1、1. 腹腔手術(shù)腹肌緊張無(wú)法縫合腹膜，為什么？如何處理？(1) 可能原因:沒(méi)有根據(jù)手術(shù)不同階段追加肌松藥,調(diào)控肌松深度;手術(shù)很快結(jié)束, 肌松作用逐漸消退, 顧慮追加肌松藥后呼吸恢復(fù)緩慢;麻醉過(guò)淺;患者肥胖, 腹腔內(nèi)脂肪堆積;炎癥水腫或腸內(nèi)氣體增多致使腸腔擴(kuò)張, 關(guān)腹困難。高熱和內(nèi)環(huán)境紊亂。(2) 處理方案:適當(dāng)加深麻醉，最好用吸入麻醉；補(bǔ)充1/51/3初始劑量的非去極化肌松藥；不宜使用琥珀膽堿；有些患者其疾病原因，炎癥水腫或脹氣，應(yīng)與外科醫(yī)師密切合作，先把縫線穿在腹膜上，待腹肌稍松后，二側(cè)腹壁加壓，打結(jié)縫合腹膜。2. 肥胖患者的肌松藥劑量如何計(jì)算？肥胖病人非去極化肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)是否會(huì)有改變，

2、報(bào)道不盡相同。雖然潘庫(kù)溴銨作用持續(xù)時(shí)間不受病人體重影響，但肥胖病人杜什氯銨、維庫(kù)溴銨或羅庫(kù)溴銨肌松消退減慢，表明藥物清除率降低。而對(duì)阿曲庫(kù)銨和順阿曲庫(kù)銨肌松消退無(wú)影響，因阿曲庫(kù)銨和順阿曲庫(kù)銨的消除不依賴于器官功能。根據(jù)病人實(shí)際體重計(jì)算，肥胖患者肌松藥用量比正常用量增多，可能會(huì)導(dǎo)致藥物的相對(duì)過(guò)量。用體重指數(shù)（BMI）表示標(biāo)準(zhǔn)體重時(shí)，正常成年男性為22 kgm-2，女性為20 kgm-2。用Broca指數(shù)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重時(shí)，男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）身高(cm)100；女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）105。體重指數(shù)確認(rèn)患者屬于肥胖時(shí)，肌松藥用量需按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算。3. 體溫是否影響肌松效應(yīng)及膽堿酯酶的功能

3、？在一定體溫范圍內(nèi)，體溫升高酶的催化性能增強(qiáng)；體溫降低酶催化性能減弱或抑制，但不會(huì)失活。最佳體溫一般為 36，若體溫升至 39以上時(shí), 肌松藥代謝加快，作用時(shí)間縮短；體溫降至 32以下時(shí)，肌松藥代謝減慢作用時(shí)間延長(zhǎng)。(1) 非去極化肌松藥：低溫延長(zhǎng)非去極化肌松藥作用時(shí)間。肌肉溫度低于35.2時(shí)，每降低攝氏1度，拇內(nèi)收肌收縮力減少10%16%。為維持肌肉溫度高于35.2，中心溫度必需保持在36.0。低溫增強(qiáng)羅庫(kù)溴胺、維庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨等的肌松作用，延長(zhǎng)時(shí)效和延緩消退。阿曲庫(kù)銨的Hoffmann消除過(guò)程在pH下降時(shí)減慢，低溫時(shí)阿曲庫(kù)銨作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)。Hoffmann 降解

4、和酶性分解有顯著的溫度依賴性,因此低溫對(duì)阿曲庫(kù)銨的持續(xù)作用及消退有明顯影響。低體溫也能影響末庫(kù)氯銨(美維松)的藥效。(2)去極化肌松藥琥珀膽堿：低溫影響肌肉和肝腎等血流量，影響肌松藥代謝、消除和酶活性和肌松藥與蛋白結(jié)合，以及影響對(duì)肌松藥的敏感性。盡管研究顯示低溫對(duì)于非去極化肌松藥作用的影響要大于去極化肌松藥，但對(duì)于琥珀膽堿，早期動(dòng)物和體外試驗(yàn)都報(bào)道低溫下其藥效增強(qiáng)。有研究結(jié)果顯示蛙的腹直肌從36降至30后，琥珀膽堿阻滯的時(shí)間延長(zhǎng)1倍，同時(shí)注藥后去極化動(dòng)作電位幅度增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生肌束震顫的持續(xù)時(shí)間由20s延長(zhǎng)到2min，認(rèn)為這種變化主要是由于低溫下血漿膽堿酯酶活力降低，延緩了琥珀膽堿水解

5、。4. 肌松藥組胺釋放反應(yīng)如何處理？大劑量及快速注射阿曲庫(kù)銨和米庫(kù)氯銨時(shí)會(huì)引起組胺釋放，可能誘發(fā)支氣管痙攣、心率增快、血壓下降。誘導(dǎo)劑量不宜超過(guò)3倍ED95，且應(yīng)分次、緩慢靜注。近年報(bào)告羅庫(kù)溴銨組胺釋放反應(yīng)增多。組胺濃度是正常血漿濃度10-20倍時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管虛脫，處理措施包括：(1)合理掌握劑量 阿曲庫(kù)銨靜注0.3-0.4mg/kg可以沒(méi)有組胺釋放反應(yīng)。但藥量分別增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg時(shí)，則分別有30%、50%和90%的病人產(chǎn)生組胺釋放反應(yīng)，誘導(dǎo)劑量不宜超過(guò)3倍ED95。(2)改變注射方法 減慢靜注速度使血藥濃度緩慢上升，保持肥大細(xì)胞興奮組胺釋放的閾值

6、以下,可減弱肌松藥的組胺釋放作用。(3) 分次注射 在若干個(gè)半衰期后注射完藥物，即使劑量大于一次性快速注射者，其心血管反應(yīng)也會(huì)較輕。(4)有過(guò)敏史的病人使用肌松藥務(wù)必謹(jǐn)慎。(5)麻醉前使用激素（如甲強(qiáng)龍40mg），該藥有預(yù)防組胺釋放, 又有減輕術(shù)后疼痛和惡心嘔吐的作用。(6)使用H1和H2拮抗藥 在靜注肌松藥前先靜注組胺H1和H2受體的拮抗藥可以預(yù)防。5. 腹腔鏡手術(shù)中, 如果不常規(guī)監(jiān)測(cè)，如何評(píng)判深度肌松？目前腹鏡手術(shù)時(shí)氣腹壓設(shè)為1518mmHg，而正常門靜脈壓力為710mmHg，因此，腹腔內(nèi)臟器血液和淋巴回流會(huì)受阻。如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可造成臟器缺血和炎性因子釋放等。研究證實(shí)最好把腹內(nèi)壓控制在12

7、mmHg，可減輕這種不良影響。腹鏡手術(shù)時(shí)足夠深度的肌肉松弛非常重要, 以防腹內(nèi)壓升至過(guò)高。(1) 腹腔鏡手術(shù)建議深度肌松，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)PTC 2，如有簡(jiǎn)易神經(jīng)刺激器, 維持TOFr = 0；(2) 及時(shí)應(yīng)用足夠劑量肌松藥；(3) 掌握用藥時(shí)間；(4) 麻醉深度適當(dāng)；(5) 維持HR、BP、PETCO2、Paw正常范圍。6. 剖宮產(chǎn)手術(shù)患者選擇肌松藥選擇羅庫(kù)溴銨還是米庫(kù)氯銨？分子量小于600 Dalton的藥物能夠通過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。肌松藥分子量較大, 不易通過(guò)胎盤屏障。分娩前胎兒肝腎功能尚未發(fā)育健全，進(jìn)入胎兒體內(nèi)的肌松藥未能及時(shí)代謝，剖宮產(chǎn)娩出后，可造成新生兒肌張力減低甚至呼吸微弱。因此，全

8、身麻醉下行剖宮產(chǎn)的病人選擇分子量大于600 Dalton的肌松藥對(duì)娩出的新生兒更安全。常用肌松藥的分子量（單位：Dalton）：琥珀膽堿397.34、維庫(kù)溴銨527.94、羅庫(kù)溴銨529.79、潘庫(kù)溴銨572.88、哌庫(kù)溴銨602.23、米庫(kù)氯銨1003、阿曲庫(kù)銨1243.5、順阿曲庫(kù)銨1243.5。推薦使用順阿曲庫(kù)銨。7. 為什么說(shuō)“持續(xù)輸注慎用中效肌松藥”？短時(shí)效肌松藥（琥珀膽堿或米庫(kù)氯銨）更適于持續(xù)靜脈輸注，中時(shí)效肌松藥（順阿曲庫(kù)銨和羅庫(kù)溴銨）建議在肌松效應(yīng)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行持續(xù)輸注，不然會(huì)存在藥物積蓄，長(zhǎng)時(shí)效肌松藥不主張持續(xù)靜脈輸注。同時(shí)需注意，實(shí)時(shí)調(diào)控輸注速率, 因改變肌松藥?kù)o脈輸注速率到出

9、現(xiàn)肌松效應(yīng)有一個(gè)滯后過(guò)程。肌松藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需45個(gè)半衰期，芬太尼等藥物需15h以上達(dá)穩(wěn)態(tài)，因此，不能滿足臨床麻醉誘導(dǎo)和維持需要。隨著輸注時(shí)間延長(zhǎng)，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)節(jié)血藥濃度。8. 新斯的明和阿托品拮抗非去極化肌松藥有哪些注意事項(xiàng)?新斯的明屬于膽堿酯酶抑制藥，因膽堿酯酶活性受到一過(guò)性抑制，產(chǎn)生擬膽堿作用，興奮煙堿樣膽堿能受體，可逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥引起的肌肉松弛；而興奮毒蕈堿樣受體還可產(chǎn)生其他臨床癥狀，包括唾液分泌增多、腸蠕動(dòng)增加和心率減慢；過(guò)量時(shí)會(huì)出現(xiàn)膽堿能危象，大量出汗、大小便失禁、睫狀肌痙攣、心律失常、甚至心跳停止；可產(chǎn)生中

10、樞癥狀，表現(xiàn)語(yǔ)言不清、恐懼、驚厥和昏迷。劑量過(guò)大時(shí)可能會(huì)引起冠狀動(dòng)脈痙攣。因此，除嚴(yán)格掌握新斯的明使用劑量外，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯，不宜使用新斯的明。明確診斷為缺血性心臟病（冠心?。┗颊呤中g(shù)結(jié)束時(shí)不應(yīng)該給予新斯的明和阿托品拮抗殘留肌松作用，應(yīng)該帶管維持患者通氣直至肌松藥的阻滯作用完全消退。但此時(shí)需要注意給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，預(yù)防氣管內(nèi)導(dǎo)管刺激引起心率增快和血壓升高。老年患者用新斯的明拮抗非去極化肌松藥殘留阻滯作用時(shí)，應(yīng)首先評(píng)估患者心臟和肺部的情況，明確排除新斯的明的禁忌證后才考慮使用。關(guān)鍵是維持心率穩(wěn)定，避免心動(dòng)過(guò)速（因同時(shí)給予阿托品）或心動(dòng)過(guò)緩（新斯的明與阿托品的配伍不妥）。孕

11、婦禁忌使用新斯的明是為避免誘發(fā)子宮肌肉收縮而發(fā)生流產(chǎn)。阿托品是毒蕈堿樣受體阻斷藥。同時(shí)用阿托品是為減少新斯的明的毒蕈堿樣作用。嬰幼兒對(duì)阿托品的毒性反應(yīng)極其敏感，特別是痙攣性麻痹和腦損傷的小兒，反應(yīng)更強(qiáng)。為避免給予阿托品后患兒心率過(guò)快和由于閉汗使體熱無(wú)法散發(fā)而發(fā)生高熱，嬰幼兒應(yīng)慎用阿托品，可以用格隆溴銨（胃長(zhǎng)寧）替代。9. 手術(shù)室外搶救病人行氣管插管時(shí)肌松藥怎么用？在手術(shù)室外搶救病人行氣管插管時(shí)，因患者的傷/病情不同，是否需使用肌松藥難以一概而論。呼吸衰竭的患者緊急氣管插管時(shí)多數(shù)無(wú)需使用肌松藥；但2003年救治“非典”患者時(shí)，為了防止患者氣管插管時(shí)嗆咳造成病原隨飛沫擴(kuò)散，建議氣管插管時(shí)使用肌松藥

12、?？谘什繃?yán)重?fù)p傷出血有誤吸和窒息危險(xiǎn)的患者，在吸除分泌物和血液后，可以使用肌松藥后插管。肌松藥在沒(méi)有禁忌時(shí)選用起效快和時(shí)效短的琥珀膽堿。但應(yīng)注意在病房或急診室，由于設(shè)備和相關(guān)條件較差，必須做好面罩通氣或備用喉罩，確保氧合和通氣。實(shí)施前需和家屬談話和簽字。10. 肌松藥的給藥順序不同，藥效有什么變化？不同種類的肌松藥在同一患者麻醉期間先后使用，后用肌松藥的藥效過(guò)程可發(fā)生改變。(1)為了加快靜脈誘導(dǎo)的速度和肌松強(qiáng)度，先用去極化肌松藥，后用非去極化肌松藥。琥珀膽堿可不同程度地增強(qiáng)和延長(zhǎng)維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、順阿曲庫(kù)銨和米庫(kù)氯銨的肌松效應(yīng)。(2)為了減弱或消除去極化肌松藥肌顫搐反應(yīng)，先用非去極

13、化肌松藥，后用去極化肌松藥。小劑量非去極化肌松藥預(yù)處理后，使繼續(xù)給予的去極化肌松藥的起效時(shí)間延長(zhǎng)，阻滯程度降低，肌松作用消除時(shí)間縮短。麻醉誘導(dǎo)時(shí)在給予去極化肌松藥前用非去極化肌松藥預(yù)處理，其后給予去極化肌松藥的劑量應(yīng)比單獨(dú)使用時(shí)增加一倍，才能獲得去極化肌松藥應(yīng)有時(shí)效。(3)手術(shù)行將結(jié)束，非去極化肌松藥的作用已部分消除，肌張力已經(jīng)開(kāi)始恢復(fù)時(shí)給予去極化肌松藥，肌松效應(yīng)可表現(xiàn)為去極化肌松藥對(duì)非去極化肌松藥的拮抗或協(xié)同。盡管臨床經(jīng)驗(yàn)表明，先用非去極化肌松藥維持術(shù)中肌松，術(shù)畢前使用琥珀膽堿并不至于產(chǎn)生嚴(yán)重問(wèn)題，其效應(yīng)也無(wú)明顯改變，但此種應(yīng)用方法有可能引起明顯的琥珀膽堿相阻滯。(4)為調(diào)整某種肌松藥的作用

14、時(shí)間而換用另一種肌松藥。先用非去極化肌松藥A，后用非去極化肌松藥B。給予非去極化肌松藥B后的肌松效應(yīng)仍表現(xiàn)為非去極化肌松藥A的時(shí)效特征。需通過(guò)非去極化肌松藥A 35個(gè)消除半衰期后，追加的非去極化肌松藥B才表現(xiàn)自己的時(shí)效特征。(5)誘導(dǎo)時(shí)采用預(yù)置量法給予非去極化肌松藥。先給非去極化肌松藥10%插管劑量（預(yù)置劑量），后給同種非去極化肌松藥90%插管劑量。預(yù)置量法可縮短起效時(shí)間, 其原理在于預(yù)置劑量在插管劑量之前先占據(jù)一定數(shù)量乙酰膽堿受體，使插管劑量的肌松藥所要占據(jù)的乙酰膽堿受體數(shù)量明顯減少。由于肌松藥之間的相互作用使不同種類的肌松藥在同一患者麻醉期間先后使用所產(chǎn)生的效應(yīng)呈不確定性，因此建議麻醉期間

15、自始至終使用同一種肌松藥。11. 什么時(shí)候進(jìn)行肌松拮抗最好？沒(méi)有肌松檢測(cè)如何判斷？術(shù)畢用新斯的明拮抗非去極化肌松藥效應(yīng)的時(shí)機(jī)：(1) TOF 的 T1 = 10% 20%(2) TOF Count = 2 3(3) 開(kāi)始有微弱自主呼吸12. 怎樣預(yù)防和處理肌松藥過(guò)敏反應(yīng)?近年來(lái)由于我國(guó)全身麻醉的數(shù)量大量增加，肌肉松弛藥的應(yīng)用日趨廣泛，過(guò)敏反應(yīng)也時(shí)有報(bào)告。(1) 肌松藥過(guò)敏反應(yīng)分類：過(guò)敏反應(yīng)（免疫調(diào)節(jié)）：為速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。過(guò)敏樣反應(yīng)(化學(xué)調(diào)節(jié))：藥物直接作用于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面，導(dǎo)致組胺釋放，而無(wú)抗體參與，屬于非特異性組胺釋放，第一次注射即可發(fā)生，而且發(fā)生率高。過(guò)敏反應(yīng)不等于組胺釋放，致

16、敏狀態(tài)的機(jī)體，一旦再次接觸變應(yīng)原后，則會(huì)發(fā)生肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的脫顆粒，快速釋放組胺、嗜中性粒細(xì)胞趨化因子、血小板激活因子、前列腺素和白三烯等細(xì)胞因子，進(jìn)而產(chǎn)生一系列相應(yīng)的臨床癥狀。過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度與組胺釋放的水平呈正相關(guān)。正常條件下組胺血漿半衰期大大短于1min，組胺血漿濃度為0.6 ng/ml；超過(guò)2ng/ml時(shí)，表現(xiàn)為組胺使腎上腺釋放大量?jī)翰璺影泛褪菇桓猩窠?jīng)興奮，皮膚出現(xiàn)紅斑；心率可增快2030次/min，組胺釋放后，H1和H2受體激活可使全身血管阻力降低80%，導(dǎo)致血壓下降，組胺對(duì)冠狀動(dòng)脈既有收縮作用又有擴(kuò)張作用，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣和發(fā)生心律失常。超過(guò)15 ng/ml時(shí)，心收縮力下降，心臟傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生支氣管痙攣和肺血管收縮；超過(guò)50ng/ml時(shí)，產(chǎn)生組胺性休克，嚴(yán)重者發(fā)紺和心臟驟停。(2) 皮膚試驗(yàn)在前臂或背部皮膚點(diǎn)刺和皮內(nèi)試驗(yàn)，在反應(yīng)發(fā)生后6個(gè)星期時(shí)進(jìn)行，診斷敏感性可達(dá)94%97%(表1)。因肌松藥皮試陽(yáng)性結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值不大， 因此不推薦作為術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)。但對(duì)于有肌松藥過(guò)敏史的患者，針刺和皮內(nèi)試驗(yàn)，具有很高價(jià)值。表1 皮膚試驗(yàn)所需肌松藥最大濃度點(diǎn)刺試驗(yàn)皮內(nèi)試驗(yàn)肌松藥濃度 (mg/ml)稀釋倍數(shù)最大