“腹痛”的鑒別診斷,上腹部疼痛 1.急慢性胃炎 2.消化性潰瘍 3.胃癌 4.膽石癥、膽囊炎 5.膽道回蟲癥 6.化膿性膽管炎 7.急慢性胰腺炎、胰腺癌 8.肝炎、肺炎、急性心梗,.,.,右下腹疼痛 1. 急性闌尾炎 2. 腸結(jié)核 3.Crohn病 4.卵巢蒂扭轉(zhuǎn) 5.右側(cè)輸尿管結(jié)石 6. 異位妊娠,.,.,左下腹疼痛 1. 急慢性腸炎 2. 細(xì)菌性痢疾 3. 潰瘍性結(jié)腸炎 4. 大腸癌 5. 腸易激綜合征 6. 左側(cè)輸尿管結(jié)石,.,.,全腹疼痛 1.消化性潰瘍穿孔 2.急性腹膜炎 3.異位妊娠 4.腸梗阻 5.閉合性腹部外傷及肝脾破裂 6.糖尿病酮癥 7.腸系膜動脈栓塞,.,.,一、急性腹痛與年齡性別的關(guān)系 1.腸套疊、蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲癥以幼兒多見。 2.急性闌尾炎、胰腺炎、胃十二指腸穿孔以青壯年多見。 3.膽囊炎、膽石癥、胃癌、大腸癌以中老年多見。 4.女性要注意卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、輸卵管炎、盆腔炎、異位妊娠。二、急性腹痛與既往史、誘因的關(guān)系 1.消化性潰瘍穿插孔常有慢性上腹痛史。 2.膽絞痛、腎絞痛常有既往類似發(fā)作史。 3.穿孔、急性胰腺炎有暴飲暴食史、飲酒史。 4.膽絞痛常為進(jìn)食油膩食物所誘發(fā)。,.,.,三、腹痛部位 1.膽囊炎；2.闌尾炎；3.腎絞痛；4.小腸絞痛；5.大腸絞痛。四、腹痛的性質(zhì)和程度 1.消化性穿孔：突然發(fā)生的劇烈的刀割樣、燒灼樣、持續(xù)性 中上腹疼痛。 2.膽絞痛、腎絞痛：逐漸加劇，迅速達(dá)高峰，病人輾轉(zhuǎn)不安、 呻吟、冷汗。 3.膽管、胰管、闌尾梗阻：呈陣發(fā)性鉆頂樣痛。,.,.,五、急性腹痛的放射痛 1.膽囊炎、膽石癥、肝膿腫、胃十二指腸穿孔向右肩、 右后背放射。 2.胰腺炎向左腰放射。 3.子宮與直腸痛常放射至腰骶部。 4.泌尿系結(jié)石向會陰及大腿內(nèi)側(cè)放射。六、急性腹痛的伴隨癥狀 1.血尿；2.腹瀉；3.嘔吐、腹脹、肛門停止排氣； 4.血便；5. 休克；6.寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。七、體格檢查及輔助檢查的相關(guān)征象,.,.,上腹部疼痛 1.急慢性胃炎 2.消化性潰瘍 3.胃癌 4.膽石癥、膽囊炎 5.膽道回蟲癥 6.化膿性膽管炎 7.急慢性胰腺炎、胰腺癌 8.肝炎、肺炎、急性心梗,.,.,第1節(jié) 急性胃炎(acute gastritis) 指胃粘膜有充血、水腫、糜爛、出血等的急性炎癥。又稱急性胃粘膜損害。病因和發(fā)病機制：包括感染、急性應(yīng)激、藥物、 缺血和膽汁反流等。臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛、脹滿不適、食欲減退 等?？捎袗盒?、嘔吐、嘔血或黑糞。,.,.,第2節(jié) 慢性胃炎(chronic gastritis) 系胃粘膜的慢性炎癥病變，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤為主，中性粒細(xì)胞、酸性粒細(xì)胞可少量存在。 Hp感染是慢性胃炎最主要的病因；自身免疫、十二指腸液反流、門脈高壓、右心衰及尿毒癥等是致病因素。 臨床分為：慢性胃竇炎和慢性胃體炎。病程遷延，以無規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心嘔吐等。A型胃炎可伴有貧血，出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍N病變?nèi)缢闹杏X異常。,.,.,病理分為：慢性淺表性胃炎、慢性肥厚性胃 炎和慢性萎縮性胃炎。診斷：1.胃液分析 A型胃炎用五肽促胃液素試驗 無胃酸分泌。2.血清學(xué)檢查 可測得抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因 子抗體； A型胃炎血清促胃液 素水平常明顯增高，B型胃炎 血清促胃液素水平常下降。3.胃鏡檢查4.VitminB12吸收試驗,.,.,第3節(jié) 消化性潰瘍(peptic ulcer) 主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。防御和修復(fù)機制包括：粘液/碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。發(fā)病機制：1. Hp感染一方面誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，另一方面增加促胃液素和胃酸的分泌。2.胃酸和胃蛋白酶。3.非甾體類抗炎藥。3.胃液排空加快或延遲。4.應(yīng)激因素。,.,.,病理：DU多發(fā)生在球部，前壁比較多見； GU多在胃角和胃竇小彎。臨床表現(xiàn)： 1.慢性過程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)幾年或十幾年。 2.發(fā)作呈周期性和季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交 發(fā)病。 3.發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。DU常有空腹痛，進(jìn) 食后緩解，午夜常被痛醒。GU在餐后疼痛出 現(xiàn)較早，約在餐后1/2-1h出現(xiàn)，至下次餐前 自行消失。午夜痛不如DU明顯。 4.如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能 被抗酸藥緩解，常提示有后壁慢性穿孔；突然 迅速延及全腹時應(yīng)考慮有急性穿孔。,.,.,消化性潰瘍的幾種特殊類型（一）無癥狀性潰瘍 約占1530%。（二）老年人消化性潰瘍 位于胃體上部或高位的潰瘍以及胃巨大潰瘍較多見，需與胃癌鑒別。（三）復(fù)合性潰瘍DU往往先于GU；幽門梗阻發(fā)生率高；事業(yè)惡性機會較少。（四）幽門管潰瘍 常缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛；抗酸藥反應(yīng)差；易發(fā)生幽門梗阻；穿孔或出血等并發(fā)癥較多。（五）球后潰瘍 X線和胃鏡易漏診；夜間痛和背部放射痛更為多見；易出血。,.,.,實驗室檢查 1.Hp檢測大多陽性 2.胃酸分泌：GU正?；虻陀谡?；DU則增多； 如果BAO15mmol/hMAO60mmol/h， BAO/MAO60%，提示有促胃液素瘤的可能。 3.血清促胃液素測定：一般與胃酸分泌成反比，促 胃液素瘤時兩者同時升高。診斷（一）X線鋇餐檢查：直接征象是龕影； 間接征象包括胃大彎側(cè)痙攣性 切跡、十二指腸球部激惹和球部畸型等。（二）胃鏡檢查和活檢：對良、惡性潰瘍的鑒別和確 診有更好的準(zhǔn)確性。,.,.,第4節(jié) 胃癌(gastric cancer) 多個癌基因被激活而抑癌基因被抑制，使胃粘膜上皮細(xì)胞增殖和凋亡間不能保持動態(tài)平衡，多種因素參與胃癌的發(fā)病。Hp感染：淺表性炎癥、萎縮、腸化、不典型增生，在這基礎(chǔ)上易發(fā)生癌變，另外Hp還是一種硝酸鹽還原劑。霉糧和高亞硝酸鹽的食物：長期作用于胃粘膜可致癌變。病理學(xué)上不典型增生被視為癌前病變。,.,.,胃癌的好發(fā)部位 胃竇58%、賁門20%、胃 體15%、全胃或大部分胃7%。 早期：不超過粘膜下層； 中期：已侵入肌層； 晚期：已侵入漿膜層或漿膜外層組織。,.,.,臨床表現(xiàn) 癥狀：早期胃癌多無癥狀，也無體征。 進(jìn)展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹痛， 常有納差、食無味、體重減輕。 主要體征為：腹部腫塊； 左鎖骨上窩Virchow淋巴結(jié)腫大； 直腸周圍結(jié)節(jié)性架板樣腫塊 (blumer shelf)； 卵巢Krukenberg瘤； 轉(zhuǎn)移至肝及腹膜而產(chǎn)生腹水等。,.,.,胃癌的診斷： 主要依賴x線鋇餐檢查和胃鏡加活檢。 下列情況應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查：1. 40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良，或嘔血黑糞者；2. 五肽促胃液素試驗缺乏胃酸者；3. 慢性萎縮性胃炎，尤其是A型，伴腸化及不典 型增生者；4. 胃潰瘍治療兩個月無效者；5. X線檢查發(fā)現(xiàn)胃息肉2cm者；6. 胃切除15年以上，應(yīng)每年定期胃鏡隨訪。,.,.,第5節(jié) 急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis)病因：膽管結(jié)石；膽道回蟲；膽管狹窄；原發(fā) 性硬化性膽管炎；膽腸吻合術(shù)后等。基本病理是：膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。 感染菌主要有：大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、 假單孢菌、糞鏈球菌、腸球菌、厭氧菌。診斷：1.膽道疾病史； 2.除膽道感染三聯(lián)征Charcot（腹痛、寒戰(zhàn) 高熱、黃膽）外，還可出現(xiàn)休克、中樞N抑 制（即Reynolds五聯(lián)征）。 3.化驗和B超檢查。,.,.,第6節(jié) 急性胰腺炎(acute pancreatitis) 是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。 病因：一、膽道疾病 二、胰管阻塞 三、大量飲酒和暴飲暴食 四、手術(shù)與創(chuàng)傷 五、高鈣、高脂血癥 病理：水腫型和出血壞死型,.,.,臨床表現(xiàn)： 以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點。 1.腹痛呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，可向腰背部 放射，不能為一般解痙藥緩解，進(jìn)食后加劇。 2.低血壓或休克僅見于出血壞死型胰腺炎。 3.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂多見。 4.重癥胰腺炎可并發(fā)MSOF。,.,.,急性出血壞死型患者： 有急性腹膜炎體征；可伴有麻痹性腸梗阻； 可出現(xiàn)腹水； 可見到兩脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色 （Grey-Turner），臍周皮膚青紫色（Cullen）。 低鈣引起手足搐搦者預(yù)后不佳。 起病23周后常繼發(fā)感染形成膿腫；34 周后可形成假性胰腺囊腫。,.,.,實驗室檢查： WBC增多； 血淀粉酶在起病后612h升高， 尿淀粉酶在起病后1224h升高。 血清淀粉酶超過正常5倍即可確診 淀粉酶/內(nèi)生肌酐清除率比值升高； 血清脂肪酶測定,1.5U,持續(xù)7-10天； 血清正鐵血白蛋白陽性。,.,.,右下腹疼痛 1. 急性闌尾炎 2. 腸結(jié)核 3.Crohn病 4.卵巢蒂扭轉(zhuǎn) 5.右側(cè)輸尿管結(jié)石 6. 異位妊娠,.,.,第7節(jié) 急性闌尾炎(acute appendicitis)病因：1.闌尾管腔阻塞（淋巴濾泡增生、糞石、 食物殘渣、蛔蟲、炎性狹窄等） 2.細(xì)菌入侵病理分型： 1.急性單純性闌尾炎 2.急性化膿性闌尾炎 3.壞疽性及穿孔性闌尾炎 4.闌尾周圍膿腫,.,.,急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸： 1.炎癥消退；2.炎癥局限化；3.炎癥擴散。臨床癥狀和體征： 1.腹痛 開始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時（68h） 后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹。不同位置的闌尾炎， 疼痛部位也不同，如：盲腸后位闌尾炎；盆 腔闌尾炎；肝下區(qū)闌尾炎；左下腹闌尾炎。 2.胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、腹瀉等。 3.全身癥狀 發(fā)熱。 4.右下腹壓痛 5.腹膜剌激征象 6.右下腹包塊,.,.,急性闌尾炎的診斷： 1.典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛； 2.麥?zhǔn)险麝栃裕?3.外周血WBC增高； 4.排除其它可能的疾病。,.,.,第8節(jié) 腸結(jié)核(intestinal tuberculosis)病因：主要由人型結(jié)核桿菌引起。 多在回盲部引起結(jié)核病變，其它部位 依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、 闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸，少見直腸。病理：滲出性；潰瘍型；增生型。,.,.,臨床表現(xiàn) 1. 腹痛 多位于右下腹，有時在進(jìn)食時 誘發(fā)，便后有不同程度的緩解。 2. 腹瀉和便秘 糞便呈糊樣，不含粘液 或膿血，不伴里爭后重 。 3. 腹部腫塊 見于增生型腸結(jié)核。 4. 全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)。,.,.,診斷 1. 青壯年患者有腸外結(jié)核，主要為肺結(jié)核。 2. 腹瀉腹痛，腹部腫塊，右下腹壓痛，腸梗 阻，伴有發(fā)熱、盜汗癥狀。 3. X線鋇餐或鋇灌腸發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸 腔狹窄、腸斷縮短變形、鋇影跳躍征象 （stierlin sign）。 4. 結(jié)核菌素試驗強陽性。,.,.,第9節(jié) Crohn病 是病因未明的胃腸道慢性炎癥性肉芽腫性疾病，屬于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)病理特征：有淋巴管閉塞、淋巴液外漏、粘膜下水腫、腸壁肉芽腫性炎癥等一系列病理特征。累及回腸末端與右側(cè)結(jié)腸者為最多見，呈節(jié)段性或跳躍式分布。為全壁性腸炎，粘膜面有多數(shù)匐行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍，可深達(dá)肌層，并融合成竇道。由于炎癥和水腫，使粘膜隆起呈鋪路卵石狀，,.,.,臨床表現(xiàn) 本病發(fā)病年齡多在1530歲. 1. 起病隱匿，從發(fā)病至確診往往需要數(shù)月至 數(shù)年。病程活動期與緩解期交替，有終身復(fù) 發(fā)傾向。 2. 腹痛 多位于右下腹或臍周，常為痙攣性陣 痛伴腹鳴。 3. 腹瀉 多為糊狀，一般無膿血或粘液。 4. 腹部腫塊 5. 瘺管形成 是Crohn病臨床特征之一。 6. 全身表現(xiàn) 發(fā)熱、營養(yǎng)障礙、杵狀指、關(guān) 節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、口腔粘膜潰瘍、虹膜睫 狀體炎、膽管炎等。,.,.,診斷 反復(fù)發(fā)作的右下腹疼痛與腹瀉、腹塊，發(fā)熱等表現(xiàn)，X線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要在回腸末段與臨近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布者，應(yīng)考慮本病的診斷。 本病并發(fā)癥：腸梗阻最常見，其次是腹腔內(nèi)膿腫，可出現(xiàn)吸收不良綜合癥，偶可并發(fā)急性穿孔或大量便血。,.,.,左下腹疼痛 1. 急慢性腸炎 2. 細(xì)菌性痢疾 3. 潰瘍性結(jié)腸炎 4. 大腸癌 5. 腸易激綜合征 6. 左側(cè)輸尿管結(jié)石,.,.,第10節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎 是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液膿血便。 病因和發(fā)病機制同Crohn病。 病理：多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸，可擴展至 降結(jié)腸、橫結(jié)腸，少數(shù)可累及全結(jié)腸。 大腸病變，呈連續(xù)性非節(jié)段分布。 與Crohn病的區(qū)別是，少見并發(fā)結(jié) 腸穿孔、瘺管形成或結(jié)腸周圍膿腫。,.,.,實驗室檢查： *Hb正?；蛳陆?；wbc在活動期可增高； *ESR和C反應(yīng)蛋白增高是活動期的標(biāo)志。 *糞便的病原學(xué)檢查（至少連續(xù)3次）目的 是排除感染性結(jié)腸炎。結(jié)腸鏡檢查：本病病變呈連續(xù)性分布，絕大部分 從肛端直腸逆行向上擴展。X線鋇劑灌腸檢查： 1.多發(fā)性淺潰瘍； 2.粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變； 3.結(jié)腸袋消失，腸管變細(xì)，腸壁變硬。,.,.,第11節(jié) 大腸癌 包括結(jié)腸癌和大腸癌(carcinoma of the colon and rectum) . 1/2位于直腸；1/5位于乙狀結(jié)腸。 臨床表現(xiàn)： 1.排便習(xí)慣與糞便性狀改變。血便或膿血便， 里急后重；大便形狀變細(xì)； 頑固性便秘；或 腹