病毒性肝炎合并脂肪肝的治療策略,NP-ESS-20170118-3,1,目 錄,病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病學(xué)慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治療策略慢性丙型肝炎合并脂肪肝的危害和治療策略,2,全球和中國肝病的病因分布,Wang FS, et al. Hepatology. 2014 ;60(6):2099-108,HBV感染和脂肪肝是我國最主要的肝病病因。,3,14%-71%的慢乙肝患者合并脂肪肝,Raluca Pais, et al. Clin Liver Dis 18 (2014) 165178,歐洲和中東地區(qū),亞太地區(qū),4,40-86%的慢性丙型肝炎患者合并脂肪肝,T Asselah, et al. Gut 2006;55:123130,5,中國慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者脂肪肝的流行情況,Raluca Pais, et al. Clin Liver Dis 18 (2014) 165178,6,合并脂肪肝對慢性病毒性肝炎患者臨床預(yù)后的影響,肝硬化風(fēng)險(xiǎn),肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn),范建高. 中華肝臟病雜志; 2009;17(11):801-805,7,問 題,如何正確理解病毒肝與脂肪肝之間的關(guān)系？如何治療病毒肝合并脂肪肝的患者？,病毒性肝炎（乙型、丙型） 脂肪肝 ？,病毒性肝炎（乙型、丙型） + 脂肪肝 ？,以治療脂肪肝為主？,以治療病毒肝為主？,雙管齊下？,8,目 錄,病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病學(xué)慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治療策略慢性丙型肝炎合并脂肪肝的危害和治療策略,9,肝臟在肥胖相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵角色,Thomas Karlas, et al. Best Practice 27:195208,10,HBV 感染與代謝綜合征：事實(shí)還是虛構(gòu)？,Chia-Chi Wang, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug 5. doi: 10.1111/jgh.12700. Epub ahead of print,11,HBV感染與代謝綜合征的相互關(guān)系：臨床研究匯總,Chia-Chi Wang, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug 5. doi: 10.1111/jgh.12700. Epub ahead of print,12,慢性HBV感染與代謝綜合征相關(guān)性的薈萃分析,Chia-Chi Wang, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug 5. doi: 10.1111/jgh.12700. Epub ahead of print,OR= 0.82,13,合并代謝綜合征(包括脂肪肝)對HBV肝病進(jìn)展的影響,肝纖維化肝硬化,風(fēng)險(xiǎn),14,HBV攜帶者合并超聲下脂肪肝對肝臟損傷具有協(xié)同作用,Yu-Cheng Lin, et al. World J Gastroenterol 2007 ; 13(12): 1805-1810,A cross-sectional retrospective analysis of health records including medical history, physical examination, abdominal sonogram, blood biochemistry and hepatic virological tests. We utilized the Students t-test, chi-square, multivariate logistic regression and synergy index to assess risks for LD.,15,合并NAFLD的CHB患者肝酶和肝組織學(xué)分期比不合并NAFLD的CHB升高,Arezoo Estakhri, et al. Open Journal of Gastroenterology, 2012, 2:18-21,retrospectively evaluated 94 “eAg” negative CHB patients (with NAFLD: 44, without NAFLD: 50). In the NAFLD group, increase in AST, ALT, stage (P = 0.002), grade, and total score of liver biopsy were independently related to non-alcoholic fatty liver disease, while HBV-DNA viral load did not correlate with the presence of a fatty liver.,16,慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的治療策略,整體治療的前提：脂肪肝的基礎(chǔ)治療,最根本的治療：抗病毒治療,重要組成部分：保肝藥物,改變生活方式治療原發(fā)病和去除相關(guān)危險(xiǎn)因素：肥胖、2型糖尿病,抗病毒藥物,保肝藥物一般可選用多烯磷酯酰膽堿、水飛薊素等1-2種，治療半年至1年以上。,施軍平, 等. 實(shí)用肝臟病雜志, 2008; 11(4):278-280,17,改變生活方式,通過健康宣教以及心理和行為修正治療，做到“合理膳食、增加運(yùn)動、節(jié)制飲酒、慎用肝毒藥物以及避免接觸肝毒物質(zhì)”。,施軍平, 等. 實(shí)用肝臟病雜志, 2008; 11(4):278-280,18,抗炎保肝類藥物治療病毒性肝炎合并脂肪肝,應(yīng)用IFN-類抗病毒治療時(shí)，ALT10ULN，TBIL50mol/L的患者；或使用過程中ALT或AST繼續(xù)上升10ULN應(yīng)用NUCs過程中少數(shù)ALT持久波動或ALT復(fù)升（除外耐藥因素）者（必要時(shí)尋找其他病因，相應(yīng)處置）使用抗病毒藥物正規(guī)治療中，ALT、AST仍異常者（必要時(shí)尋找其他病因，相應(yīng)處置）ALT、AST異常，但暫不宜應(yīng)用IFN-及NUCs治療的CHB、CHC、肝硬化代償或失代償患者。,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2014;34(2): 152-162,針對病毒感染合并脂肪肝的患者，是否適用？,19,抗炎保肝藥物顯著改善乙肝合并脂肪肝患者的肝生化指標(biāo),選擇病毒性肝炎合并脂肪肝136例，慢性乙肝112例，慢性丙肝22例，急性乙肝2例對照組:一般治療+肝炎治療；治療組:一般治療+肝炎治療+多烯磷脂酰膽堿膠囊 2片/次 3次/日；療 程:3個(gè)月,姜寧華.易善復(fù)治療病毒性肝炎合并脂肪肝臨床療效評估. 中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué).2004;21(3):235-7,20,抗炎保肝藥物治療顯著改善乙肝合并脂肪肝患者的影像學(xué),選擇病毒性肝炎合并脂肪肝136例，慢性乙肝112例，慢性丙肝22例，急性乙肝2例對照組:一般治療+肝炎治療；治療組:一般治療+肝炎治療+多烯磷脂酰膽堿膠囊 2片/次 3次/日；療 程:3個(gè)月,組間比較，p2 log 10,n=17,n=15,All patients were offered standard combined antiviral therapy Peg-interferon alpha 2b 1.5 mg/kg body weight/weekly and ribavirin 10001200 mg/daily) for at least three months for non-responders (same virological load before and after) and for 12 months if responders or partial responders (decrease in HCV-RNA 2 log 10),P=0.035 X2,36,有效的抗病毒治療顯著改善基因3型丙肝患者脂肪肝情況,L Castera, et al. Gut 2004;53:420424,A total of 151 patients (37 with HCV genotype 3; 114 with HCV non-3 genotypes) were selected to study the relationship between steatosis evolution and HCV clearance after antiviral treatment in patients with chronic hepatitis C and paired liver biopsies,Improvement was defined as a decrease of at least one grade between the two biopsies; stability was defined as identical grades between the two biopsies; worsening of steatosis was defined as an increase of at least one grade between the two biopsies,37,抗病毒治療后與脂肪肝改善相關(guān)的獨(dú)立影響因素,L Castera, et al. Gut 2004;53:420424,A total of 151 patients (37 with HCV genotype 3; 114 with HCV non-3 genotypes) were selected to study the relationship between steatosis evolution and HCV clearance after antiviral treatment in patients with chronic hepatitis C and paired liver biopsies,38,服用胰島素增敏劑二甲雙胍有效改善基因1型丙肝患者胰島素抵抗,Peg 干擾素-+利巴韋林+二甲雙胍Peg 干擾素-+利巴韋林,Jian-Wu Yu, et al. International Journal of Infectious Diseases 2012;16 :e436e441,P50%有效P=0.016,治療24周時(shí)，慢性丙肝患者的生化（ALT）應(yīng)答率,ALT降低50%的病人比例,試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)， IFN+PPC組比 IFN+安慰劑組可實(shí)現(xiàn)更好的ALT治療反應(yīng)率。在 24周時(shí)，ALT降低50%的病人比例IFN+PPC組顯著多于IFN+安慰劑組。表明，多烯磷脂酰膽堿膠囊可以改善病毒性肝炎患者的肝功能水平，有效治療病毒性肝炎。,基礎(chǔ)治療: a-干擾素Hep.B: 5 mio I.U. s.c. 3x 每周，24周，Hep.C: 3 mio I.U. s.c. 3x 每周，24周。試驗(yàn)藥物:3 x 2 膠囊， PPC 每日使用 (1.8 g/天)或 3x 2 膠囊，安慰劑每日使用24周，有效者（ALT 下降 50）繼續(xù)治療24周，176 病人完成試驗(yàn): Hep.B. 22/25（47）， Hep.C 70/59（129）,46,多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合干擾素48周時(shí)慢性丙肝患者ALT復(fù)常率,Niederau C et al: Hepato Gastroenterology 1998;45:797-804,P=0.06,治療24周時(shí)ALT降低50的病人，停用IFN，繼續(xù)使用PPC（每日3次，每次2粒）或安慰劑治療，第48周時(shí)的ALT復(fù)常率,ALT正常的病人比例,基礎(chǔ)治療: a-干擾素Hep.B: 5 mio I.U. s.c. 3x 每周，24周，Hep.C: 3 mio I.U. s.c. 3x 每周，24周。試驗(yàn)藥物:3 x 2 膠囊， PPC 每日使用 (1.8 g/天)或 3x 2 膠囊，安慰劑每日使用24周，有效者（ALT 下降 50）繼續(xù)治療24周，176 病人完成試驗(yàn): Hep.B. 22/25（47）， Hep.C 70/59（129）,47,小結(jié)：丙肝合并脂肪肝