第20章 營養(yǎng)與燒傷,1,燒 傷,是指熱力導致的皮膚和其它組織的損傷，不僅可使皮膚全層受到損害，而且還會傷及肌肉、骨骼和內臟，并可致全身各系統(tǒng)的一系列生理改變。大面積燒傷是引起機體全身性傷害的復雜病變,2,燒傷后的代謝反應主要是高代謝包括： 安靜狀態(tài)下代謝率增加； 氮排出增多； 體重明顯下降； 對糖的不耐受性增加； 脂肪的動員增加等。因此，對燒傷患者及時合理地補充營養(yǎng)物質，是增強機體免疫功能，保護各系統(tǒng)器官，減少合并癥，促進機體恢復的關鍵,3,燒傷創(chuàng)傷的特點,燒傷創(chuàng)面極易感染治療及愈合過程復雜，時間較長創(chuàng)面愈合后可留有疤痕攣縮和功能障礙等后遺癥大面積燒傷可引起全身狀況的變化和內臟損害，發(fā)生休克、膿毒癥和涉及各專科的并發(fā)癥，死亡率很高。,4,中國燒傷治療的歷史,傳統(tǒng)的燒傷治療方法和人類歷史一樣長1958年，上海廣慈醫(yī)院（現(xiàn)瑞金醫(yī)院）搶救燒傷總面積達89%，三度燒傷面積23%的嚴重燒傷病人獲得成功，開始中國現(xiàn)代燒傷治療的歷史我國的燒傷治療尤其是大面積燒傷治療自1958年以來有很大的促進與發(fā)展。,5,6,燒傷深度鑒別,7,8,燒傷程度鑒別,9,第一節(jié) 燒傷病人的代謝特點,大面積燒傷可引起機體代謝改變，通常燒傷后12天出現(xiàn)短時間基礎代謝降低，相當于休克期，然后出現(xiàn)代謝旺盛反應，也稱超高代謝，此期可持續(xù)較長時間，相當于感染期；隨后燒傷創(chuàng)面大部分愈合，機體合成代謝加強，相當于康復期。超高代謝反應主要表現(xiàn)為分解代謝增強，耗氧量及產熱增加，蛋白質過度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致體重明顯下降等一系列變化。,10,第一節(jié) 燒傷病人的代謝特點,低潮期：燒傷后12天出現(xiàn)短時間的基礎代謝降低。超高代謝期：自燒傷后23天直到合成代謝開始，此期可持續(xù)較長時間，相當于感染期；主要表現(xiàn)為分解代謝增強，耗氧量及產熱增加，蛋白質過度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的體重明顯下降等一系列變化。康復期：燒傷創(chuàng)面大部分愈合，機體合成代謝加強。,11,能量代謝大面積深度燒傷時，基礎代謝率增加幅度可達50100，明顯高于甲狀腺功能亢進、感染和其它嚴重創(chuàng)傷時的增加程度。燒傷后代謝率隨燒傷面積的增加而升高，燒傷面積分別為30與60時，基礎代謝率分別增高70與98。代謝率的增加一般在傷后610天達到高峰，以后隨創(chuàng)面修復和感染的控制，逐漸恢復到正常水平。,12,一、蛋白質代謝 患者燒傷后第2天即表現(xiàn)為尿素氮排出量增加，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，輕、中度燒傷每日丟失尿氮達1020g，嚴重燒傷時達2845g，在合并敗血癥時，每日可排出6070g。中度燒傷時分解代謝可持續(xù)30天，分解的蛋白質累積達12kg?；颊叱四虻懦隽吭黾油?，從燒傷創(chuàng)面也可丟失一定數(shù)量的氮。機體蛋白質的過度分解和氮的大量丟失，使患者很快處于負氮平衡狀態(tài)。另外，在治療過程中的每次手術切痂、植皮，以及合并敗血癥時，尿氮排出量也會顯著增加。,13,一、蛋白質代謝大量蛋白質從皮膚表面丟失尿氮排除增加蛋白質分解速度超過合成速度急性相蛋白和一些內臟蛋白合成增加攝入不足，長期臥床肌肉廢用性萎縮,14,二、脂類代謝 患者體內兒茶酚胺、甲狀腺素、胰高血糖素、腎上腺皮質激素分泌增加，促進了組織內甘油三酯分解為甘油和脂肪酸的脂解作用。同時，在代謝旺盛期，脂肪成為機體的主要能量來源，體內80的熱能來自脂肪氧化。嚴重燒傷患者，每日脂肪丟失量可高達600g以上。,15,三、碳水化合物代謝,燒傷后患者常出現(xiàn)輕度或中度高血糖，血液中葡萄糖來源于肝糖原分解。其發(fā)生機制與肝臟和細胞內出現(xiàn)的胰島素抵抗有關。,16,三、碳水化合物代謝,葡萄糖是損傷組織細胞生長和傷口愈合的最直接及首選來源糖異生增強，糖原分解加速血糖濃度升高，與燒傷程度呈正相關糖耐量水平降低、胰島素抵抗,17,在燒傷的應激狀態(tài)下，腎上腺皮質激素、兒茶酚胺及胰高血糖素的分泌都增加，促進了糖異生，兒茶酚胺可刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰島素的分泌，故嚴重燒傷時胰島素與胰高血糖素的比值較低，導致蛋白質分解和糖異生，使血糖升高。胰高血糖素有促進肝糖原分解的作用，以致血糖進一步升高。,18,四、礦物質代謝,在燒傷早期：組織細胞的破壞可引起血清鉀和其它礦物質含量的升高在分解代謝旺盛期：因創(chuàng)面丟失和尿中排出量增加，以致血清中礦物質含量下降，并持續(xù)很長時間。,19,許多酶和蛋白質含鋅，丟失蛋白質的同時也丟失鋅。尿中鋅的排出量增加可持續(xù)2個月。鎂的變化與鋅相似，尿中銅排出量的增加也會持續(xù)較長時間。,20,五、維生素代謝,燒傷后患者體內的水溶性維生素從尿液和創(chuàng)面丟失量很多，加之體內物質代謝旺盛，需要量增加，血漿中各種維生素含量均降低。,21,六、酸堿平衡變化,燒傷易導致酸堿平衡紊亂，常見的有以下三種情況：1代謝性酸中毒 大面積燒傷后，休克、感染等均可致三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙，碳水化合物、蛋白質和脂肪氧化不全，產生的乳酸、丙酮酸、酮體等酸性物質在體內積聚，引起代謝性酸中毒。,22,代謝性酸中毒常見于嚴重燒傷的早期，其發(fā)生的原因是，血容量降低、血管收縮、微血栓形成以及肺功能障礙等因素，導致細胞乏氧及無氧酵解加強，酸性產物增多，有效血容量減少、血壓偏低以及抗利尿素分泌增加引起尿量減少，酸性代謝產物不能迅速排出，合并肝、腎臟功能不全。,23,2呼吸性酸中毒 嚴重燒傷時的呼吸道梗阻和肺部合并癥，可引起呼吸不暢，二氧化碳在體內過度積聚，發(fā)生呼吸性酸中毒。另外，燒傷后患者出現(xiàn)的腦水腫、感染及藥物引起的呼吸抑制，也是導致呼吸性酸中毒的重要因素。,24,3. 急性缺鉀性堿中毒 燒傷患者在出現(xiàn)負氮平衡的同時，細胞內鉀離子滲出，而細胞外的鈉離子和氫離子則進入細胞內，結果使細胞外液中的氫離子濃度降低，當pH7.5時便出現(xiàn)堿中毒的臨床表現(xiàn)。,25,七、體重變化,分解代謝增加，體液丟失，體重下降體重的下降與燒傷面積的大小與深度有關,26,第二節(jié) 燒傷病人的營養(yǎng)治療,易導致營養(yǎng)障礙，主要表現(xiàn)為：低蛋白血癥、貧血、電解質紊亂、維生素缺乏和免疫功能低下，臨床可觀察到消瘦、體重下降、創(chuàng)面愈合遲延、抗感染能力差。,27,如果不能及時補充所需的營養(yǎng)物質，會導致感染等并并癥，將嚴重地影響病人的預后。因此，燒傷病人的營養(yǎng)治療是燒傷綜合治療中的重要環(huán)節(jié)之一。,28,燒傷病人的能量需要量,臨床上測定及估計能量消耗的方法通常有兩種，即間接測熱法及公式估計。 間接測熱法：靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE) (kJ/d)=3.9每分鐘吸入氧升數(shù)+1.1每分鐘呼出CO2升數(shù))14404.184,29,Curreri公式：是估算燒傷病人能量需要最常用的公式 成人每天能量需要量(kJ)=104.6 kJ(25 kcal)體 重(kg)+167.4 kJ(40 kcal)燒傷面積 小兒每天能量需要量(kJ) =REE+62.8 kl(15 kcal)燒傷面積(0-1歲) =REE+104 .6 kJ(25 kcal)燒傷面積(1-3歲) =REE=+67.4 kJ(40 kcal) 燒傷面積(4-15歲),30,2、 Harris-Bendict（HR）公式：是人體基礎能量消耗(basal energy expenditure，BEE)，包括年齡、性別、身高、體重等。 男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W表示體重(kg)，H表示身高(cm)，A表示年齡(歲)。 Harris-Bendict公式未涉及燒傷情況，應用時應根據病人高代謝程度乘以不同參數(shù)。,31,燒傷病人的蛋白質需要量,燒傷患者的蛋白質需要量計算公式如下： 成人蛋白質需要量(g)=1.0體重(kg)+3.0燒傷面積() 兒童蛋白質需要量(g)=3.0體重(kg)+1.0燒傷面積()合并腎功能不全、消化系統(tǒng)功能嚴重紊亂及血液中尿素氮升高時，應適當減少蛋白質供給量(1.4g/kg.d)。,32,燒傷病人的脂肪需要量,供給脂肪要選擇含必需脂肪酸、磷脂豐富的食物，如大豆制品和雞蛋等，每日脂肪供給量可占總能量的2030。合并胃腸功能紊亂及肝臟損害時，需適當減少脂肪供給量。,33,燒傷病人糖類需要量,燒傷病人重要的能源為糖，每日應供給糖類400600g，輸入糖的總量為產能量45%55%。,34,燒傷病人礦物質、維生素的需要量,在嚴重應激的條件下，分解代謝和長期利用內源性組織滿足需要，造成微量元素丟失，主要有鉀、鈉、鎂、鐵、錳、鋅、銅、鉻、磷、氯、碘、鈷等，任何一種缺乏都會影響機體功能。維生素缺乏可延緩創(chuàng)面愈合，在應激時人體的需要量增加，維生素的需要量約為正常供給量的510倍，燒傷面積越大、程度越重，需要量越多。,35,燒傷患者的每日主要維生素需要量燒傷面積 維生素A(IU) 維生素B1(mg) 維生素B2(mg ) 維生素B6(mg) 維生素C(mg)=30 10 30 20 2 3003050 20 60 40 4 60050 30 90 60 6 900,36,燒傷病人液體的需要量,Parkland 公式是計算燒傷患者液體需要量最常用公式補液量（ml）=4體重（kg）總的燒傷面積使用的時候要根據實際情況進行相應的調整,37,燒傷病人的營養(yǎng)支持 ,燒傷后的營養(yǎng)支持方式有腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)兩種途徑。因多數(shù)燒傷病人胃腸道功能尚好，一般以胃腸道內營養(yǎng)為主，靜脈營養(yǎng)為輔；早期患者胃腸道功能尚未恢復，應以靜脈營養(yǎng)補充為主，隨胃腸道功能恢復可逐漸增加胃腸營養(yǎng)。,38,腸內營養(yǎng),早期腸內營養(yǎng)可以保護腸黏膜的結構和功能，預防腸道細菌和毒素移位，降低燒傷后高代謝反應，改善氮平衡，改善全身營養(yǎng)狀況，減少傷后并發(fā)癥。休克期喂養(yǎng)可通過給予病人少量腸內營養(yǎng)制劑，促進患者胃腸功能恢復。,39,1、腸內營養(yǎng)治療指征： (1)燒傷面積30； (2)中、重度吸人性燒傷； (3)重度化學燒傷及中毒； (4)重度電燒傷； (5)燒傷、創(chuàng)傷復合傷； (6)60歲以上中度燒傷。60歲以上老年人因生理和病理變化導致燒傷愈合慢，而并發(fā)癥多，腸內營養(yǎng)適應生理變化，管理較腸外營養(yǎng)簡便、經濟，故適應癥宜放寬。,40,2腸道喂養(yǎng)方法（1）方式 喂養(yǎng)方式分兩大類：口服攝入和管飼營養(yǎng)(鼻胃管、鼻十二指腸管、胃造瘺及空腸造瘺)。對燒傷危重病人因常伴有胃腸道功能障礙即急性胃粘膜損害(acute gastric mucosal lesion, AGML)和急性腸功能障礙(acut gut basier dyfunction, AGBD)，均以管飼為主，并以鼻十二指腸管方式為主。因燒傷體表有大面積創(chuàng)面而常合并全身侵襲性感染，而且經腸被動喂養(yǎng)時間常不超過1個月，故不宜選用手術方式行胃或空腸造瘺，但近年國外采用經皮內鏡法(PEG)置管。文獻報道具有簡便、小切口、局麻，并發(fā)癥低、安全性高等特點，對特殊病例在條件許可下應可試行。,41,（2）喂養(yǎng)方法：一次性注入(bolus feeding)：用注射器將配好營養(yǎng)液每次1015min內注入，但易發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛甚至造成誤吸。這只適應輕癥，病人神志清且合作者。間歇性喂養(yǎng)(intermittent feeding)：分次通過輸液袋重力滴注，每次半小時，間隔34h1次，分次滴注。這種方式并發(fā)癥比一次性注入少，但這兩種方法僅適用于置鼻胃管者。,42,連續(xù)輸注(continuous feeding)：通過輸液泵24h連續(xù)泵入，此法安全性好，適用于鼻腸置管者。循環(huán)輸注(cyclic feeding)：通過輸液泵集中一段時間泵入，這方法是連續(xù)法的改進，適應于白天需進行其他治療或能下地活動的病人，把配制液安排在夜間泵入。,43,（3）腸道喂養(yǎng)監(jiān)測應注意：胃腸道耐受情況；如病情許可應將翻身床頭抬高30；每日按醫(yī)囑配制營養(yǎng)液應保存在4冰箱中。每次輸入要注意，如室溫過高，配制液不應超過6h；如室溫過低，輸入液管道應加保溫措施，以減少胃腸道反應。,44,2腸內營養(yǎng)素配方腸內營養(yǎng)素配方近年來發(fā)展很快，國內外商品繁多。從臨床營養(yǎng)學要求按四方面要素來組合：能量密度、蛋白質含量、營養(yǎng)素的分子復雜性和給予途徑。在國內市場能獲得的進口及國產產品和燒傷中心醫(yī)院內配制產品基本分三大類：,45,（1）多聚物配方(polymericformulas) 含高能量密度的多聚物所含營養(yǎng)素的相對分子質量大，需要腸道有較正常消化吸收功能。臨床常用的瑞素、瑞高、安素等。（2）易消化配方(pre-digested) 由不同程度水解的宏量營養(yǎng)素組成，其能在消化功能受損情況下吸收、消化。這組配方是把營養(yǎng)素進行預消化，或將營養(yǎng)要素成分在體外組合，如氮源由結晶氨基酸或寡肽，碳水化合物底物由雙糖或單糖，脂肪由中鏈三酰甘油(MCT)和多不飽和脂肪酸，并加入維生素和微量元素組成。國內通稱要素膳。臨床常用的有維沃、愛倫多、及百普素等。,46,（3）標準配方(modulor) 由多種單一營養(yǎng)素或其他化合物組成，但這種配方所含營養(yǎng)素是不完全的，作為一種添加品與前二種聯(lián)合使用。但添加劑要求嚴格，應不影響原有營養(yǎng)素中營養(yǎng)成分的質量，而這些添加劑必需達到最佳對原疾病或代謝調理或治療的作用。這類配方國內通稱組件式配方。,47,4腸道營養(yǎng)并發(fā)癥及預防（1）胃腸道并發(fā)癥 常見腹瀉、嘔吐、腹脹、胃潴留、腸痙攣、腹痛及便秘等。對燒傷危重癥者腹瀉的發(fā)生率最多。原因較復雜，與營養(yǎng)液滲透壓、含乳糖、輸注速度、溫度及營養(yǎng)液高脂、少纖維等因素有關。我們曾觀察到，在排除上述原因之后腹瀉仍不能控制時，就要警惕是否有全身感染加重，腸功能衰竭或聯(lián)合應用廣譜抗生素發(fā)生的偽膜性腸炎。,48,（2）代謝紊亂 常見高血糖、水電解質紊亂、維生素或微量元素缺乏或過高的毒副作用。（3）置管機械刺激 常見咽喉疼痛，粘膜發(fā)炎，出血，食管、胃機械性炎癥，導管在食管或胃中回轉或導管易位，管腔阻塞。這些并發(fā)癥大都可通過置管材料選擇及熟練仔細操作而避免。最嚴重是營養(yǎng)液及胃腸道內容物逆流誤吸，導致吸人性肺炎，常難預防，而且是悄悄發(fā)生，后果十分嚴重，營養(yǎng)治療護士及ICU監(jiān)護室護士在行肺部機械通氣及吸痰時應高度警惕。,49,腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)大多用于大面積燒傷的病人作為經口攝入不足的補充，其所提供的熱量可達到病人總攝入量的50% 70%或以上，少數(shù)病人則需進行完全腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)應用時間大致與分解代謝期相同，療程為傷后的1個月或1個半月，在病人消化道功能逐漸恢復后，即應轉入完全依賴腸內營養(yǎng)。,50,1、腸外營養(yǎng)治療的指針 (1) 30%大面積燒傷分解代謝旺盛，腸內營養(yǎng)無法滿足需要者(2)燒傷后有消化系統(tǒng)合并癥；(3)并發(fā)嚴重感染或MODS的病人；(4)重癥吸入性損傷、氣管切開長期留置氣管套管及應用人工呼吸機的病人；(5)燒傷合并意識障礙的病人，常為合并中毒或顱腦損傷的病人；(6)口腔和消化道化學燒傷的病人；(7)頸前部、頦部深度燒傷，病人不能咀嚼或吞咽者；(8)其他原因不能進食或拒絕進食的燒傷病人。,51,2腸外營養(yǎng)的途徑及選擇腸外營養(yǎng)可通過中心靜脈和周圍靜脈輸入。燒傷病人腸外營養(yǎng)選用何種途徑取決于準備插管部位及鄰近區(qū)域的皮膚(頸部及鎖骨上下部)有無燒傷，或曾有淺度燒傷是否已愈合。另一考慮因素為計劃輸入的容量。周圍靜脈是燒傷病人首選的途徑。這種途徑的最大優(yōu)點為可避免因中心靜脈插管而發(fā)生的導管敗血癥和損傷血管、肺等重要并發(fā)癥。與中心靜脈置管相比，周圍靜脈插管技術操作簡單，對護理和設備要求低，并發(fā)癥少，由于輸入量持續(xù)均較慢，故不易發(fā)生代謝并發(fā)癥。,52,中心靜脈途徑的優(yōu)點在于不需要反復穿刺插管，可耐受高滲透壓的營養(yǎng)液，病人體位變動不受影響，應用方便，滴速快，可靠。其用于燒傷病人的主要不足點為導管感染率高及血腫、氣胸和動脈刺傷等嚴重并發(fā)癥，特別對危重燒傷病人，危險性更高。近年來一般不采用。單純導管感染的并發(fā)癥可通過嚴格管理而降低，,53,54,3營養(yǎng)液的配方作為腸外營養(yǎng)的氮源，氨基酸制劑為多種氨基酸的混合液，各個氨基酸的量及其相互作用應不致造成不平衡、拮抗與毒性。也有適應不同疾病代謝特點的特殊混合氨基酸注射液，如專用于肝功能不全或腎功能不全的專用氨基酸，燒傷病人目前多應用平衡型的混合氨基酸制劑。此類氨基酸溶液所提供總氮量必須滿足營養(yǎng)需要，混合液中需含8種必需和兩種半必需氨基酸。,55,（1）營養(yǎng)素組成配方,腸外營養(yǎng)液所補充的營養(yǎng)物質必須滿足機體全部代謝的需要，既要供給充足的能源物質又要供給充足的合成代謝基質來維持和增加體蛋白質，因為病人病情不同，不同階段病情也不同，所以要根據病人的具體情況調整靜脈營養(yǎng)液中的各種營養(yǎng)成分和配比，以期最大程度地滿足機體代謝的需要，達到營養(yǎng)治療的目的。,56,（四）腸外營養(yǎng)制劑,常用制劑：糖類、脂肪、氨基酸、維生素、無機鹽及微量元素,全合一：葡萄糖、氨基酸、脂質混合,57,能量供給：有條件的單位應根據間接測熱儀測量結果供給。如無條件實測，可按3545kcal/(kgd)。宜用雙能源即葡萄糖和脂肪乳劑共同提供能源，葡萄糖供給300350g/d，輸入速度初期應限制2mg/(kgmin)，并緩慢增加速度。脂肪乳劑和糖在非蛋白質熱量中所占比例1：1左右為好，用量為1.52g/(kgd)。脂肪乳劑可選擇濃度為30的產品。危重、高應激代謝者應選用LCTMCT混合脂肪乳劑，對代謝更有利。,58,氨基酸：為主要氮源，0.250.35g(kgd)胰島素與葡萄糖之比為1(u)：5(g)氮與熱量之比1(g)：418627kJ(100-150kcal)水溶性和脂溶性維生素及微量元素、磷對長期腸外營養(yǎng)者應注意補充，如華瑞公司的水樂維他、維它利匹特、安達美、格里福斯或美國Armour公司的多種維生素靜脈注射產品，均可選用。（2）全營養(yǎng)混合液(total nutritient mixture，TNM)的配制和應用,59,PN混合液配制原則： 1）無菌操作 2）所有物品表面應清潔無污染和破損，隨時接受常規(guī)檢測。 3）所用試劑應在無菌區(qū)內配制 4）電解質、微量元素和維生素等添加物嚴格按配制步驟，不相容的物質必須分開添加。如果是含鈣的氨基酸，要首先加入到營養(yǎng)袋中，然后加入含有磷的葡萄糖液。配置過程中要注意觀察有無沉淀。,60,5）脂肪乳及必須最后加入到營養(yǎng)袋中，便于在水溶液相觀察有無不穩(wěn)定情況發(fā)生。一旦所有成分都加入到營養(yǎng)袋中，輸液連接管道就可移去，用夾子夾緊，蓋上安全帽。 6）注明標簽包括總容量、成分、輸注時間和過期時間。 7）不能立即使用的，應在4度儲存，24h內輸注完。,61,燒傷后的血漿氨基酸譜分析表現(xiàn)為氨基酸總量降低，大部分氨基酸濃度下降，包括甘氨酸、脯氨酸、精氨酸、蘇氨酸、絲氨酸和谷氨酰胺等生糖氨基酸，支鏈氨基酸(BCAA)濃度下降最為明顯。而苯丙氨酸、谷氨酸呈升高。補充富含支鏈氨基酸可減輕肌肉蛋白質分解，促進肌肉、肝臟蛋白質合成，對周圍組織供能有節(jié)氮作用。1976年Fischer、1982年Cerra、國內1983年張小俊等均認為燒傷、創(chuàng)傷、感染疾病時補充富含BCAA的氨基酸液有利氮平衡。但近年文獻已注意到燒傷后引起血漿氨基酸呈時相性變化，即最初為高氨基酸血癥，反映了燒傷創(chuàng)面蛋白質分解，然后由于肝臟對生糖氨基酸的過度利用而引起血漿氨基酸降低，最后逐漸恢復正常。燒傷后還出現(xiàn)持續(xù)性高苯丙氨基酸血癥，說明蛋白質轉換率增加及含硫氨基酸的特異性變化。鳥氨酸、酮戊二酸鹽