CRRT技術在急性心腎功能衰竭中的應用,急診科 宋學剛,1,連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）又稱為 連續(xù)性血液凈化（ continuous blood purification, CBP ），是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT 技術每天持續(xù)治療24 小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當調(diào)整。,2,CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種急危重癥救治中最重要的支持措施之一，與機械通氣和胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。,3,一.作用機制,1.強大的血液凈化作用；2.清除循環(huán)中炎癥介質(zhì)；3.調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境平衡；4.組織間隙液的置換作用；5.改善組織的氧供和氧利用；,4,6.保護血管內(nèi)皮細胞功能；7.免疫功能的調(diào)節(jié)作用；8.其它：改善腸道屏障功能不全的作用,一.作用機制,5,一、清除溶質(zhì) 彌散-清除小分子物質(zhì) 對流-清除中分子物質(zhì) 吸附-吸附與蛋白結合的毒素、炎癥介質(zhì)二、清除水份（溶劑） 超濾,二.原理,6,二.原理,彌 散,7,二.原理,對 流,8,二.原理,膜對溶質(zhì)的吸附能力 疏水性 多孔結構 膜面積,9,二.原理,10,三.適應證,1、腎臟疾?。?）重癥急性腎損傷（AKI） /急性腎衰竭（ARF）,ARF伴有心血管功能障礙IHD明顯加重心血管系統(tǒng)的負荷CRRT緩慢、等滲清除體液，有較好的血流動力學穩(wěn)定性。ARF伴有腦水腫IHD可導致失衡綜合征，增高顱壓CRRT血漿滲透壓下降緩慢，血流動力學穩(wěn)定，能保護腦灌注壓，CRRT 是ARF伴有腦水腫的首選治療方法。 ARF伴有高分解代謝CRRT能充分調(diào)控體液平衡，保證營養(yǎng)支持需要的大量液體輸入，控制好代謝異常。,11,三.適應證,1、腎臟疾?。?）慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等,12,三.適應證,2、 CRRT在非腎臟疾病中的應用：,全身炎癥反應綜合癥（SIRS ）高通透性濾器、體液超濾量大，能有效清除炎癥介質(zhì)敗血癥成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）清除炎癥介質(zhì)、減輕肺間質(zhì)水腫，改善ARDS預后心肺旁路（CBP） 清除過度的容量負荷、減少肺內(nèi)分流常伴有SIRS,13,三.適應證,2、 CRRT在非腎臟疾病中的應用：,擠壓綜合癥產(chǎn)生大量肌紅蛋白，分子量17800d預防ARF發(fā)生嚴重乳酸酸中毒：不斷有應用碳酸氫鹽透析液或置換液進行CRRT治療成 功的報道,14,三.適應證,2、 CRRT在非腎臟疾病中的應用：,慢性心衰：對利尿劑、血管擴張劑治療無效，應用CRRT清除水分， 通過置換液糾正生化異常。肝性腦病清除血氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)（如羥丁乙醇胺）、游離脂肪酸、 酚、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、組氨酸）急性壞死性胰腺炎清除5羥色胺、組胺、激肽等， 糾正代謝紊亂藥物、毒性物質(zhì)中毒 高通透性濾器，大量液體超濾,15,三.適應證,治療時機：AKI患者SCr354mol/L，或尿量0.3ml/ (kg.h)，持續(xù)24h以上，或無尿達12h；重癥AKI患者SCr增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml /(kg.h), 時間達12h，即可行CRRT。對于膿毒血癥、重癥急性胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應及早開始CRRT 治療。當有下列情況時，立即給予治療：嚴重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。,16,四.禁忌證,CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用：1、無法建立合適的血管通路。2、嚴重的凝血功能障礙。3、嚴重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血。,17,五.血管通路,（一） 臨時導管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導管，右側頸內(nèi)靜脈插管為首選。提倡在B 超引導下置管, 可提高成功率和安全性。（二） 帶滌綸環(huán)長期導管:若預計治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導管，首選右頸內(nèi)靜脈。,18,六.并發(fā)癥,臨床并發(fā)癥出血：血液通路建立與拔除，抗凝；感染和膿毒癥；生物不相容性和過敏反應