1、VTE的預(yù)防與管理,什么是VTE?,一個需要整體理解的概念,VTE沉默的殺手！,“血栓是全球前三位的致死性心血管疾病心肌梗死、腦卒中和靜脈血栓栓塞癥的共同發(fā)病機制。”,VIRCHOW三大成因,VTE的預(yù)防管理,VTE的預(yù)防管理,VTE的預(yù)防管理,VTE的預(yù)防管理,中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南,VTE的預(yù)防管理,醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理建議,醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理建議,“醫(yī)院組成多學(xué)科專家參與的VTE預(yù)防管理體系” “對每一位入院患者VTE風(fēng)險評估” “抗凝預(yù)防時要對患者出血風(fēng)險進行評估” “醫(yī)院內(nèi)實行VTE藥物和物理預(yù)防的患者（或家屬）告知書” VTE的臨床處理“對可疑者要進行PTE確診檢查，如

2、CTPA（CT肺動脈造影），盡快明確診斷。一旦確診進入PTE規(guī)范診療程序?！?重點摘錄,骨科VTE的預(yù)防策略,骨科VTE的預(yù)防策略,骨科VTE的預(yù)防策略,骨科VTE的風(fēng)險評估,骨科VTE的風(fēng)險評估,Caprini評分,入院（24h）,手術(shù)后,Autar評估表,評估,低危n10,中危11n14,高危n15,基本預(yù)防,基本預(yù)防+物理預(yù)防,基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防每周評估2次,骨科VTE的臨床處理,1.下肢不同部位的血栓是否都需要臥床休息、患肢制動？患肢制動程度？ 2.如需要臥床，多長時間？ 3.臥床患者肢體活動范圍？ 4. 早期下床活動是否確實可行和安全？ 5.那些部位的血栓可發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞？

3、 6.下腔靜脈置入濾器后如何活動？,評估下肢DVT脫落的風(fēng)險,1,評估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險,2,預(yù)防血栓脫落的護理措施,3,預(yù)防新發(fā)血栓和血栓延伸,4,骨科VTE的臨床處理,評估下肢DVT脫落的風(fēng)險,1,血栓的穩(wěn)定性,急性期血栓容易脫落 亞急性和慢性不容易脫落,評估下肢DVT脫落的風(fēng)險,1,下肢DVT超聲診斷方法 急性血栓（014天）：低回聲或無回聲、靜脈增粗、不能壓癟、偶見漂浮血栓、有血流信號或無血流信號。 亞急性血栓（1530天）：回聲增強、管徑縮小、血流恢復(fù)、側(cè)支循環(huán)。 慢性血栓（30天以上）：中強回聲或呈纖維條索、管壁增厚、靜脈瓣破壞血液反流。,評估下肢DVT脫落的風(fēng)險,1,判斷血

4、栓急、慢性 超聲發(fā)現(xiàn)血栓時間：2周內(nèi)急性血栓，2周后為亞急性或慢性。 超聲影像表現(xiàn)：回聲的強弱，管徑有無擴張，漂浮血栓！ 血漿D-二聚體：持續(xù)升高或居高不下急性；逐漸下降慢性。 肢體臨床癥狀：肢體腫脹、疼痛、皮溫高急性期，80%有些沒癥狀。,評估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險,2,肺栓塞發(fā)生情況： 國內(nèi)一項研究表明，45%的下肢DVT患肢可能會發(fā)生PTE，其中75%無癥狀，4%為致死性。,評估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險,2,（1）PTE嚴(yán)重程度與血栓發(fā)生部位有關(guān) 腘靜脈及其以近靜脈管徑粗大，形成血栓可能較大，栓子脫落堵塞肺動脈主干及其大分支幾率較高。文獻報道90例收住EICU患者，其中有90%的血栓是

5、來源于腘靜脈到髂靜脈的近端深靜脈。尤其是漂浮血栓者發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞達(dá)20%,評估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險,2,嚴(yán)重PTE會議資料： 某醫(yī)院報告3例老年人膝關(guān)節(jié)置換的患者發(fā)生嚴(yán)重PTE資料，其中1例死亡。 2例發(fā)生術(shù)后第6天，1例表現(xiàn)胸悶氣短、1例表現(xiàn)胃部不適；1例術(shù)后第2天鑒于D-二聚體明顯升高，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腘靜脈血栓脫落向近心端移動，超聲醫(yī)生用手按壓股總靜脈后電話通知骨科。,評估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險,2,（2）發(fā)生PTE的幾率與血栓發(fā)生肢體有關(guān) 左右下肢靜脈特殊解剖結(jié)構(gòu)： 腔靜脈與左髂靜脈成鈍角、與右髂靜脈成銳角； 右髂總動脈行走于左髂靜脈前，對其有壓迫作用； 部分人左髂靜脈與股靜脈交界處

6、有先天性狹窄和膜狀結(jié)構(gòu)。,評估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險,2,（2）發(fā)生PTE的幾率與血栓發(fā)生肢體有關(guān) 尤其注意理念改變： 左下肢易發(fā)生血栓，但卻不易脫落。 右下肢發(fā)生血栓少，但一旦形成，其發(fā)生PTE的機會多于左下肢,評估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險,2,（3）發(fā)生嚴(yán)重PTE的可能情況 不穩(wěn)定血栓急性血栓 大血栓腘靜脈及其以近靜脈血栓 右下肢血栓比左下肢更容易脫落,預(yù)防血栓脫落的護理,3,（1）已成為共識護理措施 患肢禁忌按摩和使用間歇充氣加壓裝置 保持大便通暢，避免排便用力 患者臥床，患肢制動，尤其漂浮血栓者 盡量減少搬運和翻身拍背等震動 某院補充規(guī)定： 下肢急性、亞急性期血栓，術(shù)中不使用止血帶

7、建立了院內(nèi)血栓“危急值”報告制度,DVT“危急值”報告范圍：,a.靠近心臟的粗大靜脈內(nèi)的血栓（髂靜脈、股靜脈） b.急性血栓（管腔寬、低回聲） c.活動度大的血栓粘附性差的血栓,彩超報告“危急值”處理流程：,a.病房護士接B超室電話報告深靜脈血栓“危急值”時，立即在“危急值報告登記本”上登記，并通知醫(yī)生。 b.責(zé)任護士攜帶簡易呼吸器等必要的物品和藥品，到B超室接病人回病房；如為步行或乘坐輪椅去檢查的患者，應(yīng)改用平車運送。 c.責(zé)任護士見病人后，第一時間向患者或家屬交待血栓的潛在風(fēng)險，并告知患肢禁止活動。 d.患者回病房途中，注意防止顛簸；同時觀察患者呼吸情況；如有呼吸困難、胸悶、咳嗽、心慌等癥

8、狀應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生；如發(fā)生呼吸、心臟驟停立即就地?fù)尵取?e.返回病房后安置好患者，立即通知醫(yī)生由其向患者家屬交待血栓的風(fēng)險，并進行針對性治療。護士及時執(zhí)行醫(yī)囑并給予患肢抬高、制動等，床頭懸掛“患肢制動”警示牌，并做好相關(guān)的護理記錄。 f.嚴(yán)格床頭交接班，按護理級別進行護理。 g.做好健康教育,“危急值”患者健康教育：,a.您發(fā)生血栓后可能無任何癥狀，但存在的風(fēng)險很大，其最大的危害是血栓脫落發(fā)生肺栓塞，輕者表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重時呼吸心跳驟?？蓪?dǎo)致死亡。因此，應(yīng)引起足夠重視，并一定遵從醫(yī)護的告知。 b.患肢制動是最必要的措施。肢體的活動范圍謹(jǐn)遵醫(yī)護的告知，一般認(rèn)為在危險期

9、患肢禁止床上任何主動、被動活動；當(dāng)然您更不能下地去廁所排尿、排便，因為很多肺栓塞發(fā)生在廁所內(nèi)。 c.應(yīng)確?；贾Ц?，如無禁忌一般應(yīng)高于心臟平面2030cm，以促進患肢靜脈血液回流。 d.您一定要多飲水，如病情許可每天保證液體攝入量不少于2000ml，以降低血液粘稠度。 e.患肢禁止按摩、熱敷、氣壓治療物理治療，以防擠壓導(dǎo)致栓子脫落，發(fā)生肺栓塞。 f.您應(yīng)保持大便通暢，用力排便導(dǎo)致栓子脫落的機率最高，如果您排便費力時要通知醫(yī)護人員,預(yù)防新發(fā)血栓和血栓延伸,4,抗凝治療是最重要措施：治療量 抬高患肢，促進靜脈血液回流 鼓勵患者進行深呼吸（行濾器植入后） 病情允許下多飲水或靜脈補充足夠的液量 做好飲食管理，控制好血糖和血脂,預(yù)防新發(fā)血栓和血栓延伸,4,DVT患者,健肢可床上活動 患肢踝泵和足趾運動,漂浮血栓