1、冠心病患者合并高血糖診治中國(guó)專家共識(shí),內(nèi) 容,冠心病合并高血糖的現(xiàn)狀及診治原則 高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危害及預(yù)后,冠心病合并高血糖現(xiàn)狀與診治原則心內(nèi)科教授,冠心病合并高血糖的流行病學(xué) 冠心病合并高血糖的診治原則,主要內(nèi)容,高血糖與心血管疾病關(guān)系密切,2型糖尿病是冠心病的等危癥 芬蘭EastWest研究 冠心病患者高發(fā)高血糖 Navigator研究 GAMI研究 歐洲心臟調(diào)查（Euro Heart Survey） 中國(guó)心臟調(diào)查（China Heart Survey ),糖尿病-,心肌梗死-,冠心病累積生存率,20年,15年,10年,5,0,1,0,8,6,4,2,0,0,糖尿病+,心肌梗死 +,糖尿

2、病+,心肌梗死-,糖尿病-,心肌梗死+,年,Haffner S, Lehto S, Rnnemaa T, Pyrl K, Laakso M. NEJM 339:229-34, 1998.,EAST-WEST研究：5年觀察時(shí)間2型糖尿病患者冠心病的死亡情況與有或沒(méi)有MI病史的非糖尿病患者死亡情況對(duì)比,糖尿病-,心肌梗死-,冠心病累積生存率,20年,15年,10年,5,0,1,0,8,6,4,2,0,0,糖尿病+,心肌梗死 +,糖尿病+,心肌梗死-,糖尿病-,心肌梗死+,年,Haffner S, Lehto S, Rnnemaa T, Pyrl K, Laakso M. NEJM 339:229-

3、34, 1998.,EAST-WEST研究：20年觀察時(shí)間2型糖尿病患者冠心病的死亡情況與有或沒(méi)有MI病史的非糖尿病患者死亡情況對(duì)比,2/3,Navigator研究顯示：高血糖與心血管病之間的2/3比例關(guān)系,在43,509 例心血管高危人群中進(jìn)行OGTT檢測(cè)： 合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群約占總?cè)藬?shù)的“2/3”（62.5%） 亞組分析表明：下述疾病狀態(tài)中高血糖占 合并任一心血管疾病 合并急性冠脈綜合征史 接受過(guò)冠狀動(dòng)脈血管重建治療 合并周圍血管疾病史 因周圍血管疾病接受血管重建治療或截肢 合并卒中病史 僅合并心血管危險(xiǎn)因素的患者中,Navigator研究：心血管高危人群高發(fā)高血糖（近

4、2/3）,NGT I-IFG IGT T2DM,心血管高危人群 n=43,509,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,相對(duì)比例 (%),Navigator研究：僅合并心血管危險(xiǎn)因素患者高發(fā)高血糖,僅合并心血管危險(xiǎn)因素的患者 n=31,047,相對(duì)比例 (%),61.5%,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin

5、,April.2005,NGT I-IFG IGT T2DM,Navigator研究：合并任一心血管疾病患者高發(fā)高血糖,合并任一心血管疾病的患者 n=9,125,相對(duì)比例 (%),Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,65.7%,NGT I-IFG IGT T2DM,Navigator研究：合并急性冠脈綜合征患者高發(fā)高血糖,合并急性冠脈綜合征史的患者 n=6,641,相對(duì)比例 (%),NGT I-IFG IGT DM,65.9%,Poste

6、r on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,NGT I-IFG IGT T2DM,Navigator研究：接受冠脈再血管化治療患者高發(fā)高血糖,接受冠脈再血管化治療的患者, n=2,830,相對(duì)比例 (%),67.7%,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,NGT I-IFG IGT T2DM,GAMI研

7、究： AMI患者伴發(fā)高血糖（近2/3）,IGT 40%,DM 25%,NGT 35%,出院n=168,IGT 41%,DM 25%,NGT 34%,高血糖67%,3個(gè)月n=145,1年后n=124,高血糖66%,高血糖65%,急性心梗患者OGTT結(jié)果,Norhammar A, et al. Lancet. 2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M, et al. J Intern Med. 2004 Oct;256(4):288-97,GAMI研究結(jié)論,2002年發(fā)表的GAMI研究首次證實(shí)，急性心肌梗死患者中大約2/3同樣存在高血糖 在GAMI研究中，急性心

8、肌梗死患者分別在出院時(shí)、出院3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)接受OGTT檢測(cè)，高血糖人群的比例分別占總?cè)藬?shù)的67、66和65 急性心肌梗死時(shí)診斷的高血糖，有（近2/3）相當(dāng)比例是由于代謝紊亂引起的慢性高血糖，而不是由于應(yīng)激狀態(tài)引起的一過(guò)性高血糖,25個(gè)國(guó)家110個(gè)中心 n=4961 中心類型： 47% 醫(yī)院心內(nèi)科病 45% 以門診部為基礎(chǔ)的醫(yī)院 8% 門診部 每中心觀察2-6周 2003年2月到2004年1月,Bartnik et al. Europ Heart J. 2004;25:1880,歐洲心臟調(diào)查（Euro Heart Survey）,n=5377,未確診CAD (75),已確診糖尿病 (341)

9、,4961,The Euro Heart Survey on diabetes and the heart,European Heart Journal (2004) 25, 18801890,不滿足調(diào)查設(shè)計(jì)要求 n=416,調(diào)查設(shè)計(jì),OGTT 人群 (n=1,920),全部入組人群 (n=3,444),超過(guò)1/2 存在高血糖,3/4 存在高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,冠心病患者常合并高血糖，且多被漏診,WHO 1999 標(biāo)準(zhǔn) (FPG 6.1 mmol/l),ADA 2003 標(biāo)準(zhǔn) (FPG 5.6 mmol/l),Bar

10、tnik, Malmberg, Ryden et al Data on file,歐洲心臟調(diào)查（EHS）： 根據(jù)FPG /OGTT對(duì)糖代謝狀況分類,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,空腹血糖受損,不進(jìn)行OGTT檢查，使2/3的糖尿病及糖尿病前期的患者漏診,The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal (2004) 25, 18801890,2004 ESC，Munich,歐洲心臟調(diào)查結(jié)論,高達(dá) 2/3 的冠心病患者合并糖尿病前期及糖尿?。↖G

11、R或DM） 冠心病患者是糖尿病的高危人群,中國(guó)心臟調(diào)查,中國(guó)7城市52家醫(yī)院 2005年6月1日8月31日 冠心病患者3513人 穩(wěn)定性心絞痛 陳舊性心肌梗死 急性冠脈綜合征,中國(guó)心臟調(diào)查組. 中華內(nèi)分泌和代謝 2006;22:719.,OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn),了解冠心病患者高血糖的情況,目的: 確定冠心病患者糖代謝狀況 應(yīng)用病例記錄表(CRF) 收集數(shù)據(jù) 未診斷過(guò)糖尿病的患者均進(jìn)行OGTT檢查,中國(guó)心臟調(diào)查組. 中華內(nèi)分泌和代謝 2006;22:719.,已知糖尿病,新診斷糖尿病 （空腹血糖）,新診斷糖尿病 （空腹血糖）,773 OGTT檢查,420,已知糖尿病,41,1,234,急診

12、入院,2,279,擇期入院,3,513,隨機(jī),3,687,篩選,733,56,1,490OGTT檢查,入組人群,中國(guó)心臟調(diào)查組. 中華內(nèi)分泌和代謝 2006;22:719.,OGTT 人群 (n=2,263),全部入組人群 (n=3,513),大約2/3 存在高血糖,大約3/4 存在高血糖,Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診,Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579,不進(jìn)行OGTT檢查，使81% 的糖尿病 與87

13、% 糖尿病前期人群漏診,空腹血糖6.1mmol/L，仍有2/3患者血糖異常,Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579,Hu DY, et al. Manuscript in preparation.,中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果,在冠心病患者中：53%合并糖尿病， 37%屬于糖尿病前期 在上述這些患者中，41%的血糖異常被漏診 僅檢測(cè)空腹血糖，將漏診80%的血糖異常 OGTT對(duì)于診斷冠心病患者的血糖異常十分重要,中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果的意義,與西方研究結(jié)果一致的是： 多數(shù)冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診 既往單純檢測(cè)F

14、PG（空腹血糖），大多數(shù)高血糖個(gè)體漏診 與西方研究結(jié)果不一致的是 中國(guó)冠心病人群的高血糖比例更高 中國(guó)患者負(fù)荷后高血糖的比例更高,冠心病合并高血糖的流行病學(xué) 冠心病合并高血糖的診治原則,主要內(nèi)容,所有未診斷過(guò)糖尿?。―M）的CAD,檢測(cè)空腹及口服葡萄糖后2小時(shí)血漿血糖,有DM癥狀者 一次空腹血糖 7.0mmol/L 可確診為DM,血糖檢查方法：穩(wěn)定型冠心病,無(wú)DM癥狀者 兩次空腹血糖 7.0mmol/L 可確診為DM,余者 常規(guī) OGTT 檢查,注：對(duì)于血糖正常者，半年一次的OGTT檢查,出院后3個(gè)月,病情穩(wěn)定時(shí),進(jìn)行OGTT復(fù)查 重新評(píng)價(jià)糖代謝狀況,入院一周后 至出院前,未診斷糖尿病者,病情

15、穩(wěn)定時(shí) 進(jìn)行OGTT檢測(cè),血糖檢查方法：急性冠脈綜合征（總結(jié)）,高血糖處理原則：穩(wěn)定型冠心病（監(jiān)測(cè)）,控制目標(biāo)1： 餐前血糖5.0-7.2mmol/l（90-130mg/dl） 平均5.6mmol/L(100mg/dl) 餐后小于10mmol/l(180mg/dl) 監(jiān)測(cè)方式：糖尿病住院病人常規(guī)行血糖監(jiān)測(cè),1. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,高血糖處理原則：穩(wěn)定型冠心?。ǜ深A(yù)）,對(duì)于IGR（IGT和/或IFG）人群： 心內(nèi)科醫(yī)生可選擇生活方式干預(yù) 如為

16、IGT，可適當(dāng)藥物治療以控制血糖 對(duì)于糖尿病患者： 必要時(shí)可應(yīng)用胰島素治療 心內(nèi)科醫(yī)生也可建議患者去內(nèi)分泌科就診,高血糖處理原則：急性冠脈綜合征（監(jiān)測(cè)）,控制目標(biāo)1： 血糖接近6.1mmol/l（110mg/dl） 必須小于10mmol/l（180mg/dl） 監(jiān)測(cè)方式： 最初監(jiān)測(cè)血糖至少3小時(shí)一次 隨病情穩(wěn)定，可相應(yīng)延長(zhǎng)血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間,1. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,高血糖處理原則：急性冠脈綜合征（干預(yù)）,治療： 靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖 應(yīng)注意循

17、序漸進(jìn)，劑量個(gè)體化和血糖監(jiān)測(cè) 避免低血糖發(fā)生 必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診,ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,冠心病（CAD）,已診斷 糖尿病（DM）,未診斷 糖尿?。―M）,每個(gè)月至少檢測(cè)一次： 空腹血糖與餐后2小時(shí)血糖 每三個(gè)月檢測(cè)一次： HbA1c,急性冠脈綜合征 入院后病情穩(wěn)定時(shí)， 行常規(guī)OGTT檢測(cè) 出院三個(gè)月后， 病情穩(wěn)定時(shí)，復(fù)查OGTT，,穩(wěn)定型冠心病 有DM癥狀，一次測(cè)空腹血糖7.0mmol/L，可確診為DM 無(wú)DM癥狀，兩次測(cè)空腹血糖7.0m

18、mol/L，可確診為DM,穩(wěn)定型冠心病 除左側(cè)指出的患者，其余皆常規(guī)行OGTT檢測(cè),急性期后 治療同穩(wěn)定型冠心病患者,急性期 血糖目標(biāo)：6.1mmol/L 靜脈應(yīng)用胰島素 咨詢內(nèi)分泌科,IGR：生活方式干預(yù) IGT：可藥物干預(yù)，如拜 唐蘋， 必要時(shí)內(nèi) 分泌 科會(huì)診 新診斷DM：內(nèi)分泌會(huì)診,正常者 半年查一次OGTT,冠心病患者合并高血糖診治中國(guó)專家共識(shí)診療流程圖,ESC/EASD新指南診療流程圖,冠心?。–AD）與糖尿?。―M）,主要診斷DM CAD,主要診斷CAD DM,CAD未明確 ECG、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),CAD明確 ECG、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)如為陽(yáng)性結(jié)果 應(yīng)咨詢心內(nèi)科,DM未明確 O

19、GTT 血糖和血脂 HbA1c 若有心肌梗死或急性冠脈綜合征，應(yīng)力求將血糖控制至正常水平,DM明確 篩查腎病 若血糖控制不佳 （HbA1c6.5%） 應(yīng)咨詢糖尿病科,正常 隨訪,異常 咨詢心內(nèi)科 抗缺血治療 非侵入或侵入性治療,新診斷 DM或IGT 代謝綜合征 咨詢糖尿病科,正常 隨訪,高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危害與預(yù)后內(nèi)分泌科教授,主要內(nèi)容,血糖異常的診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖異常的心血管危害 冠心病合并高血糖的預(yù)后,血糖異常增高狀態(tài),IGR：糖調(diào)節(jié)（穩(wěn)態(tài)）受損 IFG：空腹血糖受損 IGT：糖耐量受損 IIFG：?jiǎn)渭冃钥崭寡鞘軗p IIGT：?jiǎn)渭冃蕴悄土渴軗p IFGIGT（CGI）：復(fù)合型糖耐量受損 DM：

20、 糖尿病 IFH： 單純性空腹高血糖 IPH：?jiǎn)渭冃圆秃蟾哐?CH：復(fù)合性高血糖,簡(jiǎn)單描述高血糖狀態(tài),糖尿病前期：5.6、7.8 空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L 負(fù)荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L 糖尿?。?11= 18 空腹血糖(FPG)：7 mmol/L 負(fù)荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L,不同血糖單位之間的換算：mmol/L X 18 = mg/dl,高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)中一些概念的界定,空腹 ：至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入 任意時(shí)間：一日內(nèi)任何時(shí)間，不考慮上次進(jìn)餐時(shí) 間及食物攝入量 負(fù)荷后血糖 OGTT2小時(shí)血糖：在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT： Oral Gl

21、ucose Tolerance Test）中，口服葡萄糖粉后2小時(shí)所測(cè)的血糖值 餐后2小時(shí)血糖,Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998; Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,IFH-Isolated Fasting Hyperglycemia,I-IFG Isolated Impaired F

22、asting Glucose,IFG+IGT,IPH Isolated Post- Challenge Hyper- glycemia,Isolated Impaired Glucose Tolerance,FPG (mmol/L),OGTT 2小時(shí)血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,I-IGT,6.1,Euglycemia,Combined Hyperglycemia,高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要內(nèi)容,血糖異常的診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖異常的心血管危害 冠心病合并高血糖的預(yù)后,DECODA研究 (n=6,817),Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:

23、38594.,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,6.1,空腹血糖 (mmol/L),6.16.9,7.0,2小時(shí)血糖(mmol/L),7.8,全因死亡,心血管病死亡,7.811.0,11.1,多變量風(fēng)險(xiǎn)率,p=0.001,p=0.006,p0.001,p0.001,血糖異常與死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān),與空腹血糖相比：餐后高血糖與死亡率密切相關(guān),DECODA研究 (n=6,817),Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594.,空腹血糖 (mmol/L)經(jīng)2小時(shí)血糖校正,2小時(shí)血糖(mmol/L)經(jīng)空腹血糖校正,0,0.5,

24、1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,全因死亡,心血管死亡,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,多變量風(fēng)險(xiǎn)率,DECODE Study Group, Lancet 1999,心血管死亡危險(xiǎn)的增加 (%),11.1mmol/L,2小時(shí)血糖,7.811mmol/L,7.8mmol/L,41,66,136,空腹血糖 7.8mmol/L (n=1,275),DECODE：心血管死亡危險(xiǎn)隨2h血糖增加而增加,DECODE 19991,太平洋和印度洋 19992,Funagata 糖尿病研究 19993,白廳、巴

25、黎和赫爾新基研究 19984,糖尿病干預(yù)研究 19965,RanchoBernardo 研究19986,餐后血糖,檀香山 心臟計(jì)劃 19877,CVD 死亡,餐后血糖與心血管危險(xiǎn)密切相關(guān),中國(guó)2型糖尿病治療指南的控制目標(biāo),中國(guó)糖尿病防治指南,主要內(nèi)容,血糖異常的診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖異常的心血管危害 冠心病合并高血糖的預(yù)后,心血管事件發(fā)生率 (%),Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234,心血管事件,心肌梗死,卒中,- +,非糖尿病,2型糖尿病,既往心肌梗死病史患者,- +,- +,- +,- +,- +,既往心肌梗死者169例,East-West研究:7年隨訪CVD

26、發(fā)生率,Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+） 心肌梗死死亡 HR 0.9 (0.6-1.5),男性心肌梗死死亡 HR 0.9 (0.5-1.4),女性心肌梗死死亡 HR 1.9 (0.6-6.1),East-West研究：18年隨訪心肌梗死,Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907,冠心病界定標(biāo)準(zhǔn): 心肌梗死、心電圖缺血改變、心絞痛,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+） 冠心病死亡HR 1.9 (1.4-2.6),男性冠心病死亡 HR 1.5 (1.0-2.2),女性冠心病死亡 HR 3.5 (1.8-6.8),East-West研究:18年隨訪冠心病,經(jīng)主要的心血管事件危險(xiǎn)因素校正 多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析,變量,p,危險(xiǎn)比,95% CI,