小兒化膿性腦膜炎,雙遼衛(wèi)校陳廣志,1,一、概念二、病因三、病理四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查六、并發(fā)癥和后遺癥七、診斷八、鑒別診斷九、治療,2,一、化膿性腦膜炎概念,化膿性腦膜炎(Purulent Meningitis，化腦)：是由各種化膿性細(xì)菌感染所引起的腦膜炎癥。 *是小兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病 *臨床特點： A、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、 B、煩躁、驚厥、意識改變 C、腦膜刺激征 D、腦脊液改變 *死亡率：(5%-15%)及致殘率仍較高。,3,二、病因,（一）、 病原菌 1、常見的病原菌有：肺炎球菌、 流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、 大腸桿菌、溶血鏈球菌等。 2、各年齡階段的致病菌分布不同， A、新生兒以大腸桿菌為多見， B、嬰幼兒以肺炎球菌為多， C、年長兒金葡萄占優(yōu)勢。,4,（二）、感染途徑 原發(fā)感染灶 化膿菌 1、血行感染： 呼吸道 消化道 皮膚 臍部（新）2、顱腦外傷 菌血癥或敗血癥3、皮膚竇道 蛛網(wǎng)膜 腦膜感染 化腦4、鄰近感染灶 漫延（中耳炎、鼻竇炎） 5、先天門戶（脊柱裂、腦脊膜彭出）,5,三、病理,1、腦膜炎：A、腦膜出血充血、水腫、 B、滲出、炎癥細(xì)胞浸潤 C、病理特點：腦頂部重，顱底炎癥輕2、腦室管膜炎：細(xì)菌通過腦脊液逆流到 腦室引起3、脊髓膜炎：細(xì)菌通過腦脊液流到脊髓膜 4、腦膜腦炎：炎癥侵犯腦實質(zhì)，導(dǎo)致 腦實質(zhì)充血、出血、壞死，即腦膜腦炎,6,5、血栓性靜脈炎：炎癥波及血管6、腦積水： A、腦脊液吸收障礙：炎癥包裹和破壞蛛網(wǎng)膜顆粒 B、腦脊液循環(huán)障礙：炎癥分泌物阻塞以及由炎癥所致的粘連阻塞腦脊液通路7、硬膜下積液或積膿：分泌物被炎性包裹可形成。8、顱神經(jīng)損害：顱底的炎癥破壞或壓迫顱神經(jīng)而引起神經(jīng)麻痹。面神經(jīng)最常見,7,四、臨床表現(xiàn),（一）、典型表現(xiàn)：1、癥狀： （ 1）、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐（噴射性） （2）、精神和意識改變：煩躁不安、易激惹、 精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷，個別有 感覺過敏（3）、“抽”：驚厥、重者角弓反張（4）、眼癥：凝視、斜視或眼球固定、重者 出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔大小不等、對光反射不良,8,2、體征：（1）、腦膜刺激征：項強(qiáng)、克氏征、 布氏征（+）（2）、視神經(jīng)乳頭水腫、球結(jié)膜 水腫，系高顱壓引起（3）、前囟：緊張、隆起、（4）、病理發(fā)射：腦實質(zhì)受累時 巴氏征等（5）臨危表現(xiàn)：腦疝時出現(xiàn)（略）,9,（二）、各年齡特點1、新生兒及3個月小嬰：表現(xiàn)不典型 A、反應(yīng)低下、“三少癥”（少吃、少哭、 少動）重者“三不癥”。 B、體溫可高可低，或體溫不升， C、嘔奶、嗜睡、凝視、尖叫、驚厥、 呼吸不規(guī)則等。 D、腦膜刺激征少見，僅前鹵緊張或隆 起，極易誤診。,10,2、嬰幼兒：起病急緩不一，表現(xiàn)也不典型。 A、高顱壓及腦膜刺激征出現(xiàn)晚：由于前囪 未閉，骨縫可以裂開，緩沖高顱壓。 B、常先有激惹、煩躁、蒼白、納差。 C、繼之發(fā)熱及嘔吐腹瀉。 D、再之嗜睡、仰頭、感覺過敏、腦性尖叫 凝視、頭痛 (搖頭或用手打頭)、驚厥。 E、前鹵緊張隆起、項強(qiáng)、布氏征陽性。3、年長兒：見典型表現(xiàn)，但無前囟表現(xiàn)。,11,五、實驗室檢查,1、腦脊液檢查： A、腦脊液常規(guī)：見表 B、腰穿禁忌：高顱壓明顯、心肺功能受損 和休克、腰穿部位感染。注解：高顱壓必 須腰穿時，先用甘露醇、30分鐘后再穿刺 C、腦脊液特殊檢查：特異性細(xì)菌抗原測定 （對流免疫電泳、乳膠凝聚實驗、免疫熒光 實驗）、DNA聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），快速、 靈敏、具有診斷意義 D、鱟珠實驗：檢測G-細(xì)菌內(nèi)毒素 F、腦脊液涂片、培養(yǎng)，查致病菌,12,13,14,2、血常規(guī)：白細(xì)胞明顯增高、中 性粒細(xì)胞增高，可有核左移3、血培養(yǎng)和涂片： A、取材：血、皮膚瘀斑、瘀點、 局部病灶分泌物 B、意義：陽性，對病原菌診斷有 一定價值。4、：影像學(xué)檢查：CT、MRI、B超,15,六、并發(fā)癥和后遺癥,1、硬腦膜下積液： A、多見于1歲前囪未閉者 B、以肺炎球菌及流感嗜血桿菌性化腦多見 C、發(fā)生機(jī)理可能為： 腦膜血管通透性增加，白蛋白易透過 橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎 未閉合的前囪是整個顱腦的惟一緩沖 區(qū)域，炎癥分泌物易于在此積聚而包裹。,16,D、診斷依據(jù)有： 經(jīng)有效治療后腦脊液己明顯好轉(zhuǎn)， 但體溫持續(xù)不退或退后復(fù)升； 經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)不明原因的嘔 吐、驚厥、昏迷和頭圍增大； 顱骨透照試驗光圈大于2cm； B超示硬膜下積液； 硬膜下穿刺：早期積膿，涂片及培養(yǎng) 可檢到病原菌。晚期積液，穿刺流出 液量超過1ml，蛋白定量高于腦脊液。,17,2、腦積水: A、多見于6個月嬰兒，多由治療不當(dāng)引起 B、 原因： 腦脊液吸收障礙 (交通性腦積水) 腦脊液循環(huán)通路某處粘連梗阻 (梗阻性腦積水) C、表現(xiàn)： a、頭大. b、落日癥 c、智力 d、影像,18,3、腦室管膜炎： A、易見于新生兒化腦，診斷需依賴 側(cè)腦室穿刺及影像學(xué)檢查。 B、診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 腦室液白細(xì)胞數(shù)50106/L，以 中性粒細(xì)胞為主； 糖0.4/L； 涂片有細(xì)菌，培養(yǎng)有細(xì)菌生長， 且與腦脊液所培養(yǎng)出的細(xì)菌相同。,19,4、腦性低鈉血癥(也叫抗利尿激素分泌異 常綜合征)： A、是由于炎癥刺激，使下丘腦分泌 抗利尿激素所至， B、表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、 精神淡漠或煩躁，重者抽搐、昏迷。 C、血鈉水平降低（130mol/L）。 5、其他：腦膿腫、顱神經(jīng)損害（、 、）、耳聾、失明、 失語、斜視、癲癇、癱瘓、智力低下等,20,七、診斷,化腦是一種嚴(yán)重疾病、早期診斷非常重要。1 、病史：對可疑患兒應(yīng)仔細(xì)詢問病史，特別是前驅(qū)感染病史。2、臨床表現(xiàn)：詢問和觀察癥狀及變化，并細(xì)致進(jìn)行體檢。3、腦脊液：對可疑患兒應(yīng)及時進(jìn)行腦脊液檢查?；X的確診最終靠腦脊液撿查4、其他：血象、培養(yǎng)、涂片、影像學(xué)檢查,21,八、鑒別診斷,1、流行性腦脊髓膜炎 冬春季多發(fā)，有流行病學(xué)史及接觸史。臨床表現(xiàn)上常有皮膚出血點或淤斑。出血點及痰斑壓片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可確定診斷。腦脊液同化腦2、結(jié)核性腦膜炎 起病慢，多見于未接種BCG的小兒，有結(jié)核接觸史，胸部常有結(jié)核灶，OT實驗陽性，臨床表現(xiàn)常有顱神經(jīng)麻痹。不規(guī)則治療化腦難鑒別。腦脊液見表3、病毒性腦膜腦炎 病前常有病毒感染的先驅(qū)表現(xiàn)，如上感、腹瀉等，臨床表現(xiàn)多有腦實質(zhì)損傷的癥狀、其癥狀輕重與腦膜刺激征不一致，腦膜刺激征輕而癥狀重。腦脊液鑒別見表,22,4、隱球菌性腦膜炎 起病較慢，進(jìn)行性高顱壓、劇烈頭痛，視神經(jīng)乳頭水腫。腦脊液與結(jié)腦相似，墨汁染色+、瓊脂培養(yǎng)基上可有新型隱球菌生長5、Mollaret腦膜炎 病因不明，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的無菌或化膿性腦膜炎。CSF檢查可見Mollaret細(xì)胞，激素治療有效,23,九、治療,（一）抗生素治療： 1、原則： 選擇敏感的殺菌劑，最好依病原菌種類 及藥敏試驗選用； 藥物能通過血腦屏障； 宜兩種藥物聯(lián)合； 急性期分次靜脈給藥，使血液濃度 形成幾個高峰； 足量、足療程； 必要時腦室內(nèi)給藥。,24,2選藥： A、病原菌未明：青霉素+氯霉素或 氨芐青霉素+氯霉素 B、腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌：多選 青霉素，耐藥選三代頭孢或新型青霉素. C、流感嗜血桿菌、大腸桿菌：氨芐青 霉素、氨基甙類、耐藥用三代頭孢 D、金黃色葡萄球菌：新型青霉素、 乙氧奈青霉素、三代頭孢、萬古霉素 E、按藥敏試驗選藥;,25,3停藥指征：臨床癥狀消失，體溫正常后繼 續(xù)用藥3-5d或更長、直至腦脊液全部正常。 4、療程： A 、一般不少于1014d， B、流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌不少于2-3周 C、金葡萄、大腸桿菌性化腦療程3-4周 或更長。 5、近年來傾向于首選三代頭孢類抗生素，如 頭孢三秦、頭孢噻肟，其優(yōu)點是易通過血腦 屏障，抗菌譜廣，耐藥菌株少，幾乎所有 常見的引起化腦的病原菌都有效。,26,（二）激素應(yīng)用1、目的：降低血管通透性、減輕炎 癥反應(yīng)和中毒癥狀，減輕腦水腫 和顱高壓，減少腦積水、顱神經(jīng) 麻痹等后遺癥。2、用藥：地塞米松0.2-0.6mg/kg.d 分次注射，連用3-5天,27,（三）支持和對癥：1、支持:新生兒或免疫低下者，用丙球 或新鮮血漿2、解熱：3、鎮(zhèn)靜、止驚：4、感染性休克：擴(kuò)容、糾酸、 血管活性藥5、降低顱內(nèi)壓：,28,（四）、并發(fā)癥的治療1、硬膜下積液的治療 A、 少量積液可自行吸收。 B、硬膜下穿刺的指征是： 大量積液有顱內(nèi)壓增高的癥狀； 有壓迫指征，出現(xiàn)局限性抽搐。 C、穿刺放液：每日或隔日1次，放液量 每次單側(cè)不超過30ml、雙側(cè)不超過60ml ， D、若穿刺達(dá)10次積液不見減少，可暫停， 觀察，有癥狀再穿刺 E、外科治療如45周仍不能控制