1、術(shù)中失血的評估與輸血,蔡舒,1,估計(jì)血容量,成年男性 75ml/kg 成年女性 65ml/kg 新生兒 85 ml/kg (嬰兒75ml/kg，小兒70ml/kg，肥胖小兒65ml/kg) 其中紅細(xì)胞占2/5，血漿占3/5,2,估計(jì)失血量,所謂術(shù)中失血量，其實(shí)是指循環(huán)血容量的丟失，包括血液中無形成份即血漿和有形成份(主要是紅細(xì)胞)的丟失 循環(huán)血容量丟失過多(30%)、過快，機(jī)體不能及時(shí)有效適應(yīng)和體液補(bǔ)充，就可發(fā)生低容量性休克。 表現(xiàn)為血壓下降、心率增加、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、躁動(dòng)不安甚至昏睡。,3,觀察法,患者的皮膚、口唇、鞏膜、球結(jié)膜、眼結(jié)膜及粘膜色澤 相對基礎(chǔ)BP和HR 快速計(jì)算患者

2、休克指數(shù)(SI=HR/BPs) SI估計(jì)失血量1.010001.52000 2.03000*正常值：0.50.7,4,顯性失血的評估,應(yīng)及時(shí)采血進(jìn)行Hb或Hct測定 1) 實(shí)際失血量的估算： 失血量=（Hct術(shù)前-Hct測定值）BV Hct術(shù)前 失血量=（Hct術(shù)前-Hct測定值） kg 7% Hct術(shù)前,5,2）稱重法 失血量(g)=揩凈全部失血后的紗布重量 干紗布重量(g) 1g=1ml,6,非顯性失血的評估,主要是手術(shù)創(chuàng)面的水份或血漿成份的丟失，與手術(shù)部位、創(chuàng)面大小、手術(shù)時(shí)間長短密切相關(guān)。其它如經(jīng)氣道、皮膚丟失的水份。 第三間隙失水量或轉(zhuǎn)移到組織間隙的水量： 一般小手術(shù)，約為1-2ml/

3、kg/h； 中手術(shù)為3-5ml/kg/h； 腹腔內(nèi)大手術(shù)約為8-10ml/kg/h,7,影響失血量和循環(huán)血容量準(zhǔn)確評估的因素： 術(shù)前禁飲禁食的時(shí)間及補(bǔ)液情況； 術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間及用藥情況； 第三間隙的儲(chǔ)水量如胸腹腔積液、積血量，腸腔內(nèi)積血量等； 低體溫； 顯性出血量和體液量如胃引流物、尿量等的準(zhǔn)確評估； 非顯性水份丟失如創(chuàng)面、呼吸道蒸發(fā)量的準(zhǔn)確評估 術(shù)前顯性失血情況，尤其急診外傷病人。,8,術(shù)中輸血的指征和評估,“安全性”、“必要性”、“合理性” (1)輸血可以救人也可害人； (2)能不輸血就不輸血； (3)全血不“全” ； (4)新鮮血并不比保存血好； (5)急性出血并不需補(bǔ)全血； (6)成

4、分輸血，即“缺什么，補(bǔ)什么”。 應(yīng)遵循個(gè)體化輸血原則,9,輸血指針,美國國立衛(wèi)生研究所(NIH)和美國醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的輸血閾值為70g/L。 美國血庫協(xié)會(huì)則建議Hb80g/L作為閾值。 Hebert等對ICU病人的輸血指征進(jìn)行研究后指出： 低危病人Hb以70g/L90g/L為宜， 高危病人Hb最好維持在100g/L120g/L。,10,我國臨床輸血技術(shù)規(guī)范： “Hb100g/L，一般不必輸血： Hb70g/L，才需輸血； Hb在70100g/L，結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血可能而決定是否輸血”,11,術(shù)中輸血,目的 1、補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)功能的穩(wěn)定 2、改善貧血以增加攜氧能力 3

5、、提高血漿蛋白水平以增加膠體滲透壓 4、增加機(jī)體的免疫力和改裝凝血功能,12,適應(yīng)證,1、術(shù)中失血致血容量低下者 術(shù)中輸血量取決于紅細(xì)胞丟失的程度。 估計(jì)可容許失血量=（Hct術(shù)前-Hct容許值）BV/Hct術(shù)前。2、糾正貧血或（和）低蛋白血癥 于術(shù)前即開始糾正效果更佳。單純貧血者應(yīng)輸紅細(xì)胞混懸液，合并低蛋白血癥者宜用全血。單純低蛋白血癥者宜輸血漿或白蛋白。 3、凝血異常 除輸新鮮血外，更重要的是輸有關(guān)凝血因子，如血小板、第因子等。 4、嚴(yán)重感染或燒傷。 5、替換血液中的有害物質(zhì)。,13,計(jì)算最大允許失血量（MABL）： MABL=EBV（Hct-24）/Hct,如失血量1/3MABL,補(bǔ)平衡

6、液 失血量1/3MABL,而MABL用膠體補(bǔ)充,適當(dāng)加用血液或平衡液 失血量MABL,則必須輸血。 輸注平衡液與失血量之比為31 膠體液與失血量之比為11,14,輸血注意事項(xiàng),1、嚴(yán)格掌握輸血指征。2、每輸一單位血前后皆用生理鹽水灌洗輸血管道。濾網(wǎng)處微聚物過多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換輸血器。 3、如發(fā)現(xiàn)有異常反應(yīng)，立即停止輸血，并保留剩余血液備查。 4、輸血速度應(yīng)依病情而定。非緊急情況下，成人為5ml/min，小兒1ml/min左右。 5、盡量避免由中心靜脈管道輸血（急救者除外），以免對心臟冷刺激致心律失?；虬l(fā)生導(dǎo)管堵塞。 6、除緊急情況給急救藥外，不要在血內(nèi)加任何藥物。 7、隨時(shí)正確估計(jì)出血量。 8、大

7、量輸血時(shí)，應(yīng)將庫血加溫，并輸入一定數(shù)量的新鮮血。,15,成分輸血,成分輸血是將全血中的各種有效成分經(jīng)過物理處理分離出來，分別制成高濃度和高純度的血液制品，根據(jù)病情選擇性地輸給病人某種或某些血液成分。 成分輸血是輸血領(lǐng)域的新進(jìn)展，可以提高輸血效果，減少輸血并發(fā)癥，節(jié)約用血，避免不必要的浪費(fèi)。,16,1、紅細(xì)胞制品,（1）濃縮紅細(xì)胞（packded red blood cells， P-RBC）：適用于失血量在1500ml以內(nèi)的病人，貧血只需增加紅細(xì)胞數(shù)目增強(qiáng)其攜氧能力的病人。 （2）少白細(xì)胞的紅細(xì)胞（leukocyte poor red blood cells LP-RBC）：適用于多次輸血后產(chǎn)

8、生白細(xì)胞凝集素且有發(fā)熱反應(yīng)的貧血病人，或待做異基因骨髓移植的病人。 （3）洗滌紅細(xì)胞（washed red blood cells， W-RBC）：適用于嚴(yán)重過敏性輸血反應(yīng)，免疫功能低下的病人，器官移植、睡眠性血紅蛋白尿、尿毒癥及血液透析病人。 （4）冷凍紅細(xì)胞（frozen red blood cells，F(xiàn)-RBC）：用于稀有血型的紅細(xì)胞輸血。其他適應(yīng)征同W-RBC。,17,2、白細(xì)胞制品 濃縮粒細(xì)胞（granulocyte concentrates，GC）：適用于各種原因引起的中性粒細(xì)胞減少，用抗生素不能控制的感染。對慢性粒細(xì)胞白血病等，亦可用作替代治療。 3、血小板制品 濃縮血小板（p

9、latelet conentrates，PC）：適用于血小板功能正常而血小板數(shù)目減少的血小板減少癥者，如白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等病人。 4、血漿制品 鮮凍血漿（fresh frozen plasma， FFP）：用于缺乏凝血因子的滲血如嚴(yán)重肝病、血友病等病人擴(kuò)充血容量。注意大規(guī)模使用有經(jīng)輸血傳播疾病的潛在危險(xiǎn)。,18,5、血漿凝血因子制品 （1）血漿冷沉淀物（cryoprecipitate）：主要用于因子、纖維蛋白原缺乏的出血病人。 （2）凝血酶原復(fù)合物（prothrombin complex）：適用于因子缺乏（血友病乙）病人。 （3）因子濃縮物（Factor concentrates

10、） 用于中、重度血友病甲病人術(shù)中出血的防治。 6、白蛋白和血漿蛋白制品（albumin and plasma protein preparations） 包括脫因子血漿、25%白蛋白等，用于擴(kuò)容和提高膠體滲透壓，糾正低血壓伴急性低蛋白血癥。,19,大量輸血問題,指1h內(nèi)輸入病人血容量的1/2，緊急輸血量超過病人血容量的1.5倍。 1、凝血障礙 2、枸櫞酸中毒 3、高血鉀 4、酸中毒 （特別是輸入2周以上的庫血） 5、急性循環(huán)衰竭 6、低溫,20,輸血反應(yīng)及并發(fā)癥,1、過敏反應(yīng) 。 2、寒顫、發(fā)熱反應(yīng) 嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停輸血，可給哌替啶、異丙嗪或皮質(zhì)激素治療。 3、溶血反應(yīng) 因?yàn)檩斞筒缓系难Ａ硗釸h因子陰性患者（在我國Rh陰性者不足1%）如在2個(gè)月前輸過Rh陽性的血液即能產(chǎn)生足夠的抗體，當(dāng)再次輸Rh陽性血時(shí)即可發(fā)生溶血反應(yīng)。 4、延遲性溶血反應(yīng) 可發(fā)生在輸血后的714天。 5、病毒性傳染病 。 6、血中微聚物注入與肺微栓形成。 7、血液污染致敗血癥,21,臨床進(jìn)展,1)ASAII級成人，體重50kg，術(shù)中出血量少于1000ml者，只要能保持有效血容量，可以不輸血。 2)即使失血量達(dá)血容量2030%，只要病人沒有嚴(yán)重心肺疾病，并能及時(shí)有效補(bǔ)充血容量(膠體可代血漿、白蛋白液等)，生命體征平穩(wěn)，亦可以不輸血。只有當(dāng)失血量大于血容量的