1、缺血缺氧腦病,Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) 本課件為“成人缺血缺氧性腦病”的課件，因衛(wèi)生部統(tǒng)編教材內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科均無該病，本文參考兒科,定義,由于各種原因引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停，致使腦損害而引起一系列神經(jīng)精神異常表現(xiàn)的一種綜合征，稱為HIE。嚴(yán)重者可造成永久性神經(jīng)功能損害。,腦：對(duì)缺氧缺血最敏感的器官,成人腦質(zhì)量?jī)H占體質(zhì)量的2 % , 靜止時(shí)卻接受心排血量的15 % , 耗氧量占全身總耗氧量的20 %; 腦組織內(nèi)基本沒有氧和營(yíng)養(yǎng)底物儲(chǔ)備,腦血流一旦停止： 10 s 內(nèi)可利用氧儲(chǔ)備耗竭,有氧代謝停止; 15 s 昏迷; 24 min

2、無氧代謝也停止、不再有ATP 產(chǎn)生; 45min ATP 耗盡,所有需能反應(yīng)停止; 46 min 后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷。,腦：最不堪一擊的器官,缺血缺氧性腦?。℉ypoxic Ischemic Encephalopathy） 高血壓性腦?。╤ypertensive encephalopathy） 肺性腦病(pulmonary encephalopathy) 肝性腦?。╤epatic encepHalopathy） 腎性腦病（ nephro-encephalopathy） 透析性腦?。╠ialysis encephalopathy） 尿毒癥性腦病（uremic encephalopathy）

3、 風(fēng)濕性腦?。╮heumatic encephalopathy,病因,低氧性缺氧：以動(dòng)脈血氧含量減少為特征，PO2降低：呼吸道阻塞、肺氣腫、溺水、呼吸肌麻痹、呼吸中樞抑制、麻醉意外、高山病 貧血性缺氧：大量失血、貧血、碳氧血紅蛋白血癥（一氧化碳中毒）、正鐵血紅蛋白血癥（煙硝酸鹽中毒等）； 循環(huán)障礙性缺氧（缺血缺氧性腦病Ischemic-Hypoxic Encephalopathy）：休克、心衰、心臟驟停等 組織中毒性缺氧：因細(xì)胞氧化過程破壞，腦組織無法利用血氧所致：氧化物中毒等 耗氧過度性缺氧：高熱或驚厥等,缺氧性腦病與缺血缺氧性腦病 沒有大的差別，基本的病因都是缺氧,發(fā)病機(jī)制,（1）腦血流改

4、變： 1.輕度或慢性缺氧時(shí)，體內(nèi)血流重新分配，以保證心、腦的血 液供應(yīng)。 2.缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，第二次重新分配，以保證基底節(jié)、腦干、丘 腦、小腦足夠的血流。大腦皮層矢狀旁區(qū)（分水嶺區(qū)，大腦 前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶）及其皮下白質(zhì)缺血。 3.重度缺氧使血管自主調(diào)節(jié)功能失代償，深部灰質(zhì)（基地節(jié)區(qū)） 發(fā)生損傷。 缺氧和高碳酸血癥：腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，“壓力被動(dòng)性腦血流”,（2）腦細(xì)胞能量代謝改變： 1.缺氧時(shí)細(xì)胞內(nèi)氧化代謝障礙，只能依靠葡 萄糖無氧酵解產(chǎn)生能量，同時(shí)產(chǎn)生大量乳 酸，導(dǎo)致酸中毒和腦水腫。,2.鈣內(nèi)流：缺氧時(shí)鈣泵活性減弱，導(dǎo)致鈣內(nèi)流，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度過高時(shí)，受鈣調(diào)節(jié)的酶被激活，如磷脂酶、核酸

5、酶、蛋白酶等，產(chǎn)生一系列的神經(jīng)細(xì)胞損傷和破壞作用。,3.氧自由基的作用：缺氧缺血時(shí)，ATP降解，腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤，在次黃嘌呤氧化酶作用下產(chǎn)生氧自由基，大量的氧自由基在體內(nèi)積聚，損傷細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)和核酸，致使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能破壞，血腦屏障的結(jié)構(gòu)和完整性受到破壞，形成血管源性腦水腫。,4.興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用：能量衰竭可致鈉泵功能受損，細(xì)胞外鉀離子堆積，細(xì)胞膜持續(xù)去極化，突觸前神經(jīng)元釋放大量的興奮性氨基酸（谷氨酸），過度激活突觸后的谷氨酸受體，導(dǎo)致一系列生化連鎖反應(yīng)，引起遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。,5.遲發(fā)性神經(jīng)元死亡：缺氧缺血可引起二種不同類型的細(xì)胞死亡，即壞死和凋亡，缺氧缺血后由于急性能量衰竭

6、造成細(xì)胞壞死，而于數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡（即細(xì)胞凋亡），細(xì)胞凋亡是HIE神經(jīng)細(xì)胞死亡的主要形式。,臨床表現(xiàn),無特異性 可表現(xiàn)為： 1.意識(shí)障礙：（興奮 嗜睡 昏睡） 2.肌張力：正常 減低 松軟 3.癲癇發(fā)作 4.瞳孔改變：正常、擴(kuò)大、縮小、不等大，光反射遲鈍或 消失 5.病程及預(yù)后：癥狀持續(xù)長(zhǎng)，預(yù)后差，病死率高，存活者 多有后遺癥。,取決于缺氧的快慢、程度和持續(xù)時(shí)間，其 共同點(diǎn)為CNS功能的廣泛抑制： 輕度無意識(shí)障礙者：注意力不集中、判斷力下降、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào) 嚴(yán)重者表現(xiàn)為意識(shí)障礙：昏迷、植物狀態(tài)、腦死亡,急性缺氧性腦病的三個(gè)臨床階段,急性昏迷期：根據(jù)受累部位及程度的不同表現(xiàn)各異： 腦干上

7、部受損：去大腦綜合癥：四肢伸直性強(qiáng)直，瞳孔中度散大，對(duì)光反射消失。 腦干上下部同時(shí)損害：四肢肌肉明顯松弛，角膜反射消失，呼吸不規(guī)則。 通常持續(xù)12周，其中37天最危險(xiǎn),急性缺氧性腦病的三個(gè)臨床階段,去皮層狀態(tài)期： 皮質(zhì)下及腦干功能先恢復(fù)，皮質(zhì)功能仍處于抑制狀態(tài)：無任何意識(shí)活動(dòng)，不言，不語，不動(dòng)，無表情，大小便失禁，對(duì)呼喚、觸壓均無反應(yīng)，無任何自主動(dòng)作，靠人工進(jìn)食。對(duì)光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在。但病人常睜眼凝視，知覺大多喪失，對(duì)周圍和自身事物毫無所知。可有無意識(shí)的哭鬧和防御反應(yīng)，四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直內(nèi)旋，呈去皮層強(qiáng)直狀態(tài)。有明顯的睡眠覺醒周期。 部分13月進(jìn)入恢

8、復(fù)期，部分成持續(xù)性植物狀態(tài)（外傷12月以上，其他3月以上），部分死于并發(fā)癥。,急性缺氧性腦病的三個(gè)臨床階段,恢復(fù)期： 意識(shí)活動(dòng)逐漸恢復(fù)，言語重新出現(xiàn)，智能逐步好轉(zhuǎn)。部分死于并發(fā)癥，部分遺留癡呆、肢體癱瘓等后遺癥。,影像學(xué)輔助診斷HIE方法,CT :對(duì)腦出血敏感?？梢园l(fā)現(xiàn)腦積水。,MR改變,MR：對(duì)HIE是最敏感的影像方法； 腦白質(zhì)彌漫性水腫：細(xì)胞毒性水腫伴血管源性水腫 顱內(nèi)出血 腦白質(zhì)軟化 腦葉腦梗死：契形病灶，灰白界限消失。,診斷 暫無標(biāo)準(zhǔn) 可參照兒科診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是排除法 有造成缺血缺氧的病因，又能排除能造成缺血缺氧的其他疾病,治療,迅速解除引起缺氧的病因：病因治療是根本 進(jìn)一步阻止缺氧病

9、理生理：最大可能腦保護(hù) 1.支持治療 （1）給氧：PaO260-80mmHg，避免PaO2過高或 PaCO2過低。 過度通氣降顱壓是腦復(fù)蘇最常用的方法之一，但迄今尚無證據(jù)支持過度通氣可改善預(yù)后。2005AHA心肺復(fù)蘇指南：維持PaCO2在正常水平的通氣量是合適的, 高通氣量的治療方法可能有害(推薦級(jí)別) （2）維持腦和全身血液灌注：避免腦灌注過高或過低。 （3）維持血糖在正常水平。,2.控制癲癇治療 3.治療腦水腫：腦缺氧后數(shù)小時(shí)即可形成腦水腫，23d達(dá)高峰，5天后開始逐漸消退 酌情應(yīng)用脫水劑 ：甘露醇、甘油果 糖、 利尿劑、白蛋白,4.亞低溫治療 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示亞低溫治療能夠減少神經(jīng)損害，而且

10、低溫治療開始得越 早，再灌注持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，低溫保護(hù)作用就越明顯越持久. Holzer M等在對(duì)3個(gè)有關(guān)復(fù)蘇后低溫治療的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析后 認(rèn)為，SCA后亞低溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，且不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良影響。 適應(yīng)證：院外室顫（ventricular fibrillation，VF）或院內(nèi)外非VF所 致的SCA，以及自主循環(huán)恢復(fù)后無意識(shí)但有滿意血壓的患者。溺水、低溫 所致的SCA及復(fù)蘇后低體溫患者一般不實(shí)施誘導(dǎo)低溫。 方法：通過血管內(nèi)置入冷卻導(dǎo)管，膀胱內(nèi)注入冰生理鹽水，應(yīng)用冰毯、冰袋、冰帽等，迅速將患者體溫降至3234，持續(xù)1224h。 中國(guó)心肺復(fù)蘇指南2009 。,5.腦保護(hù)： 鈣離子拮抗劑，谷胱甘肽，神經(jīng)節(jié)苷脂等 中藥：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步表明，川芎嗪、左旋四氫 巴馬汀對(duì)腦缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。 6.高壓氧治療,皮質(zhì)