小兒氣道的麻醉管理,.,前言,呼吸系統并發(fā)癥在小兒圍術期的不良事件占比例較高呼吸系統不良事件的發(fā)生率為25%（下降趨勢）小兒困難氣道的處理富有挑戰(zhàn)性,Cohen MM , et al. Anesth Analg ,1990 ,70 :160-167. Mamie C , et al . Paediatr Anaesth ,2004 ,14 :218-224.,.,內容,小兒呼吸道特點,小兒困難氣道的術前評估,困難氣道的處理,特殊情況的麻醉處理,病例介紹,.,小兒上呼吸道與成人的區(qū)別,大頭、大舌、大會厭小咽、小頸、小下巴,Pediatric airway management: basic aspects. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 19.,小兒呼吸道特點,.,小兒呼吸道特點,氣管插管體位要求：1、自然仰臥位2、墊高肩背部，保持頸部伸展,大頭、小頸,.,小兒呼吸道特點,小下巴、大舌,面罩通氣要求：1、選擇合適面罩，注意保護眼睛2、張口、施力于下頦3、側頭,.,小兒呼吸道特點,氣管插管要求：1、動作輕柔防損傷2、小指壓喉助暴露,.,小兒呼吸道特點,漏斗樣的喉部結構,聲門下狹窄,.,小兒呼吸道特點,Cote CJ, et al. A Practice of Anaesthesia for Infants and Children,2009: 237-73.,.,小兒呼吸道特點,.,小兒呼吸道特點,小兒肺功能余氣量(FRC)降低,氧儲備低,氧耗量高,呼吸抑制肺不張 低氧血癥,.,Evans 等應用MRI 研究丙泊酚靜脈麻醉的26 歲健康小兒隨著麻醉深度增加,咽部呼吸道橫截面積縮小, 喉咽腔最顯著,小兒鎮(zhèn)靜時上呼吸道解剖變化有較大差異,Evans et al. Effect of increasing depth of propofol anesthesia on upper airway dimensions during routine magnetic resonance imaging in pediatric patients sedated with propofol. Anesthesiology 2003; 99:596602.,水合氯醛麻醉失敗追加氯胺酮或七氟烷，氣道梗阻的發(fā)生率幾乎增長了2倍（4.6%&2.4%）,Cortellazzi P, et al. Pediatr Anesth, 2007,17:630636.,.,內容,小兒氣道特點,小兒困難氣道的術前評估,困難氣道的處理,特殊情況的麻醉處理,病例介紹,.,小兒困難氣道的術前評估,.,小兒困難氣道的術前評估,完整全面的病史采集嚴重的打鼾或睡眠呼吸暫停(OSAS)先天性畸形 以前的手術麻醉史近期上呼吸道感染病史過敏性體質/哮喘病史及近期有無發(fā)作,.,體格檢查 張口度、頸部活動度、下頜活動度、呼吸音 全身表現：煩躁、抽搐、發(fā)紺、焦慮、哭聲微弱 氣道癥狀：喘鳴、“三凹癥”、SpO2、胸廓活動度影像學檢查 頭頸部正側位X片、CT、電子喉鏡,小兒困難氣道的術前評估,完善的體格檢查及影像學檢查,.,困難氣道,異物外傷,緊急狀況,氣道感染,先天畸形,手術類型,小兒困難氣道的致病因素,多種先天性綜合癥：Pierre-Robin癥Treachery Collins癥 Goldenhar癥 Down綜合癥,會厭炎、哮喘、咽喉膿腫,無法預料的困難氣道,與外科醫(yī)師共用氣道,喉軟化手術,.,內容,小兒氣道特點,小兒困難氣道的術前評估,困難氣道的處理,特殊情況的麻醉處理,病例介紹,.,小兒困難氣道的處理原則,1、保留自主呼吸2、充分的裝備準備3、優(yōu)秀的助手4、按方案實施5、催醒與氣管切開,Robert WM, et al. pediatric Anesthesia, 2009,19(suppl1): 77-87.,.,小兒困難氣道的處理原則,保留自主呼吸需考慮的問題 A.氣道梗阻與呼吸抑制 B.患兒的分泌物(阿托品 20g/kg, IM) 用藥原則 麻醉淺，咪唑安定 0.3-0.5mg/kg, PO 右美劑量：1g/kg (10min)，0.5 g/kg /h 維持 麻醉快，丙泊酚 0.5-1mg/kg, IV，七氟烷 鎮(zhèn)痛好，氯胺酮0.5-1mg/kg,IV,.,困難氣道車,吸引器、通氣道、面罩、喉鏡 多種型號氣管導管 多種型號喉罩(CLMA PLMA) 特殊插管設備(光棒 光導管 Guide Scope) 纖維支氣管鏡 氣管切開包,充分的裝備準備,.,聲門上通氣裝置口咽通氣道 鼻咽通氣道,插管未能完成的替代氣道通氣正常后再嘗試用其它設備插管,.,臨時通氣道引導插管-直接盲探技術和輔助纖維支氣管鏡氣管插管拔除LMA時氣囊保持半充盈,將下咽部的分泌物帶出,LMA,CookM, et al. Use of the PLMA to initiate ventilation during intensive care and subsequent percutaneous tracheostomy J . Anesth Analg , 2003, 97 (3) : 848 - 850.,CLMA,PLMA,.,LMA- CLMA 和 PLMA,氣囊增加密閉性 過度充氣導致雙側喉返神經損傷 避免使用N2O 氣道峰壓20cmH2O禁忌癥 飽胃 咽喉感染 氣道異物 腫瘤、畸形,2-53-85-1010-1515-20,氣囊容量ml,.,CLMAClassic-Laryngeal mask airway,Stocks et al. Airway management of the severely retrognathic child: use of the laryngeal mask airway .EarNose Thraat J, 2002, 81 (4) : 223 - 226.,Stocks等在2例嚴重小頜畸形患兒多次氣管插管失敗成功置入喉罩,并維持術中氣道,完成手術,作為臨時通氣道彌補面罩和困難氣管插管用于氣道維持的不足胃脹氣和氣道漏氣,避免反復多次插管造成的損傷及氣道并發(fā)癥,.,PLMAProSeal- Laryngeal mask airway,密閉效能好 胃管置入方便 急救復蘇宜選用,.,按方案實施,.,氣管內插管 endotracheal intubation, ETT,2歲 不帶套囊氣管導管內徑=4+年齡/4 帶套囊氣管導管內徑= 3.5+年齡/4,2歲)LMA引導纖支鏡,減少插管時間LMA引導的FOB插管并發(fā)癥發(fā)生率為1. 9% 經鼻插管并發(fā)癥發(fā)生率3. 5%,Naguib et al. Use of laryngeal mask airway in flexible bronchoscopy in infants and children J . Pediatric Pulmonology 2005, 39 (1) : 56 - 63.,.,特殊插管設備,光棒 光導管,最小內徑為2.5mm光源強弱可調較好適應癥咽喉部解剖正常 喉鏡暴露困難小下頜、下頜關節(jié)活動受限頸椎活動受限禁忌癥氣道梗阻、氣道膿腫、氣道異物,.,GlideScope喉鏡,可視喉鏡操作方便前端視野提高60 提高插管成功率專用小兒鏡片,.,經皮擴張氣管切開,定位 2cm橫切口鈍性分離皮下組織沿導芯放置一次性的氣管切開套管快速 損傷小 必備設備,.,內容,小兒氣道特點,小兒困難氣道的術前評估,困難氣道的處理,特殊情況的麻醉處理,病例介紹,.,先天性畸形,Pierre-Robin癥 小頜舌下垂綜合癥小下頜、舌后位、腭裂出生時出現氣道梗阻，年齡增加緩解氣管插管困難可應用LMA Fibreoptic guided techniques,.,Treacher Collins 綜合癥 上顎、下頜骨發(fā)育不全眼、耳多種畸形面罩通氣困難氣管插管困難應用 LMA Fibreoptic guided techniques,.,Downs 綜合癥先天愚型、21三體綜合癥聲門下狹窄、舌大寰樞關節(jié)不穩(wěn),Goldenhar 綜合癥半側顱面矮小小眼、小耳、巨口、一側或雙側頜骨發(fā)育不良1030%插管困難,.,上呼吸道感染的麻醉upper respiratory tract infection,圍術期氣道高敏反應及并發(fā)癥發(fā)生率高,Tait AR et al. Use of the LMA in children with upper respiratory tract infections: a comparison with endotracheal intabation J . Anesth Analg , 1998, 86 (4) : 706 - 711 .,處理原則麻醉方式 - 盡量減少氣道刺激(LMA應用)藥 物 - 抗腺體分泌藥 苯二氮唑類鎮(zhèn)靜 瑞芬 sevo 異丙酚,.,氣道感染,會厭炎會厭腫脹吸氣性喘鳴呼吸困難進行性加重立即進行氣管插管,喉-氣管-支氣管炎 聲門或聲門下氣管粘膜水腫 “犬吠樣”咳嗽的吸氣性喘鳴 激素和霧化吸入為主 保守治療下仍發(fā)生呼吸困難 考慮進行氣管插管,.,多發(fā)性喉乳頭樣瘤,人類乳頭樣病毒引起發(fā)病率為3/10萬-5/10萬進展緩慢，常因呼吸困難發(fā)現需手術治療,.,梗阻性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征 obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome ,OSAS,Arens等應用MRI研究(4 2) 歲 OSAS小兒戊巴比妥鈉鎮(zhèn)靜OSAS小兒上呼吸道橫截面積縮小健康小兒的變化在15 %24 %,Arens et al. Changes in upper airway size during tidal breathing in children with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respi Crit Care Med 2005; 171:12981304.,處理保留自主呼吸插管抗腺體分泌藥 充分的局部麻醉 鎮(zhèn)靜苯二氮唑類 瑞芬 sevo 異丙酚,.,喉痙攣laryngospasm,危險因素患者本身-年齡 上呼吸道感染麻醉因素-麻醉過淺 麻醉藥物手術操作-氣道手術,.,喉痙攣的異常聲門運動,白色箭頭-正常的聲帶運動黃色-聲帶異常運動藍色-環(huán)狀軟骨異常運動,.,麻醉處理,氣道管理：張口 緊閉的面罩 托下頜頸后仰 100%純氧正壓通氣 胃管,藥物治療：sevo 丙泊酚 琥珀酰膽堿,合適的拔管時機,.,內容,小兒氣道特點,小兒困難氣道的術前評估,有效通氣的維持,特殊情況的麻醉處理,病例介紹,.,患兒，2歲，14kg,口咽舌頸部巨大血管瘤,行氣管切開術,保留自主呼吸靜脈氯胺酮+吸入sevo置入PLMA2# 手術順