡萄糖定量3.6-5.5mmol/L 測(cè)定方法與血清葡萄糖定量相同。 漏出液：葡萄糖含量與血糖(3.9-6.1mmol/L)相近或稍低些。 滲出液：葡萄糖因受細(xì)菌或炎癥細(xì)胞的酵

10、解作用，積液中葡萄糖含量降低（2.22mmol/L） 化膿性細(xì)菌感染 1.1mmol/L 結(jié)核性3.0mmol/L 腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L,三、葡萄糖測(cè)定,2020/10/9,23,一、細(xì)胞計(jì)數(shù) 二、細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 三、病原微生物學(xué)檢查,第四節(jié) 漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn),2020/10/9,24,1、方法有直接計(jì)數(shù)法和稀釋計(jì)數(shù)法兩種； 2、應(yīng)將全部有核細(xì)胞（包括間皮細(xì)胞）都列入細(xì)胞計(jì)數(shù)內(nèi)； 3、臨床應(yīng)用： 1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)漏出液和滲出液鑒別意義不大； 2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 4、注意事項(xiàng)： 1）接到標(biāo)本立即計(jì)數(shù)，以免標(biāo)本凝固或細(xì)胞溶解影響計(jì)數(shù)結(jié)果； 2）標(biāo)本如有部分凝固就不能進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)；

11、,一、細(xì)胞計(jì)數(shù) （白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）,2020/10/9,25,1、方法：積液離心 取沉淀制成涂片 瑞氏 染色 油鏡分類 2、臨床應(yīng)用： 1）漏出液：細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主 2）滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加,二、細(xì)胞分類,2020/10/9,26,滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加的意義如下： 1、紅細(xì)胞 ：多見(jiàn)于惡性腫瘤、結(jié)核或穿刺出血； 2、中性分葉核粒細(xì)胞 ：常見(jiàn)于化膿性滲出液和早期漿膜結(jié)核； 3、淋巴細(xì)胞 ：主要提示慢性疾病，如結(jié)核性、梅毒性、腫瘤性； 4、嗜酸性粒細(xì)胞 ：見(jiàn)于變態(tài)反應(yīng)、寄生蟲病、多次穿刺刺激等所致的滲出液； 5.組織細(xì)胞 ：在炎癥情況下，大量出現(xiàn)中

12、性粒細(xì)胞時(shí)，常伴隨組織細(xì)胞的出現(xiàn)（較白細(xì)胞略大，核呈腎形或不規(guī)則形，偏位、核致密、胞漿多呈泡沫狀 6其他細(xì)胞：間皮細(xì)胞狼瘡細(xì)胞、癌細(xì)胞、漿細(xì)胞,二、細(xì)胞分類,2020/10/9,27,淋巴細(xì)胞,2020/10/9,28,中性粒細(xì)胞,2020/10/9,29,中性粒細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,間皮細(xì)胞,間皮細(xì)胞 ：表示漿膜刺激或受損。約15-30m，圓形、橢圓或不規(guī)則形，核在中心或偏位，胞漿多，可有空泡,2020/10/9,30,間皮細(xì)胞,2020/10/9,31,狼瘡細(xì)胞：偶見(jiàn)于SLE患者的漿膜液中,2020/10/9,32,癌細(xì)胞：大量形態(tài)不規(guī)則、胞體大小不等、核偏大并可見(jiàn)核仁及胞質(zhì)染色較深的細(xì)胞，應(yīng)高

13、度重視,2020/10/9,33,漿細(xì)胞：少量出現(xiàn)沒(méi)有重要臨床意義；若在胸水中見(jiàn)到較多的漿細(xì)胞，可能是增殖性骨髓瘤。,2020/10/9,34,10、其 他 1）結(jié)晶：如膽固醇結(jié)晶，可見(jiàn)于陳舊性胸水中的脂肪變性及 膽固醇性胸膜炎的胸水中；無(wú)色透明，缺角四方形板狀 2）寄生蟲：微絲蚴、阿米巴等 3）脫落細(xì)胞學(xué)：病理科 懷疑惡性腫瘤時(shí)可用細(xì)胞玻片離心沉淀儀收集積液中細(xì)胞，作巴氏或H-E染色，如見(jiàn)有多量形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞胞體大小不等，核偏大并可見(jiàn)核仁及胞質(zhì)受色較深的細(xì)胞應(yīng)高度重視認(rèn)真鑒別。必要時(shí)用多克隆或單克隆抗體作免疫組織化學(xué)檢查。,二、細(xì)胞分類,2020/10/9,35,如標(biāo)本通過(guò)一般性狀、顯微鏡

14、以及化學(xué)檢查已肯定為漏出液，一般則無(wú)檢查細(xì)菌的必要； 如肯定為或疑為滲出液，則應(yīng)經(jīng)無(wú)菌操作離心沉淀，取沉淀物作涂片染色（革蘭氏染色、抗酸染色、真菌）檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。 作涂片時(shí)應(yīng)用油鏡仔細(xì)觀察，如見(jiàn)有細(xì)菌或真菌應(yīng)及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，細(xì)菌檢驗(yàn)必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，因細(xì)菌感染的胸膜炎可同時(shí)由多種細(xì)菌引起的，應(yīng)從實(shí)驗(yàn)室角度分清主次。一旦培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)供臨床用藥參考。,四、微生物學(xué)檢查,2020/10/9,36,常規(guī)操作流程,觀察外觀,計(jì)數(shù),離心,稀釋,進(jìn)一步檢驗(yàn),細(xì)胞分類,上清液,沉淀,細(xì)胞數(shù)多,陰性,RIVALTA,陽(yáng)性,不做蛋白定量,蛋白定量,2020/10/9,37,2020/10/9,38,（接上）,2020/10/9,39,2020/10/9,40,病理性胸水,結(jié)核性胸膜炎（54.8% ） 惡性腫瘤(40%) 血胸 充血性心力衰竭 上腔靜脈阻塞或血栓 肺炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 SLE,應(yīng)用3：