病例討論,2,患者，女性，25歲，體重60kg因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時”入院診斷為“急性闌尾炎”，擬行急診闌尾切除術(shù),病 例 資 料,3,病 例 資 料,患者既往身體健康， 否認(rèn)特殊病史，術(shù)前青霉素皮試結(jié)果為陰性。全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)前 T 38C，P 80 次/分，R 12 次/分，BP 120/70mmHg，Sp02 98%。,4,病 例 資 料,麻醉誘導(dǎo)藥物給予咪達(dá)唑侖2mg，芬太尼0.1mg，羅庫溴銨50mg，丙泊酚120mg。麻醉誘導(dǎo)及氣管插管過程順利，插管后行機械通氣，潮氣 量500ml，呼吸頻率（f) 10次/分，氣道壓（Paw) 15cmH20，生命體征與術(shù)前比較無明顯變化，吸入七氟烷維持麻醉。,5,病 例 資 料,10min后手術(shù)開始， 此時開始靜脈滴注舒普深lg (舒巴坦500mg，頭抱派酮500mg)約 2min后患者突然出現(xiàn)血壓下降至50/30mmHg，心率增快至150次/分， Sp02不能測出。檢查發(fā)現(xiàn)患者面部和胸前出現(xiàn)大片皮疹，此時Paw上升至30cmH20，聽診雙肺呼吸音粗。,6,二、麻醉管理討論,1.患者出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？其診斷依據(jù)是什么？有何鑒別診斷？,7,患者出現(xiàn)了過敏性休克。過敏性休克是一種臨床診斷，其診斷依據(jù)主要依靠臨床癥狀和體征。診斷依據(jù)有：(1)迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn)：血壓迅速下降至50/30mmHg，心率增快至150次/分，Sp02 不能測出。(2)過敏的相關(guān)癥狀：面部和胸前出現(xiàn)大片皮瘆，Paw上升至30cmH2O，聽診雙肺呼 吸音粗。(3)過敏原接觸史：2分鐘前開始輸注舒普深，驟然起病。,二、麻醉管理討論,8,鑒別診斷：(1)迷走血管性暈厥（或稱迷走血管性虛脫）(2)遺傳性血管性水腫癥(3)還應(yīng)與心源性休克（急性心肌梗死）、感染中毒性休克、低血容量性休克、張力性 氣胸、肺栓塞、急性哮喘發(fā)作、急性氣道梗阻等疾病相鑒別。,二、麻醉管理討論,9,二、麻醉管理討論,2.在全身麻醉過程中如何識別過敏性休克？,10,二、麻醉管理討論,有報道術(shù)中過敏反應(yīng)的發(fā)生率為1 : 25 0001 : 5000,發(fā)生過敏反應(yīng)后的死亡率為 3.4%。90%以上的過敏反應(yīng)發(fā)生在靜脈給藥后的5分鐘內(nèi)，部分患者出現(xiàn)在20分鐘內(nèi)。處于麻醉過程中的患者，發(fā)生過敏性休克時最普遍的致命問題是循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為血管擴張、 靜脈回流減少和血壓下降。,11,二、麻醉管理討論,在全身麻醉過程中發(fā)生的過敏性休克可表現(xiàn)為：血壓迅速下降， 甚至測不到；心電監(jiān)護顯示心動過速或心律失常；氣道阻力突然升髙，有的甚至超過麻醉機 設(shè)定的報警界限；呼氣末二氧化碳測定值降低；皮膚潮紅或出現(xiàn)皮疹、眶周水腫。有時在全 身麻醉中，頑固性的低血壓可能是過敏性休克的唯一表現(xiàn)。,12,二、麻醉管理討論,3.過敏性休克有何實驗室診斷方法？,13,二、麻醉管理討論,過敏性休克是一種臨床診斷，其診斷依據(jù)主要依靠臨床癥狀和體征，且由于本病起病迅速，病情危急，必須對其作出快速的診斷和處理，因此多數(shù)情況下在治療之前沒有實驗室檢 查以幫助確診。然而，過敏性休克根本上是一種變態(tài)反應(yīng)，體內(nèi)發(fā)生了相應(yīng)的生化改變，因此實驗室血液檢查對于過敏反應(yīng)的確診以及排除鑒別診斷具有重要意義。,14,二、麻醉管理討論,理想情況下，所有 懷疑在術(shù)中發(fā)生中至重度過敏反應(yīng)的患者均應(yīng)立即或在盡早的時間內(nèi)（幾小時內(nèi)）采血進行血液檢查。采血后應(yīng)同時標(biāo)記采血的具體時點以利于標(biāo)本的正確分析。標(biāo)記物濃度的測定值應(yīng)與其對照值相比較，對照值一般以術(shù)前水平或過敏反應(yīng)發(fā)生后24h內(nèi)的最低值為準(zhǔn)。,15,二、麻醉管理討論,測定血液循環(huán)中的類胰蛋白酶濃度和IgE抗體濃度，以其血清值為最佳，測定經(jīng)EDTA (己二胺 四乙酸）或肝素抗凝的血漿值也可接受。如果是當(dāng)日測定，血清或血漿標(biāo)本可在室溫下裝運；如果是在一周內(nèi)測定，可在+ 2+ 8C下保存；如果是延期測定，則應(yīng)在一20C下保 存。,16,二、麻醉管理討論,常用的實驗室診斷方法包括：(1)血漿組胺濃度的測定(2)血清類胰蛋白酶濃度的測定(3)血清IgE抗體濃度的測定,17,二、麻醉管理討論,4.該患者應(yīng)如何進行處理？,18,二、麻醉管理討論,初始治療1.脫離接觸過敏原2.保持呼吸道通暢和給予純氧吸入3.停止所有的麻醉藥,19,二、麻醉管理討論,初始治療4.開始靜脈擴容（如有低血壓，可根據(jù)情況給予多達(dá)24L的晶體或膠體液）5.靜脈給予腎上腺素（低血壓時可單次給予510ug，酌情追加；危重癥患者可靜脈注射3050ug，5-10min后可重復(fù)給藥）,20,二、麻醉管理討論,進一步治療1.抗組胺藥（0. 5lmg/kg苯海拉明）2.靜脈滴注兒茶酚胺3. 氨茶堿（對于持續(xù)的支氣管痙攣可給予56mg/kg, 20min以上滴完）,21,二、麻醉管理討論,進一步治療4.皮質(zhì)激素（氫化可的松0.25lg或甲潑尼龍12g)5.碳酸氫鈉（對于持續(xù)的低血壓和酸中毒可給予0.5-1mmol/kg)6.于拔管前進行氣道評估,22,二、麻醉管理討論,5.圍術(shù)期可能引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)有哪些？,23,二、麻醉管理討論,圍術(shù)期過敏反應(yīng)通常由抗生素（主要是P-內(nèi)酰胺類抗生素，在美國占過敏反應(yīng)的 75%)放射性造影劑魚精蛋白非甾體類抗炎藥（阿司匹林等）阿片類藥物（嗎啡等）肌肉松弛藥（琥珀膽堿、d-筒箭毒堿等）膠體擴容劑和血制品等物質(zhì)引起。,24,二、麻醉管理討論,法國的一項大樣本調(diào)查顯示圍術(shù)期最容易引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)是肌松藥，其次是乳膠和抗生素。受體阻滯劑本身雖然不引起組胺釋放，但已有研究發(fā)現(xiàn)其可增加圍術(shù)期過敏反應(yīng)的發(fā)生率。由于橡膠手套及含橡膠制品使用的增加，橡膠在國外也被證實是圍術(shù)期引起過敏反應(yīng)的重要誘因。 既往有藥物或食物過敏史、患有脊柱裂、泌尿生殖系統(tǒng)畸形或經(jīng)歷多次手術(shù)的患者是對乳膠 發(fā)生過敏的高危人群。,25,6.當(dāng)患者經(jīng)處理后，血壓和心率恢復(fù)正常、皮疹減退、胸部聽診呼吸音清時，手術(shù)是繼續(xù)進行還是停止？術(shù)后應(yīng)告知患者哪些注意事項以預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生？,26,當(dāng)患者過敏反應(yīng)癥狀消退以后可以繼續(xù)進行手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，在拔除氣管導(dǎo)管之前應(yīng)先排除有無呼吸道黏膜水腫的問題。持續(xù)的面部水腫提示可能存在氣道的水腫松去氣管導(dǎo)管的套囊以檢查氣管導(dǎo)管周圍有無明顯漏氣的方法有助于判斷氣道的開放程度。,27,如果存在可 疑的氣道水腫，應(yīng)保持氣管導(dǎo)管至水腫消失，并在拔除氣管導(dǎo)管之前給予直接喉鏡檢查。拔管后仍需對患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量等生命體征進行嚴(yán)密觀察，因為有些患者 (超過20%)可能在18h內(nèi)出現(xiàn)過敏癥狀復(fù)發(fā)（雙相反應(yīng)），其間可有無癥狀期。有報道 雙相反應(yīng)甚至可能發(fā)生于初發(fā)反應(yīng)的36h后，因此對于過敏反應(yīng)嚴(yán)重的患者應(yīng)適當(dāng)延長觀察時間。,28,術(shù)后應(yīng)告訴患者使用任何-內(nèi)酰胺類抗生素都有可能導(dǎo)致過敏性休克的發(fā)生。應(yīng)給予患者一張卡片，上面詳細(xì)記錄其發(fā)生過敏反應(yīng)的過程及涉及的特定藥物名詞，并指示其在下次手術(shù)時應(yīng)佩戴標(biāo)志過敏反應(yīng)的腕帶?？山ㄗh其拜訪過敏反應(yīng)專家以鑒別和確定引起過敏反應(yīng)的具體藥物，并注意避免使用此類藥物。,29,二、麻醉管理討論,7.對于既往曾發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者，當(dāng)其再次面臨手術(shù)麻醉時，應(yīng)如何進行麻醉管理？,30,理想狀態(tài)下，所有的術(shù)中曾發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者在下次麻醉之前均應(yīng)做過敏原篩查試驗。然而遺憾的是，這在實際操作中有一定困難，且有時患者需行急診手術(shù)，來不及進行相關(guān)篩查試驗。在這種情況下，麻醉前應(yīng)對患者術(shù)中再次發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險進行充分的評估。應(yīng)盡量了解上次麻醉時用藥的詳細(xì)信息，術(shù)中盡量避免使用所有的這些藥物。對于平時即對花粉、塵螨、動物皮毛等物質(zhì)過敏的具有特異性過敏體質(zhì)的患者，應(yīng)將其視為高危人群加以注意，其發(fā)生過敏反應(yīng)的概率可能高于正常人。,31,在允許的情況下，應(yīng)盡量選擇局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，因為真正對局麻藥發(fā)生過敏反應(yīng)的患者比例相對很低。如果必須選擇全身麻醉，應(yīng)盡量選用吸入性麻醉藥，因為對吸入性麻醉藥發(fā)生過敏反應(yīng)的病例報告目前尚未見到。,32,如果某一種肌松藥物是可疑過敏原，應(yīng)避免使用其他結(jié)構(gòu)與其類似的肌松藥，因為這些藥物之間可能存在交叉過敏反應(yīng)。