第二十章,運動系統(tǒng)疾病病人的護理,第一節(jié) 骨折患者的護理,【定義】,骨的完整性及連續(xù)性中斷，,【分類】,（一）病因,外傷性,直接暴力,間接暴力,病理性：腫瘤、骨髓炎、結(jié)核,（二）與外界是否相通,閉合性,開放性,牽拉暴力,疲勞應力,（三）程度及形態(tài),完全性,不完全性,（四）時間,新鮮骨折：3周以內(nèi),陳舊性骨折：3周以上,（五）穩(wěn)定性,穩(wěn)定性（復位后不易錯位）,不穩(wěn)定性（易錯位）,橫行、,青枝,嵌入、裂縫、壓縮等,【骨折的愈合】,分三期,1、血腫機化期（纖維粘連期）需2周,2、骨痂形成期：48周,3、骨痂形期：812周,【影響愈合因素】,（一）全身因素：年齡、健康、代謝紊亂、腫瘤、營養(yǎng),（二）局部：血運差、軟組織損傷重、錯位明顯、嵌入,組織多、感染,（三）醫(yī)源性因素：清瘡不徹底、治療不當、發(fā)復復位,過度牽引、固定不當、過早功能鍛煉,（三）骨折并發(fā)癥,1、脂肪栓塞綜合癥：因脂肪滴由骨髓中釋出進入破裂的,靜脈竇內(nèi)，引起肺、腦栓塞。,2、重要內(nèi)臟器官損傷：肝睥、肺、膀胱、直腸,3、周圍重要組織損傷：血管、神經(jīng)、脊髓,4、骨筋膜室綜合癥：骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成,多見于前臂掌側(cè)和小腿,【處理原則】,（一）現(xiàn)場急救,1、迅速判斷病情：時間、原因、部位、傷后情況,2、搶救生命：危及生命,3、包扎傷口：以免加重污染,4、妥善固定：減輕疼痛，便于運送、防止進一步損傷,5、迅速運送：,【處理原則】,1、復位,手法復位,手術(shù)復位,2、固定,外固定,內(nèi)固定,3、功能鍛煉：防止肌肉萎縮,關(guān)節(jié)僵硬,護理評估,（一）健康史（二）身體狀況1一般表現(xiàn)：腫脹瘀斑出血疼痛2專有表現(xiàn)：畸形、反?；顒?、骨擦音或骨擦感3并發(fā)癥：（1）休克（2）神經(jīng)血管損傷（3）感染（4）骨筋膜室癥狀（5）關(guān)節(jié)僵硬,護理診斷,1.疼痛 與骨折，肢體腫脹，感染有關(guān)2.軀體活動障礙 與疼痛、制動、外固定有關(guān)3.潛在并發(fā)癥 感染、骨筋膜室綜合癥,護理措施,（一）現(xiàn)場急救護理1搶救生命2處理傷口3妥善固定4搬動轉(zhuǎn)運（二）一般護理1臥床護理2飲食護理,（三）病情觀察1生命體征2肢端血循情況3傷口情況（四）治療配合1小夾板固定病人的護理2牽引病人的護理,牽引的護理,是利用適當?shù)某掷m(xù)牽引力和對抗牽引力，以達到整復和,維持復位的目的,【適應癥】,1、復位和固定（骨折、脫位）,2、治療肌肉痙攣、消除肢體腫脹,3、矯正和預防關(guān)節(jié)攣縮畸形,4、為骨與關(guān)節(jié)的手法復位和手術(shù)治療創(chuàng)造條件,5、炎癥肢體制動和抬高、拉開粘連,【禁忌癥】,1、皮膚損傷、炎癥、肌肉力大患者,2、開放性創(chuàng)傷污染嚴重及牽引處炎癥、局部骨病、嚴重,骨質(zhì)疏松者,【術(shù)前準備】,患者、用物、手術(shù)過程,一、皮牽引,膠布粘貼,繃帶包扎,二、骨牽引,適用：尺骨鷹嘴、,股骨髁上,跟骨,顱骨,重量：部位而定,顱：34kg,尺：24kg,股骨髁上：患者體重1/86/1,脛骨結(jié)節(jié)：78kg,跟骨：46kg,【術(shù)后護理】,1、維持牽引的有效效性：體位、長軸,2、皮牽引時：膠布、擴張板位置,3、骨牽引：預防感染、移動情況,4、健康教育：,（1）觀察末梢血循環(huán),（2）移動、重量,（3）進行功能鍛煉,二、石膏繃帶固定的護理,1、骨折整復后的固定,2、關(guān)節(jié)損傷和關(guān)節(jié)脫位復位后的固定,3、周圍神經(jīng)、血管、肌腱斷裂或損傷，手術(shù)修復后的制動。,4、急慢性骨與關(guān)節(jié)炎癥的局部制動。,【禁忌癥】,【適應癥】,5、矯形手術(shù)后的固定。,6、開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，不宜夾板固定者,1、全身情況差，心、腎、肺,2、傷口疑有厭氧菌感染,3、孕婦禁忌做軀干部大型石膏固定，,4、年齡過小、過大、體力衰弱者，禁忌做大型石膏,【術(shù)前準備】,患者、用物、過程,【手術(shù)過程】,1、體位,2、侵泡石膏,3、固定,4、整理,5、記時間,6、未干前局部檢查,常見四肢骨折患者的護理,（一） 橈骨下端骨折患者的護理,指距 橈骨下端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，分伸直型（多見）,和屈曲型，常見于骨質(zhì)疏松中年人,【病因】,由間接暴力所致，摔倒時前臂旋轉(zhuǎn)，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地,【臨床表現(xiàn)】,1、腫脹、疼痛、功能障礙，,2、畸形：,二、常見骨折,遠端向橈側(cè)、背側(cè)移位,正面觀,側(cè)面觀,【護理措施】,1、減輕腫脹，促進血循環(huán),（1）加強觀察：皮膚顏色、溫度、有無腫脹及橈動脈搏動,（2）局部制動：防止腕關(guān)節(jié)旋后或旋前,（3）促進靜脈回流：三角巾將患肢托起，避免下垂引起靜脈,回流障礙。,2、指導患者進行有效功能鍛煉,（1）指導手指屈身和握拳活動及肩、肘關(guān)節(jié)活動,23周腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動。46周腕關(guān)節(jié),（2）2周內(nèi)禁忌做腕背伸和橈側(cè)偏斜活動，防止錯位,（二）肱骨髁上骨折患者的護理,發(fā)生肱骨干與肱骨髁交界處的骨折。多見于10歲兒童,【病因與分類】,1、伸直型（多見）由間接暴力引起,分伸直型和屈曲型,手掌著地力通過前臂傳導。,近端損傷紅動脈、正中神經(jīng),造成缺血性肌攣縮,遠端向側(cè)方移位損傷橈、尺神經(jīng),向前下方,向上移位,【臨床表現(xiàn)】,1、肘部疼痛、腫脹、皮下淤斑，,2、半屈位，功能障礙、骨擦音及假關(guān)節(jié)活動,3、肘后三角關(guān)系正常。伴有血管神經(jīng)損傷出現(xiàn)相應癥狀,內(nèi)上髁、外上髁、尺骨鷹嘴,伸直型呈一直線,屈曲呈三角形,脫位三點不在一條線上,屈曲型：較少見,跌倒時肘關(guān)節(jié)屈曲位,肘后著地，直接暴力,使遠端向前上方移位,【護理措施】,1、體位：平臥位，患肢抬高（心臟水平）石膏固定,尺骨鷹嘴牽引。,2、觀察患肢有缺血表現(xiàn)。,3、觀察固定松解度，必要時及時調(diào)整。,4、合理功能鍛煉：第一周患肢避免活動,11周后逐漸鍛煉，握拳、伸指、腕關(guān)節(jié)屈曲及肩,關(guān)節(jié)活動；45周去除外用藥，進行肘關(guān)節(jié)屈伸,（三）股骨頸骨折患者的護理,【病因】,多見于老年人（骨骼肌肉退化變性，,加之髖肌群退化，,扭轉(zhuǎn)可發(fā)生骨折,骨質(zhì)疏松使股骨頸脆弱，,根據(jù)部位分,【臨床表現(xiàn)】,1、髖部疼痛、不能站立或行走,2、患者短縮、外旋、屈曲畸形。,3、局部壓痛及軸向口擊痛,【護理措施】,1、保持正確體位，防止骨折移位,制動固定、硬板床、正確搬運病人,2、維持牽引有效：,3、預防感染,4、功能鍛煉,第二節(jié) 脊柱骨折及脊髓損傷病人的護理,脊柱骨折又稱脊椎骨折，約占全身骨折的5%6%，最常的合并癥是脊髓損傷，常造成截癱,一、脊柱骨折,健康史,身心狀況,診斷檢查,病因,間接暴力：占絕大多數(shù),直接暴力,1.受傷局部疼痛和活動受限2.損傷部位的棘突明顯壓痛；胸、腰段損傷時，常有局部腫脹和后突畸形3.有脊髓損傷的相應癥狀和體征4.嚴重損傷可有休克及合并癥,影像學檢查有助于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況，X線攝片是首選的檢查方法,治療原則,胸腰椎骨折的治療1.單純性壓縮性骨折以非手術(shù)治療為主2.爆破型骨折如有神經(jīng)癥狀和有骨折塊擠入椎管內(nèi)者，宜行手術(shù)治療,頸椎骨折的治療1.穩(wěn)定型頸椎骨折行非手術(shù)治療2.爆破型骨折如有神經(jīng)癥狀者，或有骨折-脫位復位困難者都應該早期手術(shù)治療,護理診斷,軀體移動障礙 與疼痛及神經(jīng)損傷有關(guān)有引起或加重脊髓損傷的危險 與脊柱骨折可能壓迫脊髓有關(guān)疼痛 與脊柱骨折、軟組織損傷及手術(shù)有關(guān)知識缺乏 缺乏有關(guān)功能鍛煉的知識恐懼 與擔心疾病的預后可能致殘有關(guān)潛在并發(fā)癥 壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成,護理措施,脊柱骨折的急救搬運,功能鍛煉,脊柱骨折的急救搬運應采用平托法和滾動法,對疑有頸椎損傷的病人，搬運時需有一人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動，移至木板上后，頭部應用沙袋或衣物加以固定,二、脊髓損傷,健康評估,（一）健康史（二）身體狀況1、脊髓震蕩2、脊髓挫傷3、脊髓圓錐損傷4、脊髓斷裂5、馬尾神經(jīng)損傷,護理診斷,低效性呼吸型態(tài)或清理呼吸道無效 與呼吸肌神經(jīng)損傷及活動受限有關(guān)軀體活動障礙 與神經(jīng)肌肉損傷、肌無力及制動等有關(guān)自立能力障礙 與肢體癱瘓有關(guān)排便失禁、便秘 與括約肌功能障礙及腸麻痹有關(guān)排尿異常 與膀胱功能障礙有關(guān),體溫調(diào)節(jié)無效 與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量） 與消化功能降低、病人心理影響有關(guān)知識缺乏 缺乏有關(guān)功能鍛煉的知識潛在并發(fā)癥壓瘡、泌尿系感染、呼吸道感染自我形象紊亂 與脊髓損傷所致截癱有關(guān),治療原則,處理原則為盡早解除脊髓壓迫、穩(wěn)定脊柱及加強功能鍛煉，預防各種并發(fā)癥,護理措施,（一）一般護理1生活護理2皮膚護理（二）病情觀察1手術(shù)前觀察2手術(shù)后護理,（三）治療配合1手術(shù)后護理2呼吸道并發(fā)癥護理3泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥護理4維持正常體溫（五）健康指導,第三節(jié) 關(guān)節(jié)脫位患者的護理,【定義】,關(guān)節(jié)面失去了正常對合關(guān)系,【分類】,按病因,損傷性脫位,暴力引起，多見于青壯年,先天性脫位,如先天性髖關(guān)節(jié)脫位,病理性脫位,關(guān)節(jié)病變造成結(jié)構(gòu)破壞引起,習慣性脫位,關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定,按時間,新鮮脫位,3周內(nèi),陳舊性,超過3周,按程度,按是否與外界想通,全脫位,半脫位,閉合性,開放性,【臨床表現(xiàn)】,1、疼痛、腫脹、功能障礙,2、特有體征：,（1）畸形：脫位處明顯畸形，患肢可出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收或,（2）彈性固定：由于關(guān)節(jié)囊周圍韌帶及肌肉的牽拉，使患,（3）關(guān)節(jié)盂空虛：關(guān)節(jié)盂空虛，移位骨端可在鄰近異常,外展、變長或縮短,肢固定于異常位置，被動活動時感到彈性阻力。,位置觸及,護理診斷,1疼痛2軀體移動障礙3潛在并發(fā)癥,護理措施,（一）急癥護理（二）非手術(shù)治療及術(shù)前護理1病情觀察2治療配合3心理護理（三）手術(shù)后的護理1病情觀察2治療配合（四）健康指導,【處理原則】,1、復位：以手法復位為主，手術(shù)復位（合并關(guān)節(jié)內(nèi),骨折、有組織嵌入、陳舊性脫位經(jīng)手法復位失敗者,2、固定：23周，陳舊脫位適當延長,3、功能鍛煉：固定早期鍛煉其他關(guān)節(jié)，解除固定局部,關(guān)節(jié)主動鍛煉,二、常見關(guān)節(jié)脫位（一） 肩關(guān)節(jié)脫位,【病因】,肩關(guān)節(jié)活動范圍大，關(guān)節(jié)盂面積小而淺，紅骨頭相對大,而圓，關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛，周圍韌帶較薄弱，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不,穩(wěn)定，易發(fā)生脫位。,多由見間接暴力引起，手掌著地，肩關(guān)節(jié)呈外展外旋位、在,外力作用下紅骨頭突破關(guān)節(jié)囊前壁，滑出,上臂過度外展外旋后過伸時，紅骨頸或紅骨大結(jié)節(jié)抵觸于,肩峰時構(gòu)成杠桿的支點，滑出,直接暴力：關(guān)節(jié)后方直接受傷，向前脫位,【臨床表現(xiàn)】,患肢較對側(cè)長，患肢輕度,外展不敢活動，拖患前臂，頭,身體向患側(cè)傾斜。,肩關(guān)節(jié)外觸及紅骨頭，,患側(cè)手搭在健側(cè)夾部，肘不能,貼在胸部。貼后不能搭肩部,【治療原則】,1、復位：,2、固定：3周,3、功能鍛煉：,（二） 肘關(guān)節(jié)脫位,多由間接暴力引起。跌倒時肘關(guān)節(jié)呈伸直位，前臂旋后位,暴力經(jīng)前臂傳導至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴處產(chǎn)生杠桿作用，,使尺、橈骨近端同時脫出,【臨床表現(xiàn)】,后位：肘部變粗，上肢變短，肘部凹陷，鷹嘴后突明顯，,肘后三點失去正常對合，肘處于半伸直位,【處理原則】,1、復位,2、固定23周,3、功能鍛煉,（三）髖關(guān)節(jié)脫位,【病因】,深大，周圍有堅強韌帶與肌群，結(jié)構(gòu)相當穩(wěn)定，不易發(fā)生,在強大暴力引起，使大腿急劇內(nèi)收、內(nèi)旋、,三、關(guān)節(jié)脫位患者的護理,1、一般護理,2、維持有效固定,3、功能鍛煉,4、健康教育,第四節(jié) 化膿性骨髓炎病人的護理,概述,定義,分類,好發(fā)部位,化膿性骨髓炎是由化膿性致病菌引起的骨膜、骨、骨髓的急性化膿性感染。,最多見,股骨下段、脛骨上段及肱骨的干骺端是急性血源性骨髓炎常見的好發(fā)部位,病因及發(fā)病機制,（一）病因1、細菌入侵2、抵抗力下降,（二）發(fā)病機制,1、好發(fā)部位：股骨下段、脛骨上段及肱骨的干骺端是急性血源性骨髓炎常見的好發(fā)部位。2、感染途徑： 化膿病灶轉(zhuǎn)移 血源性骨髓炎 直接感染引起 鄰近組織蔓延,（二）發(fā)病機制,3、蔓延擴散：,感染性病灶,機體抵抗力下降,細菌進入血循環(huán),菌栓受阻于長骨骨骺端,扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等,發(fā)病前大多有身體其他部位的原發(fā)性化膿性感染病灶；此外，外傷也可能是本病的誘因,1、急性血源性骨髓炎（1）全身癥狀表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀,（2）患肢局部持續(xù)性疼痛及壓痛（3）當骨膜下膿腫形成或已破入軟組織中，才出現(xiàn)明顯的局部紅、腫、熱、痛。膿腫穿破組織可形成竇道。（4）可并發(fā)病理性骨折,輔助檢查1、白細胞計數(shù)增高，一般都在10109/L以上，中性粒細胞可占90%以上。2、血培養(yǎng)可獲致病菌，在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)或初診時每隔2小時抽血培養(yǎng)一次，共三次，可以提高血培養(yǎng)陽性率。3、 局部膿腫分層穿刺，在壓痛最明顯的干骺端刺入，邊抽吸邊深入，抽出渾濁液體或血性液可作涂片與細菌培養(yǎng)。4、X線檢查。起病后早期X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，當微小的膿腫合并成較大膿腫時才會在X線片上出現(xiàn)干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破壞5、有條件者可行MRI及CT檢查,護理診斷,1、體溫過高 與急性感染有關(guān)2、疼痛 與局部炎癥有關(guān)3、活動無耐力 與局部感染和疼痛有關(guān)4、皮膚完整性受損 與膿腫穿破皮膚，形成竇道有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào) 與感染中毒，體溫過高消耗有關(guān)6、有外傷的危險 與發(fā)生病理性骨折有關(guān)7、組織灌注量改變 與感染性休克有關(guān),護理目標,1、病人體溫恢復正常2、疼痛得到緩解3、減輕焦慮4、恢復肢體功能,護理措施,治療原則為：全身支持治療，抗生素控制感染，患肢制動，盡早行開窗引流術(shù)（一）一般護理（二）病情觀察（三）治療配合（四）心理護理（五）健康指導,護理措施,（一）一般護理1、體位：維持肢體于功能位，限制患肢活動。2、飲食：三高飲食，熱量2000-3000kcal3、基礎(chǔ)護理,護理措施,（二）病情觀察 注意體溫的變化 局部情況 肌肉萎縮情況 引流是否通暢,護理措施,（三）治療配合1、控制體溫2、合理應用抗生素3、全身支持4、緩解疼痛,護理措施,5、閉式灌洗引流的護理：,置管引流前護理,心理護理 應持有高度同情心和責任感，做到細心護理，與患者建立起和諧融洽的護患關(guān)系。進行有關(guān)骨髓炎的病因、預防及治療宣教，重點是讓病人和家屬了解該治療的目的及注意事項。使患者對醫(yī)護人員有信任感，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。,置管引流后的護理,常用沖洗液：(1)025 氯霉素溶液；(2)01 潔霉素溶液；(3)1萬U100 ml慶大霉素溶液：以上溶液均可用生理鹽水稀釋后滴人。一般在細菌培養(yǎng)結(jié)果尚未得出時采用以上三種溶液滴人，藥敏實驗后選用敏感抗生素。,置管引流后的護理,嚴格無菌操作：沖洗瓶上要明確標記，交班要清楚，以防誤用于靜脈。每日更換輸液瓶和沖人管，嚴格滅菌引流瓶及引流橡皮管以下部位，定期更換消毒，或使用一次性負壓吸引裝置。及時更換引流瓶，搬動病人時應注意勿使引流瓶高于被引流肢體水平位置，防止瓶內(nèi)引流液逆流至肢體傷口處，加重局部感染或造成混合感染。,置管引流后的護理,沖洗引流護理 通過置管沖洗能使骨髓腔積血、膿液中的蛋白酶及壞死組織得到足夠的稀釋而有利排出，可降低骨內(nèi)壓，改善病變局部血液循環(huán)，使感染易得到控制，減少中毒癥狀，利于健康恢復。,置管引流后的護理,(1)肢體外引流管必須留出足夠長度以利病人翻身，防止翻身活動時牽拉或扯脫，尤其注意嗜睡病人或小兒手拔引流管。(2)沖洗引流時注意把引