,卵巢癌的治療進(jìn)展,.,卵巢惡性腫瘤占婦科惡性腫瘤的23-27%，死亡率為婦科惡性腫瘤之首。發(fā)病率僅次于宮頸癌、宮體癌，位居第三位，我國(guó)僅次于宮頸癌。 上皮性卵巢腫瘤是最常見的卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的85%-90%，多見于中老年婦女，50歲以上居多。60-70%就診時(shí)病灶已超出盆腔范圍，5年存活率徘徊在25-30%。,.,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院：2001-2003宮頸癌948卵巢惡性腫瘤500例宮內(nèi)膜癌378例 卵巢癌病理分型： 卵巢上皮癌90%， 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤5%， 卵巢性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤4% 其他;1%,.,卵巢癌FIGO分期分期 描述 發(fā)生率 存活率 限于卵巢 20%73% 局限于盆腔 5%45% 累及腹腔或淋巴結(jié)58% 21% 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 17% 5%,.,卵巢癌獨(dú)特的生物學(xué)特征: 主要表現(xiàn)在其播散形式上，和其他惡性腫瘤不同，卵巢癌主要轉(zhuǎn)移途徑是腫瘤表面脫落細(xì)胞的腹腔內(nèi)廣泛種植，60-70%在就診時(shí)超出盆腔范圍，由于解剖部位的和重力的作用，癌細(xì)胞容易在盆腔底部種植，盆腔腹膜、子宮直腸窩成為最初種植的部位，而且形成廣泛粘連。雖然廣泛種植，但浸潤(rùn)能力相對(duì)較差，很少見到種植腫瘤穿透腹膜而侵犯腹膜后肌肉、血管及神經(jīng)。,.,腹腔內(nèi)液流動(dòng)方向：1升結(jié)腸外側(cè)溝，2右膈下間隙，3肝鐮狀韌帶，4降結(jié)腸外側(cè)溝，5脾結(jié)腸韌帶。也是右側(cè)卵巢更容易出現(xiàn)廣泛種植的原因，左側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高（10：1）膈淋巴管轉(zhuǎn)移非常常見，橫膈之所以成為卵巢癌最常見轉(zhuǎn)移部位，其原因除了上述提到腫瘤細(xì)胞隨腹腔液流動(dòng)而種植轉(zhuǎn)移到膈面外，尚與橫膈豐富的淋巴管有關(guān)。,.,常見卵巢惡性腫瘤的特點(diǎn),1漿液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的40%，好發(fā)于40-60歲，雙側(cè)性的占1/31/2，腫瘤往往較大，單房或多房尾，有時(shí)伴有腹水，預(yù)后差，5年生存率25%，2粘液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的3-10%，囊性或部分實(shí)性，囊壁破潰粘液流入腹腔可形成腹膜假粘液瘤，5年生存率為40-64%。,.,3、子宮內(nèi)膜樣癌：占卵巢惡性腫瘤的20%，高發(fā)年齡為40-50歲，約半數(shù)為雙側(cè)性，約20%同時(shí)患者子宮內(nèi)膜癌，故必須認(rèn)真查子宮內(nèi)膜，多呈囊性，少數(shù)呈完全實(shí)性，囊內(nèi)可有乳頭，10%可見砂粒體，預(yù)后較好，5年生存率為40-55%。4透明細(xì)胞癌：占卵巢惡性腫瘤的5-11%，多數(shù)腫瘤直徑較大，10-20cm，40%為雙側(cè)性，合并有子宮內(nèi)膜異性者25-50%，偶見高鈣血癥。較漿液性囊腺癌預(yù)后差。,.,5無(wú)性細(xì)胞瘤（生殖細(xì)胞腫瘤）主要發(fā)生于青少年期，占卵巢惡性腫瘤的3-5%，絕大多數(shù)為單側(cè)性，多為實(shí)性，并表現(xiàn)為閉經(jīng)，第二征發(fā)育差，多毛等。放化療皆很敏感，預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)90%，可視為低度惡性腫瘤。6內(nèi)胚竇瘤：占卵巢惡性腫瘤的6-15%，占生殖細(xì)胞腫瘤的22%，年輕者較多，中數(shù)發(fā)病年齡為19歲，盆腔腫塊迅速增大，伴有腹痛、腹脹，常因腫瘤破潰或扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)急腹癥，80%伴有腹水，AFP增高，為一種惡性程度極高的腫瘤，對(duì)化療敏感，,.,7末成熟畸胎瘤：在卵巢畸胎瘤中多數(shù)為成熟胎瘤，末成熟畸胎瘤僅占2-5%，多發(fā)生于青少年，單側(cè)較多，預(yù)后與病理分級(jí)密切相關(guān)，瘤體內(nèi)不成熟的神經(jīng)上皮多則惡性程度高。以放化療敏感，以復(fù)發(fā)者采取積極治療可使腫瘤向成熟方向逆轉(zhuǎn)。8顆粒細(xì)胞瘤：卵巢惡性腫瘤中約5-10%為性索間質(zhì)瘤，其中絕大多數(shù)為顆粒細(xì)胞瘤，90%為單側(cè)性，多發(fā)生在生殖年齡或絕經(jīng)后。為低度惡性腫瘤，5年生存率達(dá)90%。,.,原因不明的癌性腹水婦科檢查及胃腸道檢查、盆腹B超或以CT檢查等均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，此時(shí)如伴有血清CA125水平增高，很可能是與上皮癌同源的原發(fā)腹膜漿液腺癌，即卵巢正常或表面有癌浸潤(rùn)的盆腹腔病變。 血清CA125和CEA水平正常，即不能排除卵巢癌又不能排除胃腸道癌，應(yīng)盡早剖腹探查。,.,CA125：最有用的卵巢非粘液性上皮癌標(biāo)志物，卵巢粘液性上皮癌不表達(dá)，但正常人群或盆腔轉(zhuǎn)移性病變和良性腫瘤以及肝炎病人也可增高。CA125水平與腫瘤細(xì)胞增殖程度是相一致的對(duì)絕經(jīng)前婦女單用CA125進(jìn)行卵巢癌篩查，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為36%, 絕經(jīng)后有盆腔包塊的婦女，如果CA125水平大于65u/ml時(shí)則75%可能為惡性病變，對(duì)復(fù)發(fā)患者在影像學(xué)檢查陽(yáng)性前1-7個(gè)月就可檢測(cè)到CA125水平的升高。,.,CEA：癌胚抗原，在粘液性囊腺癌中陽(yáng)性較高。特異性差。AFP：在生殖細(xì)胞腫瘤中陽(yáng)性率較高。HCG：卵巢絨癌及含有絨成分的生殖細(xì)胞腫瘤中異常升高。,.,手術(shù)治療的目的：盆腹腔的全面探查分期；明確診斷；實(shí)施腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡可能徹底地切凈腫瘤，提高綜合治療療效。早期癌手術(shù)：全面分期探查術(shù)：是進(jìn)行準(zhǔn)確分期，完成早期患者的治療，為選擇術(shù)后治療方法提供依據(jù)。全子宮附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除。兩側(cè)結(jié)腸側(cè)窩腹膜等多點(diǎn)活檢，腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)。,.,影響卵巢癌復(fù)發(fā)的因素：1、早期卵巢癌（a-b期）危險(xiǎn)因素分組低危組：a-b期G1G2腫瘤分化好或中腫瘤包膜完整包膜表面無(wú)腫瘤無(wú)腹水腹腔沖洗液（）無(wú)嚴(yán)重粘連非透明細(xì)胞癌,.,高危組：a-b期G3c、期腫瘤分化差腫瘤包膜破裂包膜表面有腫瘤有腹水腹腔沖洗液（）有嚴(yán)重粘連有卵巢外轉(zhuǎn)移透明細(xì)胞癌,.,低危組5年生存90%術(shù)后不需化療高危組4050%復(fù)發(fā)，術(shù)后化療早期癌重視腫瘤組織分級(jí)：五年生存G190%，G27080%，G35060%。G1不需化療，G3需化療，G2有爭(zhēng)議。,.,晚期癌復(fù)發(fā)相關(guān)因素：1、殘存腫瘤大小主要因素：五年生存:無(wú)殘存62%，有殘28%；二年生存：無(wú)殘存80%，2cm22%殘存瘤1cm比1cm生存長(zhǎng)2倍。2、腫瘤化療的敏感程度：腫瘤一線化療進(jìn)展，二線化療RR10%；化療敏感可長(zhǎng)期生存，CA12523療程降至正?；熋舾?，23療程未至正常或反跳耐藥。3、腫瘤轉(zhuǎn)移方式：五年生存：盆腹廣泛轉(zhuǎn)移26%，無(wú)盆腹廣泛轉(zhuǎn)移64%；腸道受侵：腸系膜轉(zhuǎn)移，腹膜后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高。粘液癌和透明細(xì)胞癌預(yù)后差：透明癌化療RR11%，漿液72%,.,早期患者保留生育功能的手術(shù)（單附件切除）：具備以下條件：1、腫瘤限IA期，2、對(duì)側(cè)卵巢正常，3、腫瘤分化好，4、非透明細(xì)胞癌，5患者有定期隨診條件，完成生育后推薦行全子宮和卵巢切除。,.,晚期卵巢癌手術(shù)方式：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：徹底切除腫瘤的原發(fā)灶及肉眼所見的轉(zhuǎn)移灶，達(dá)到最大限度地減少腫瘤負(fù)荷；切除范圍：全子宮雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾及轉(zhuǎn)移腫瘤切除。益處：1切除大塊壞死的、或血供差的、處于緩慢增殖期對(duì)化療不敏感的腫瘤，使小的殘存腫瘤對(duì)化療或放療更敏感；2減少化療耐藥的產(chǎn)生；3提高機(jī)體免疫力，提高術(shù)后輔助治療療效。,.,（手術(shù)完成以后殘存腫瘤2cm者稱為理想減瘤術(shù)，2cm者為亞理想減瘤術(shù)。間隔減瘤術(shù)（中間減瘤術(shù)）：一般包括：1對(duì)首次非理想減瘤術(shù)病人，進(jìn)行2-3個(gè)化療療程后可行二次減瘤術(shù)，稱之為間隔減瘤術(shù)，2各種檢查提示手術(shù)難度大，不易達(dá)到成功減瘤術(shù)而首選2-3程化療（新輔助化療）再進(jìn)行減瘤術(shù)?；仡櫺再Y料顯示：新輔助化療中間減瘤術(shù)較初次減瘤術(shù)組的生存結(jié)果相似或稍好。,.,適應(yīng)癥：a期（G1、G2）者外，其余手術(shù)后皆應(yīng)輔以化療。,卵巢癌的化療,.,CP（CTXDDP）或CAP（CTXADMDDP）方案在紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療應(yīng)用之前多年來(lái)一直被當(dāng)成卵巢癌術(shù)后常規(guī)化療方案，中位生存時(shí)間為24個(gè)月左右。,.,在紫杉醇應(yīng)用臨床之前的共識(shí)： 1、鉑類聯(lián)合化療優(yōu)于非鉑類聯(lián)合化療；2、順鉑和卡鉑之間療效無(wú)區(qū)別；3、一些證據(jù)表明鉑類聯(lián)合化療優(yōu)于單藥鉑類化療；4、含蒽環(huán)類藥物的CAP方案較CP方案的生存率要高出5%，但因阿霉素的使用同時(shí)增加了毒性，臨床中多選擇CP方案。,.,20世紀(jì)80年代后期：紫杉醇聯(lián)合鉑類得了較好的療效。中位生存期延長(zhǎng)了12個(gè)月以上。有效率達(dá)80%以上，其中一半以上達(dá)到完全緩解，但完全緩解的病人仍有50-70%復(fù)發(fā)，使晚期癌癥的5年生存率僅為20%左右。多數(shù)病人死于復(fù)發(fā)耐藥。紫杉醇對(duì)順鉑和烷化劑有效的復(fù)發(fā)患者，有效率20%（30%40%），且和順鉑、烷化劑無(wú)交叉耐藥。,.,美國(guó)婦科腫瘤組（GOG）GOG111研究結(jié)果參數(shù)CTXDDPTAXDDP有效率60%73%臨床完全緩解率31%51%總無(wú)病生存率24%40%無(wú)進(jìn)展生存期13月18月總生存期24月30月CTX750mg/m2 順鉑75mg/m2 TAX135mg/m2/24小時(shí)，順鉑75mg/m2 3周方案,.,AGO研究（n=798） TAX 185mg/m2/3小時(shí) TAX 185mg/m2/3小時(shí) 伯爾定AUC6 順鉑75mg/m2療效 CR/OR31%68% 36%80%中位無(wú)疾病進(jìn) 69周 71周1年生存率 91% 92%毒性3/4級(jí)粒細(xì)胞減少32% 18%3/4級(jí)血小板減少9% 2%2級(jí)神經(jīng)毒性10% 33%惡心、嘔吐 6% 18%,.,鉑類選擇：結(jié)論順鉑和卡鉑與泰素聯(lián)合具有相同的效果治療標(biāo)準(zhǔn)： 通過(guò)外科手術(shù)，盡可能降低瘤細(xì)胞負(fù)荷；手術(shù)后進(jìn)行化療：TAX 175mg/m2/3小時(shí)；加鉑類聯(lián)合化療是卵巢上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)一線方案。每3周重復(fù)，共6個(gè)周期。,.,二線化療應(yīng)用時(shí)間GOG1178研究：獲得CR的期患者，給予12個(gè)周期泰素鞏固化療,可使無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間延長(zhǎng)；? ,術(shù)后58程鉑類聯(lián)合化療，獲得CR停藥；復(fù)發(fā)時(shí)給予二線化療，再次進(jìn)展后予三線化療。,.,1、紫杉醇和鉑類以外的治療無(wú)一具有完整成熟的結(jié)論；2、紫杉醇和鉑類聯(lián)合化療仍為卵巢上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)一線方案；3、紫杉醇聯(lián)合鉑類作為新藥臨床試驗(yàn)對(duì)照方案；,.,早期單純CA125上升的治療時(shí)機(jī)： 多數(shù)學(xué)者贊同：臨床影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫物/出現(xiàn)相關(guān)的癥狀為復(fù)發(fā)，應(yīng)予治療； 單純CA125升高35u/mlCA125發(fā)現(xiàn)腫瘤一般39個(gè)月，平均5個(gè)月，少數(shù)人達(dá)1年。,.,早期開始化療無(wú)生存益處：早期化療：腫瘤耐藥，骨髓儲(chǔ)備生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)既無(wú)有效化療方案又不能耐受足量化療。2000年ASCO推薦：早期CA125可觀察隨診，可用激素治療如ATM及孕激素；臨床影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤；有相應(yīng)癥狀；CA125400500u/ml予以治療。,.,復(fù)發(fā)癌分組： 根據(jù)一線化療RR和TFI：1順鉑敏感（鉑類敏感）：一線化療有效TFI6個(gè)月；2順鉑耐藥（鉑類