1、,醫(yī)療質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn),仁懷市人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部-萬昭喜 2012年06月28日,概 要, 醫(yī)療質(zhì)量的概念 醫(yī)療質(zhì)量的重要性 醫(yī)療質(zhì)量管理的方法 醫(yī)療質(zhì)量管理的措施 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理,一、醫(yī)療質(zhì)量的概念 傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量 現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量,傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念,是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、安全性和有效性，通過臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，實(shí)施自我評價(jià)和控制所達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。,傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量強(qiáng)調(diào)三個(gè)問題,及時(shí)性、安全性和有效性 規(guī)章制度、操作規(guī)程和診療規(guī)范 自我評價(jià)和控制,現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的概念,在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可

2、能性的程度。,現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量概念同樣強(qiáng)調(diào)三個(gè)問題,強(qiáng)調(diào)病人的滿意 醫(yī)療質(zhì)量具有可比性 醫(yī)療質(zhì)量更加公開化,現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量與傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的區(qū)別,病人的滿意度 同樣的兩個(gè)醫(yī)院滿意度有區(qū)別，醫(yī)療質(zhì)量即有區(qū)別。,決定醫(yī)療質(zhì)量滿意度的因素,醫(yī)療技術(shù) 醫(yī)療效果 醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療服務(wù)的流程 人文關(guān)愛 醫(yī)療服務(wù)的環(huán)境 其它醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療質(zhì)量基本要素,醫(yī)院編制規(guī)模 一般而言醫(yī)院規(guī)模越大質(zhì)量越高 人員結(jié)構(gòu) 包括人員學(xué)歷、梯次、知名度等 人員素質(zhì) 衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行情況 物資供應(yīng)、藥品、器材 設(shè)備的完好和先進(jìn)程度 思想作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 醫(yī)院文化 醫(yī)院地理位置、城鄉(xiāng)區(qū)別，大、中小城市區(qū)別，主管部門區(qū)別

3、，交通情況 醫(yī)院綠化環(huán)境 醫(yī)院建筑合理程度 服務(wù)態(tài)度，為病人的服務(wù)意識(shí)強(qiáng)弱 醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理,醫(yī)療質(zhì)量其他要素,醫(yī)院管理 醫(yī)院公關(guān) 市場預(yù)測 醫(yī)療價(jià)格,二、醫(yī)療質(zhì)量的重要性,醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本 提升醫(yī)院整體實(shí)力的需要 打造醫(yī)院品牌的需要 醫(yī)療質(zhì)量成為病人選擇醫(yī)院的重要因素 醫(yī)療質(zhì)量也成為醫(yī)保中心、商保中心、新農(nóng)合等社會(huì)保障機(jī)構(gòu)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要因素,老百姓看病最關(guān)心哪幾個(gè)問題,醫(yī)療技術(shù) 53.1% 便捷度 41.6% 服務(wù)態(tài)度 29% 就診環(huán)境 17.8%,醫(yī)療服務(wù)由賣方市場轉(zhuǎn)為買方市場,醫(yī)療機(jī)構(gòu)花大力氣提高醫(yī)療質(zhì)量 想方設(shè)法降低醫(yī)療成本 以質(zhì)量和合理價(jià)格抓住醫(yī)療市場 以質(zhì)量打

4、造品牌 防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生 當(dāng)前形勢所需,醫(yī)療投訴的分類%,三、醫(yī)療質(zhì)量管理的方法,定義 目的 原則 全面質(zhì)量管理 臨床路徑,醫(yī)療質(zhì)量管理定義,為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng),目 的,提高醫(yī)療質(zhì)量 保障醫(yī)療安全 增進(jìn)效益績效,原 則,戰(zhàn)略優(yōu)先 全面系統(tǒng) 全過程管理 全員參與 持續(xù)改進(jìn) 適合醫(yī)學(xué)特點(diǎn),全面質(zhì)量管理,是以醫(yī)院為整體，通過全院所有工作人員（包括管理者、醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤服務(wù)人員等）的共同努力，利用各種方法持續(xù)地改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量，以滿足病人的要求。,全面質(zhì)量管理的特點(diǎn),全面（三全） 全員 全部門 全過程（事前、事中、

5、事后） 質(zhì)量 滿足病人的需要 管理 建立一種可持續(xù)改進(jìn)的體系,全面質(zhì)量管理的原理,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（靈魂和核心） 關(guān)注系統(tǒng)與過程 以事實(shí)為依據(jù)推動(dòng)全面持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn) 建立一個(gè)主動(dòng)、熱情、積極的全員參與工作的質(zhì)量管理氛圍 主動(dòng)了解病人的需要，滿足病人的需要 努力超越病人的期望值,全面質(zhì)量管理的需要,現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的需要 現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要 醫(yī)療市場競爭的需要 ?？平ㄔO(shè)、人才競爭的需要,PDCA循環(huán),PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）,我們要實(shí)施一項(xiàng)質(zhì)控首先就要制定一項(xiàng)詳細(xì)的計(jì)劃，然后根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施，在實(shí)施過程中不斷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行相應(yīng)的處理，最后對計(jì)劃進(jìn)行修改。照此反復(fù)進(jìn)行。,PDCA循環(huán),所謂管理

6、就是PDCA循環(huán) 只有PDCA循環(huán)才真正反映了管理的本質(zhì) PDCA循環(huán)能適合一切工作 PDCA循環(huán)就是想、干、查、改 四個(gè)字與四個(gè)階段,PDCA循環(huán)的特點(diǎn),循環(huán)往復(fù) 大循環(huán)套小循環(huán)，相互促進(jìn) 不斷循環(huán)，不斷提高,PDCA循環(huán),原有水平,改進(jìn),新目標(biāo),再改進(jìn),再新目標(biāo),不斷改進(jìn),PDCA循環(huán)螺旋式上升,我們所追求的管理理念,醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié),醫(yī)院環(huán)境 掛號 診查（住院治療） 收費(fèi)、檢查、治療、取藥 后勤服務(wù) 醫(yī)院文化 醫(yī)院膳食環(huán)境,強(qiáng)調(diào)對全過程進(jìn)行管理 （事前開始結(jié)束）,準(zhǔn)入制度 人員、技術(shù)、儀器設(shè)備、消耗品、藥品 環(huán)節(jié)監(jiān)控 病案質(zhì)控、規(guī)章制度、診療常規(guī)、臨床路徑 終末質(zhì)控 病案質(zhì)控、績效分析

7、,專門的行政部門常抓不懈,要求成立專門的質(zhì)量管理部門。如質(zhì)控科、院感科，要有專職的管理人員。各相關(guān)科室要有專門的質(zhì)量管理人員。要全面形成或營造積極主動(dòng)的質(zhì)量改進(jìn)氛圍。,臨床路徑（CP）CLINICAL PATHWAY,由衛(wèi)生部統(tǒng)一安排專家組，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法，制訂一種大家同意認(rèn)可的治療格式，讓病人由入院到出院根據(jù)此格式來接受治療，并依據(jù)治療結(jié)果來分析評估及總結(jié)每個(gè)病人的差異，以避免下一個(gè)病人住院時(shí)發(fā)生同樣的失誤。通過此種方式來控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。,為什么要實(shí)施臨床路徑,醫(yī)療費(fèi)用居高不下 藥品使用有待規(guī)范 平均住院日得不到有效控制 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度的變化 醫(yī)院相互競爭的需求 向

8、實(shí)施單病種費(fèi)用管理過渡,臨床路徑的起源,60年代初各國醫(yī)療費(fèi)突飛猛漲，衛(wèi)生支出越來越大。 美國60年代人均醫(yī)療費(fèi)80美元，80年代末達(dá)到1710美元，增長了21倍。1971年美國政府提出個(gè)案管理概念。 1990年，美國的 NEW ENGLAND MEDICAL CENTE率先以護(hù)理部為中心，制訂護(hù)理流程以代替原先的護(hù)理計(jì)劃。被證實(shí)這種方法可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。此后該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多醫(yī)院紛紛效仿并不斷發(fā)展。 1995年，臺(tái)灣長庚醫(yī)院率先建立了臨床路徑管理系統(tǒng)，首先用于TURP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用明顯減少。,臨床路徑的初衷,為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)

9、預(yù)付制度這一預(yù)期目標(biāo)而采取的一種保證措施或者手段，而事實(shí)上隨著臨床路徑的應(yīng)用擴(kuò)展，其目的已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過當(dāng)初的目的與用途，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者的有效工具和疾病診療標(biāo)準(zhǔn)及評估標(biāo)準(zhǔn)。,臨床路徑的特點(diǎn),完整性：全員參與 決定、服務(wù)、互動(dòng) 時(shí)效性：特定的時(shí)間段 入院出院 合作性：多科協(xié)做 個(gè)案經(jīng)理人：即協(xié)調(diào)人 通常是護(hù)士長: 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評估病人的治療進(jìn)展，分析病人資料的變異。,臨床路徑的構(gòu)件,范疇：（指路徑的范圍和時(shí)間） 住院者、完整過程、特殊情況、護(hù)理 格式：（流程圖） 時(shí)間、診斷與治療方式、優(yōu)先關(guān)系 各科室的行為： 咨詢、評估、診斷、治療、護(hù)理、教育 問題/結(jié)果（預(yù)先列出可能發(fā)生的問題） 文件記錄

10、：,臨床路徑的發(fā)展步驟,詳細(xì)的計(jì)劃和路徑的選擇 專家指導(dǎo)小組討論、選擇 設(shè)定臨床路徑的目標(biāo) 對員工的培訓(xùn)和教育 實(shí)施前半年即培訓(xùn) 全力推行臨床路徑模式 建立差異記錄與分析系統(tǒng) 及時(shí)對臨床路徑進(jìn)行修改 使路徑盡可能趨于合理和完整,臨床路徑需要各級領(lǐng)導(dǎo)支持,臨床路徑的發(fā)展與事實(shí)并非一蹴可及，而是需要院領(lǐng)導(dǎo)對臨床路徑及方式與實(shí)施步驟充分了解并大力支持。 臨床路徑涉及到多個(gè)科室的協(xié)作，特別需要可是領(lǐng)導(dǎo)的全力支持。,計(jì)劃與路徑的選擇,通常選擇病例較多或者成本較高的疾病或手術(shù)，尤其是診斷或者處置不會(huì)導(dǎo)致不良療效的疾病。而且要選擇病患間的差異對治療過程影響不大的疾病或手術(shù)。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

11、TURP LC,不是所有的病人都適合臨床路徑，也不是所有的疾病都能做臨床路徑。如果病患差異對診療過程影響較大，則不適合建立臨床路徑。 充血性心衰 肝硬化是代償期,實(shí)施臨床路徑的團(tuán)隊(duì)組成 （多元性）,決策者：領(lǐng)導(dǎo) 執(zhí)行者： 醫(yī)生 護(hù)士 輔助科室人員（檢驗(yàn)、影像等） 藥師 協(xié)助者： 營養(yǎng)師、炊事員等,臨床路徑的建立,首先對現(xiàn)有流程進(jìn)行評估，了解導(dǎo)致流程變異的原因，并作為未來臨床路徑的參照 制作流程標(biāo)準(zhǔn) 完善流程標(biāo)準(zhǔn) 確定每天要完成的診療與護(hù)理行為，制定合理的最短住院日 制定文書格式 臨床路徑記錄表 變異記錄表 病患教育手冊,臨床路徑文書格式的制作要求,以時(shí)間段作為設(shè)計(jì)基礎(chǔ) 避免重復(fù)記錄 以勾選為主

12、（表格病歷） 確保必要資料的填入 預(yù)留空格，增加其他醫(yī)囑欄目，以補(bǔ)充路徑外的醫(yī)囑，不至于跳出路徑。 醫(yī)護(hù)記錄同頁,臨床路徑文書格式的種類,臨床路徑記錄表 以時(shí)間、任務(wù)格式排列，要重點(diǎn)突出 變異記錄表 病患教育手冊 使病人了解住院期間每一天將要發(fā)生的事情，使其認(rèn)知其醫(yī)療過程，增加與醫(yī)護(hù)人員的合作,臨床路徑過程中的變異,病人的變異：并發(fā)癥、治療無效 醫(yī)護(hù)人員的變異：醫(yī)囑開錯(cuò)、執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤 系統(tǒng)的變異：設(shè)備不足或故障 院前變異：急診入院、轉(zhuǎn)院等離開路徑 出院變異：出院后無人照料、欠費(fèi) 當(dāng)變異發(fā)生時(shí)，一定要記錄原因，只有正確的變異資料，才能使我們不斷完善臨床路徑。 這些變異可以影響預(yù)期住院日、費(fèi)用、及

13、療效。,臨床路徑的實(shí)施,臨床路徑的實(shí)施過程需要每天持續(xù)監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)差異，如果差異很小，只是記錄。如果差異可以影響路徑的結(jié)果，則作必要的修正。如果差異影響整個(gè)路徑的結(jié)果且不可被修正，則應(yīng)對整個(gè)路徑重新制定。,臨床路徑的修正,臨床路徑不是一成不變的，領(lǐng)導(dǎo)小組可以根據(jù)變異的分析報(bào)告定期對臨床路徑進(jìn)行修正。,臨床路徑作為新的管理模式的特點(diǎn),醫(yī)療服務(wù)樣式的轉(zhuǎn)變 分部門服務(wù)轉(zhuǎn)為多部門合作服務(wù) 團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的形成 無縫隙過程 具有實(shí)際操作性的診療標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，法規(guī)性 引入病人參與機(jī)制 知情同意 配合治療,臨床路徑的優(yōu)點(diǎn),控制費(fèi)用、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量 提供診療過程的全貌 加強(qiáng)科室、醫(yī)護(hù)、醫(yī)患的溝通與協(xié)

14、調(diào) 增進(jìn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育 可在不同部門之間或醫(yī)院之間進(jìn)行比較,臨床路徑實(shí)施前后結(jié)果比較（北京協(xié)和醫(yī)院）,臨床路徑實(shí)施前后結(jié)果比較（北京協(xié)和醫(yī)院）,腹腔鏡膽囊切除術(shù)：平均住院日由9.6天下降為6.6天，降幅為31.96%。住院費(fèi)用下降了1034.88元，降幅16.59%。 開放膽囊切除術(shù)：平均住院日由17.9天下降為12.8天，降幅為28.46%。住院花費(fèi)降低了7217.41元，下降幅度為50.88%。 陰道分娩平均住院日縮短了1.9天，降幅24.68%。住院花費(fèi)下降了36.4%。,陜西省以前公布的八個(gè)單病種,子宮肌瘤 剖宮產(chǎn) 結(jié)石性膽囊炎 白內(nèi)障 腦梗死 動(dòng)脈硬化性心臟病 非胰島素依賴型糖尿病 小

15、兒支氣管肺炎,已經(jīng)公布的單病種內(nèi)容,出院病人數(shù) 平均住院日（天） 平均住院費(fèi)用（元） 平均藥品費(fèi)用（元）,醫(yī)療綜合指標(biāo)公布的內(nèi)容（22項(xiàng)）,序號 醫(yī)院名稱 醫(yī)院等級 床位總數(shù) 門診診療人次 平均日門診人次 出院人次 平均月出院人次 手術(shù)臺(tái)次 病床使用率（%） 病床周轉(zhuǎn)次數(shù),醫(yī)療綜合指標(biāo)公布的內(nèi)容（22項(xiàng)）,平均住院日（天） 入出院診斷符合率（%） 治療有效率（%） 無菌手術(shù)甲級愈合率（%） 平均每診療人次醫(yī)療費(fèi)（元） 平均每診療人次藥品費(fèi)（元） 平均每診療人次檢查費(fèi)（元） 平均每一出院者醫(yī)療費(fèi)（元） 平均每一出院者藥品費(fèi)（元） 平均每一出院者檢查費(fèi)（元） 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）,衛(wèi)生部

16、公布的四個(gè)質(zhì)量監(jiān)管病種及兩個(gè)手術(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),急性心肌梗死 心力衰竭 社區(qū)獲得性肺炎 缺血性卒中（腦梗死） 髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),相關(guān)考核內(nèi)容,概述 病的質(zhì)量控制指標(biāo) 質(zhì)量控制指標(biāo)之解釋與計(jì)算公式 質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)與分析流程,四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施,建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織體系 建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息體系 完善各項(xiàng)規(guī)章制度 制定醫(yī)療質(zhì)量考核方案 實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控,建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織體系,構(gòu)建院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院質(zhì)控科（質(zhì)控辦或質(zhì)控中心） 醫(yī)院獨(dú)立的專職管理部門 業(yè)務(wù)院長直接領(lǐng)導(dǎo) 人員專職 獨(dú)立的辦公地點(diǎn) 必備的辦公設(shè)施 科室質(zhì)控小組,醫(yī)院質(zhì)控科的職責(zé),主要負(fù)

17、責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理（含護(hù)理） 監(jiān)督 對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督 考核 對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核 評價(jià) 對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價(jià) 培訓(xùn) 對全院醫(yī)務(wù)人員尤其是各科室質(zhì)控人員進(jìn)行培訓(xùn),醫(yī)院質(zhì)控科的職責(zé),構(gòu)建院、科兩級質(zhì)控體系 制定全院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考核方案 協(xié)助、督促科室質(zhì)控小組開展質(zhì)量控制活動(dòng) 對各科室質(zhì)控小組進(jìn)行考核、評價(jià) 開展日常的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作 運(yùn)行病歷、制度落實(shí)、人員在崗 分析、反饋、改進(jìn)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題 組織開展醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)知識(shí)教育 建立醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng) 探索適合本院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系,科室質(zhì)控小組,由科主任或副主任牽頭，副高以上人員、病房主治醫(yī)師、護(hù)士長參加組成。 各臨床、

18、醫(yī)技科室均需成立自己的醫(yī)療質(zhì)量控制小組。,科室質(zhì)控小組的主要職責(zé),負(fù)責(zé)科室員工的質(zhì)量教育 落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)院質(zhì)控目標(biāo) 制定并完成本科室醫(yī)療質(zhì)量自查方案 反饋其他科室存在的質(zhì)量問題 參與醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控檢查工作,建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息體系,收集外部信息： 病人、社會(huì)、公眾、媒體 上級部門、行業(yè)學(xué)會(huì) 邀請外單位專家檢查 收集內(nèi)部信息： 職能處室、科室間、中層干部、員工 調(diào)查表、問卷 建立信息分析、反饋系統(tǒng) 報(bào)表、公示、講評、簡報(bào)、網(wǎng)絡(luò),完善各項(xiàng)規(guī)章制度,規(guī)章制度的建立是醫(yī)療質(zhì)量保障的前提 規(guī)章制度要有可操作性 規(guī)章制度要有針對性 規(guī)章制度要人人學(xué)、人人知 所有的醫(yī)療活動(dòng)都必須按規(guī)章制度

19、執(zhí)行,醫(yī)院的十五項(xiàng)核心制度（速記）,首歷疑死手討論 三會(huì)危護(hù)手分級 查血交報(bào)故追究,核心制度,首診負(fù)責(zé)制度 病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度 疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 手術(shù)前病例討論制度 三級醫(yī)師查房制度 會(huì)診制度 危重患者搶救制度,核心制度,分級護(hù)理制度 手術(shù)分級管理制度 查對制度 臨床用血審核制度 交、接班制度 新、重大、致殘手術(shù)上報(bào)審批制度 醫(yī)療事故責(zé)任追究制度,首診負(fù)責(zé)制度,是指第一位接診（首診）醫(yī)師對其所接診患者，特別是對急、危、重癥患者的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底，直至有醫(yī)師接替的制度。 首診科室應(yīng)積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。,病

20、歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度,醫(yī)務(wù)人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求認(rèn)真、及時(shí)、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行綜合評價(jià)，切實(shí)加強(qiáng)對患者病歷資料的規(guī)范管理。,住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表100分,病案首頁 10分 入院記錄 20分 病程記錄 40分 出院記錄 10分 輔助檢查 5分 基本要求及醫(yī)囑 5分 知情同意書 10分,住院病歷評價(jià)等級,甲級病歷90分 乙級病歷80分 丙級病歷80分,住院病歷要抓的重點(diǎn),運(yùn)行病歷 基礎(chǔ)質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量（時(shí)效） 內(nèi)涵質(zhì)量（水平） 終末病歷（病案）,住院病歷定為丙等的情況45項(xiàng) （單項(xiàng)否決）,病案首頁（2） 醫(yī)療信息未填寫（空

21、白） 傳染病漏報(bào) 入院記錄（3） 缺入院記錄或由實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫 24小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄 缺初步診斷,住院病歷定為丙等的情況45項(xiàng) （單項(xiàng)否決）,病程記錄（23） 缺首程或其中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃 8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄 缺主治及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（含手術(shù)） 缺搶救記錄 未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄 搶救記錄中缺上級醫(yī)師姓名、職稱 缺死亡前搶救記錄 缺交（接）記錄 交（接）班記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成,住院病歷定為丙等的情況45項(xiàng) （單項(xiàng)否決）,病程記錄（23） 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄 缺死亡討論記錄 缺主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)首次查房記錄 危重病人缺高職人員查房記錄 疑難病例缺高職人員查房記

22、錄 住院2周以上缺高職人員查房記錄,住院病歷定為丙等的情況45項(xiàng) （單項(xiàng)否決）,病程記錄（與手術(shù)有關(guān)） 擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié) 中等以上手術(shù)無術(shù)前討論 開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺高職簽名確認(rèn) 缺術(shù)前麻醉師察看病人的記錄 缺麻醉記錄單 缺手術(shù)記錄 特殊情況下由一助書寫手術(shù)記錄術(shù)者未簽名 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,住院病歷定為丙等的情況45項(xiàng) （單項(xiàng)否決）,出院記錄（3） 缺出院（或死亡）記錄 出院（或死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)未完成 產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印 輔助檢查（1） 缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單,住院病歷定為丙等的情況45項(xiàng) （單項(xiàng)否決）,基本要求及醫(yī)囑（5） 病歷缺

23、頁或不完整 病歷有明顯涂改 摹仿他人或代替他人簽名 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤 醫(yī)囑：有涂改,住院病歷定為丙等的情況45項(xiàng) （單項(xiàng)否決）,知情同意書（8） 有創(chuàng)檢查（治療）：缺同意書或缺患者（委托人）簽名 有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名 缺手術(shù)同意書或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名 自動(dòng)出院患者缺患者（委托人）意見及簽名 放棄搶救缺患者（委托人）意見及簽名 使用自費(fèi)項(xiàng)目（藥品、材料、檢查、治療）缺患者簽名同意書 尸檢記錄無家屬同意意見及簽名 缺麻醉知情同意書或缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字,處方書寫質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)（合格與不合格）,一般項(xiàng)目完整性 年齡、科別、診斷 正文內(nèi)容書寫正確性

24、 通用名、規(guī)格、不能混寫 處方用藥量符合規(guī)定 5種、時(shí)間量 醫(yī)師簽名（清晰可辨） 藥師簽名（新：雙簽字）,疑難病例討論制度,危重病人和入院三天未確診，治療組討論；入院一周未確診者，全科討論；入院兩周或15天未確診者，醫(yī)院相關(guān)科室討論。 主持人為科主任或副主任以上人員，總結(jié)意見由主持人作。,死亡病例討論制度,猝死及意外死亡者，應(yīng)在死亡24小時(shí)內(nèi)召開死亡病例討論會(huì)；其余病人死亡后應(yīng)在一周內(nèi)組織討論；尸檢病例應(yīng)在尸檢報(bào)告出具后組織討論。 科室所有死亡病例均需進(jìn)行死亡討論。,術(shù)前討論制度,丙類以上手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度，以確保手術(shù)安全。 主持人為科主任或術(shù)者（原則上為副高以上職稱）。 總結(jié)意見包括：

25、診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)人員、是否需要補(bǔ)充檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等,三級醫(yī)師查房制度,對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級醫(yī)師查房應(yīng)有分析、討論、記錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄并修改簽字。 反映內(nèi)涵質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。 適時(shí)抽查運(yùn)行病歷、相關(guān)記錄、三基三嚴(yán)考核，缺陷管理。 醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通。,會(huì)診制度,根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會(huì)診，并按要求 報(bào)批相應(yīng)主管部門。 本院會(huì)診（時(shí)效、資質(zhì)、水平） 普通、急診 本院醫(yī)師被邀外出會(huì)診 報(bào)告、醫(yī)院同意、回報(bào)結(jié)果、費(fèi)用管理 邀請外院醫(yī)師來院會(huì)診 患方同意或醫(yī)院需求、程序規(guī)范,危重患者搶救制度,危重病人搶

26、救要組織有力，及時(shí)有效，記錄準(zhǔn)確完整。 主持人為科主任、專業(yè)組組長、副高以上職稱。 必要的請示匯報(bào)。,分級護(hù)理制度,醫(yī)院應(yīng)實(shí)施分級護(hù)理制度，切實(shí)做到護(hù)理級別與病情相符。 醫(yī)師更要清楚護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)。,特級護(hù)理,指征： 病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者，如入住監(jiān)護(hù)室的患者。 各種復(fù)雜手術(shù)或大手術(shù)，如臟器移植。 各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。,特級護(hù)理,護(hù)理要求 設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)危重護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，并做好記錄。記錄液體輸入量，注意保持水電解質(zhì)平衡。 認(rèn)真做好各項(xiàng)基本護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。,級護(hù)理,指征

27、： 病情危急，需絕對臥床者 特大手術(shù)后7天內(nèi)，各種大、中手術(shù)后13天內(nèi)。 昏迷、休克、臟器衰竭、驚厥、子癇等。 生活完全不能自理者。 嬰幼兒。,級護(hù)理,護(hù)理要求： 嚴(yán)密觀察病情和特殊治療、用藥后的反應(yīng)及效果，做好血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志等生命體征的觀察與記錄，異常變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，每1530分鐘巡視一次。 2正確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施。 3按各?？谱o(hù)理要求做好各種導(dǎo)管、引流管護(hù)理。 4嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。 5做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)。 6一級護(hù)理危重者記護(hù)理病歷及危重患者護(hù)理記錄單，每班記錄病情及出入量小結(jié)、總結(jié)，一級護(hù)

28、理每天至少一次記病情，有變化隨時(shí)記錄,級護(hù)理,指征： 病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定。 年老體弱者或慢性病患者如骨牽引、石膏固定、臥床等生活部分不能自理者。 普通手術(shù)后3天或輕型子癇等。 學(xué)齡前兒童。,級護(hù)理,護(hù)理要求： 注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每2小時(shí)巡視一次，了解病人要求。 正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施。 囑病人臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。 做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)。 記錄病情每周23次，有變化隨時(shí)記錄。,級護(hù)理,指征： 一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段患者、正常孕婦等。 各種疾病或術(shù)后恢復(fù)期即將出院的患者。 可以

29、下床活動(dòng)，生活能自理者。,級護(hù)理,護(hù)理要求： 每日巡視2次，掌握患者病情，注意患者的飲食及休息，每日測體溫、脈搏、呼吸一次。 正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施，擇期手術(shù)患者做好手術(shù)前準(zhǔn)備，完成必要的護(hù)理記錄。 每周更換被服，病人衣褲每周更換12次，保持床單位清潔、平整。 做好醫(yī)院有關(guān)制度的宣教，以保證醫(yī)療護(hù)理措施的落實(shí)。 做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)。 記錄病情每周1次，有變化隨時(shí)記錄。,手術(shù)分級管理制度,嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，明確各級醫(yī)師施行手術(shù)的級別、項(xiàng)目和范圍，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定的范圍內(nèi)實(shí)施手術(shù)。 手術(shù)的審批管理（院、科主任、手術(shù)組）,手術(shù)分類（正常手術(shù)）,

30、甲類（四級）手術(shù) 手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù) 乙類（三級）手術(shù) 手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度大的各種手術(shù) 丙類（二級）手術(shù) 手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù) 丁類（一級）手術(shù) 手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù),泌尿外科正常手術(shù)分類（35種）,甲類 10種 乙類 12種 丙類 8種 丁類 5種,泌尿外科甲類手術(shù)（10種）,各種復(fù)雜巨大的腎上腺手術(shù) 涉及腎主要血管手術(shù) 同種異體腎移植手術(shù) 腹膜后淋巴清掃術(shù) 全膀胱切除+腸道尿流分流術(shù) 復(fù)雜尿路修補(bǔ)術(shù) 腎癌根治術(shù) 前列腺癌根治術(shù) 經(jīng)膀胱鏡復(fù)雜性手術(shù) 新開展的各類手術(shù),泌尿外科乙類手術(shù)（12種）,較復(fù)雜的腎臟

31、手術(shù)（腎部分切除、復(fù)雜腎結(jié)石手術(shù)） 腸管代輸尿管手術(shù) 膀胱擴(kuò)大手術(shù) 泌尿系造瘺的修補(bǔ)、成形手術(shù) 前列腺摘除術(shù) 經(jīng)腹腔鏡手術(shù) 經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) 腎上腺切除術(shù) 輸精管吻合術(shù) 體外震波碎石療法 陰囊陰莖手術(shù),泌尿外科丙類手術(shù)（8種）,單純腎切除腎造瘺術(shù) 輸尿管吻合術(shù) 經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù) 精索靜脈高位結(jié)扎術(shù) 膀胱部分切除、修補(bǔ)術(shù) 交通性鞘膜積液高位結(jié)扎術(shù) 睪丸下降固定術(shù) 輸尿管鏡檢查術(shù),泌尿外科丁類手術(shù)（5種）,單純包皮環(huán)切及外傷縫合 膀胱穿刺造瘺術(shù) 睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù) 睪丸附睪切除術(shù) 尿道擴(kuò)張術(shù),手術(shù)分類（特殊手術(shù)）,被手術(shù)者系外賓、港、澳、臺(tái)、僑胞 被手術(shù)這是特殊保健對象（高干、知名人

32、） 各種原因?qū)е職莼蛑職堈?可能引起司法糾紛的 同一病人24小時(shí)內(nèi)須再次手術(shù)的 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者（依法） 大器官移植,手術(shù)類別準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),三級甲等：特類及甲類手術(shù)30% 三級乙等：特類及甲類手術(shù)20% 城市二甲：乙類以上的手術(shù)30% 縣域二甲：乙類以上的手術(shù)25% 二級乙等：乙類以上的手術(shù)20%,查對制度,各類醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、藥、技等）在實(shí)施操作前、中、后 均要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對制度 護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑的三查七對（八對：腕帶） 侵入性診療、用藥、輸血、手術(shù)、各種報(bào)告單等。,臨床用血審核制度,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理用血的原則，堅(jiān)持臨床用血報(bào)審、核查制

33、度。,交、接班制度,危重?fù)尵取⒅卮笫中g(shù)、重點(diǎn)特殊及新入院患者等都要做到床頭交接，交班記錄要完整全面、客觀真實(shí)、規(guī)范及時(shí)，交接雙方當(dāng)面簽字。 值班制度（一二三線） 逐級報(bào)告負(fù)責(zé)制、接班巡查制,新、重大、致殘手術(shù)上報(bào)審批制度,新開展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)（特殊手術(shù)）應(yīng)實(shí)行上報(bào)審批制度，并組織進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急的預(yù)案搶救。,醫(yī)療事故責(zé)任追究制度,有醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)和專職管理人員，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、應(yīng)急手冊等的制定,結(jié)合本院、本科實(shí)際制定診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、應(yīng)急手冊等。 醫(yī)務(wù)人員熟練掌

34、握基本理論、基本知識(shí)、基本技能。,醫(yī)療質(zhì)量的考核,考核范圍： 臨床科室 醫(yī)技科室 醫(yī)療輔助科室 考核的基本單位： 各一級或二級學(xué)科 考核時(shí)間： 月考、季考、年考,臨床科室考核內(nèi)容,醫(yī)療指標(biāo)完成情況 醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況 醫(yī)療安全防范措施落實(shí)情況 病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、門診質(zhì)量 重點(diǎn)問題抽查及科室意見反饋 科室自查情況 病人滿意度調(diào)查 實(shí)驗(yàn)室工作質(zhì)量考核,實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控,科室質(zhì)量月評會(huì) 全院科主任會(huì) 臨床、醫(yī)技科室溝通協(xié)調(diào)會(huì) 醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)、不斷上升的螺旋，它需要醫(yī)院的全體員工不斷地改進(jìn)工作，以最大限度地滿足病人的需要，甚至更進(jìn)一步超越病人的期望值。,五、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，建設(shè)安全醫(yī)療體

35、系,First Do Me No Harm,醫(yī)療安全的重要性,醫(yī)療安全已經(jīng)成為全社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn) 醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量重要的組成部分 醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的第一步 沒有安全就沒有醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全是考核醫(yī)院的重要指標(biāo) 確保安全是病人選擇醫(yī)院的第一要素,不良事件（adverse event),指與醫(yī)療處置相關(guān)的損害 有損害與無損害 許多不良事件是由醫(yī)療差錯(cuò)所導(dǎo)致 2.93.7%的住院病人發(fā)生不良事件 其中6.613.7%的事件導(dǎo)致病人死亡 美國不良事件中一半由醫(yī)療差錯(cuò)引起 1997年4400098000住院者死于差錯(cuò) 給藥差錯(cuò)致7000人死亡,醫(yī)療差錯(cuò)（medical error),從醫(yī)療安全的角度、

36、從醫(yī)療安全防范上來理解，不同于司法上的解釋。 執(zhí)行差錯(cuò)：未能完成既定的治療方案 方案差錯(cuò)：采用了錯(cuò)誤的治療方案,醫(yī)療差錯(cuò)的種類,診斷性的醫(yī)療差錯(cuò)17% 誤診 未及時(shí)作化驗(yàn)檢查 治療性的醫(yī)療差錯(cuò) 操作失誤44% 給藥失誤10% 預(yù)防性的醫(yī)療差錯(cuò)12% 未及時(shí)給與預(yù)防性的用藥 其他差錯(cuò) 醫(yī)患溝通障礙、設(shè)備故障等,藥物性差錯(cuò)的原因,對肝、腎功能減退未予注意13.9% 忽略藥物過敏史12.1% 藥名或縮寫錯(cuò)誤11.4% 給藥劑量的錯(cuò)誤11.1% 給藥次數(shù)的錯(cuò)誤10.8%,并發(fā)癥,與疾病本身相關(guān)的損害 是疾病發(fā)生發(fā)展的一種自然轉(zhuǎn)歸 不與醫(yī)務(wù)人員的操作處置相關(guān) 糖尿病糖尿病眼病 慢性腎炎腎功能衰竭 潰瘍病

37、消化道出血,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),在診療場所內(nèi)遭受損失的可能性 對病人的傷害 左側(cè)腎癌切除右腎 對家屬或探訪者的傷害 大風(fēng)致高處墜物砸傷 對醫(yī)院的傷害 醫(yī)療事故的巨額賠償,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),只要看病有就風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)無時(shí)不在，無處不在。 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)患雙方均有，而且無法轉(zhuǎn)變。,醫(yī)療安全是指在醫(yī)療服務(wù)過程中不發(fā)生傷害,醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè) 醫(yī)療服務(wù)過程是十分復(fù)雜的過程 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在于兩個(gè)層面 系統(tǒng)誤差：管理、設(shè)備、流程 個(gè)體錯(cuò)誤：判斷或操作 將來比過去更重要,系統(tǒng)優(yōu)化是改進(jìn)質(zhì)量的唯一途徑,系統(tǒng)（System) 由一組相互依賴的要件組成，各要件之間相互協(xié)調(diào)、相互制約，共同完成同一目的。 按復(fù)雜程度分為：復(fù)雜系統(tǒng)、簡單系統(tǒng) 按各個(gè)要件分為：嚴(yán)密系統(tǒng)、松散系統(tǒng),醫(yī)療系統(tǒng)是復(fù)雜嚴(yán)密的系統(tǒng),多部門組成，各部門相互聯(lián)結(jié)、相互制約，一環(huán)扣一環(huán) 復(fù)雜嚴(yán)密的系統(tǒng)安全性相對較差 醫(yī)療系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)極高 意外發(fā)生時(shí)往往多個(gè)錯(cuò)誤同時(shí)出現(xiàn),正常意外理論,對某些系統(tǒng)以外是不可避免的，我們應(yīng)當(dāng)盡量減少差錯(cuò)。 雖然可能發(fā)生意外，但通過改進(jìn)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)設(shè)置，優(yōu)化流程，嚴(yán)格管理可以提高整個(gè)系統(tǒng)的可靠性。,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理核心理念,90%的醫(yī)療差錯(cuò)由系統(tǒng)誤差造成 10%的醫(yī)療差錯(cuò)由個(gè)體錯(cuò)誤造成 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的目的 建立一個(gè)安全的醫(yī)療體系，善于發(fā)現(xiàn)系