肺炎的診斷和治療,福建省立醫(yī)院岳文香,間質(zhì)性肺炎,大葉性（右中葉）肺炎,小葉性肺炎,肺炎 分類,肺炎 分類,Nosocomial Pneumonias,CAP定義,CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,社區(qū)獲得性肺炎,CAP的診斷及常見病原體,1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實變體征和（或）濕羅音4.WBC10x109/L或4x109/L，伴或不伴核左移5.胸片示片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液 以上1-4任何一項加第五項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥、肺血管炎等,常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、 非典型病原體,CAP 病原菌分布,40-60% - 病因未明2-5% - 超過2種病原菌,混合感染在我國CAP中占重要地位，以細菌合并非典型病原體為主,細菌合并非典型病原體混合感染占10.2%,劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2006; 29(l): 3-8.,共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例,故 CAP致病原譜分析在610例樣本中計算,混合感染率細菌學診斷方法檢測：混合感染占4%細菌學診斷方法和血清學方法：15%38%，其中細菌合并非典型病原體、病毒感染多見，前種混合感染尤多CAP混合感染率地區(qū)差異英國為28%，在肺炎鏈球菌感染患者中約47%存在其它致病菌感染我國為11.5%，以細菌合并非典型病原體的混合感染居多,混合感染常常被低估,王輝.中國實用內(nèi)科雜志.2009;29(8):772775.,CAP可分為2種臨床特點,典型,急性起病高熱、寒戰(zhàn)胸膜炎性胸痛咳痰咳鐵銹色痰、痰中帶血全身情況差有菌血癥者死亡率高達 20%病原體多為肺炎鏈球菌,緩慢、隱匿起病低熱干咳、無咳血全身情況好低死亡率 1-2%; 除軍團菌肺炎外病原菌：支原體、衣原體、軍團菌、病毒等,非典型,CAP一些病原菌的特征表現(xiàn),咳痰帶血 肺炎鏈球菌, 肺炎克雷伯菌, 軍團菌流感嗜血桿菌性肺炎 可伴有胸腔積液肺炎鏈球菌性肺炎，最常見 但存在青霉素耐藥問題金黃色葡萄球菌所致的CAP患者多發(fā)生于流感病毒感染后，表現(xiàn)重癥CAP肺炎克雷伯菌所致的CAP常發(fā)生在慢性酗酒人群中銅綠假單胞菌所致的 CAP 多見于有結(jié)構性肺病患者吸入性CAP有多種病原菌有肺外表現(xiàn)的肺炎為非典型的CAP。,金黃色葡萄球菌性肺炎 致命的,此種CAP并不常見：累及多葉段多為流感后并發(fā)癥多為免疫缺陷宿主, 有基礎病者,老年社區(qū)獲得性MRSA A Problem; 肺內(nèi)局部化膿、壞死，形成空洞多發(fā)膿毒癥性膿腫, 膿毒性關節(jié)炎常有低氧、低血壓,典型病例,患者，男，31歲以“發(fā)熱、咳嗽、咳痰7天”為主訴于2011.5.30入院入院前7天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱無明顯規(guī)律。體溫最高達39.9，并有咳嗽，咳少量白色粘痰，無畏冷，無咽痛，無夜間盜汗，無腹痛、腹瀉，在外院治療后體溫仍高于38 以上，后查胸部正位片示，左中肺見大片狀模糊滲出影，考慮左側(cè)肺炎，后以“肺炎”收入院。,輔助檢查,6月 1日左肺下葉病灶，考慮感染性病變可能;左肺門影稍增大；余雙肺少許慢性炎癥可能,6月6日左肺下葉感染性病變，與較舊片對比明顯吸收,莫西沙星400mg qd 靜滴治療,鑒別診斷,不同病原體CAP的鑒別 -注意影像學特點,多發(fā)結(jié)節(jié)影表現(xiàn)的CAP,表現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)的機制可能與病原菌的毒力較強，導致病原菌經(jīng)血行或經(jīng)支氣管播散而在肺部形成多發(fā)的結(jié)節(jié)病變與肺部轉(zhuǎn)移瘤、真菌性肺炎等相鑒別,治療前胸部CT,治療后胸部CT,2008年收治的1例32歲年輕男性CAP患者,卡氏肺孢子菌性肺炎 (PCP),PCP是免疫功能低下患者最常見、最嚴重的機會感染性疾病。 PCP患者常表現(xiàn)癥狀和體征分離現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)有低熱、呼吸困難和干咳。胸部X線檢查典型改變?yōu)殡p側(cè)肺門周圍彌漫性滲出，呈網(wǎng)狀和小結(jié)節(jié)狀影，后可迅速發(fā)展可呈肺實變。.,HIV患者合并PCP肺炎,患者，男，49歲，“氣促1個半月，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1周”于2012.3.24入院。HIV(+) 。住院號：29190392,病例集錦,患者，男，60歲主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱20天。 于2010.4.5入院。 緣于入院前20天旅途勞累后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘液痰，并有畏冷、發(fā)熱，最高體溫達40.0C ，自服用退熱藥物后體溫降至正常，但復又升高至39.5C，求診某省級醫(yī)院，查胸部CT示：雙肺炎癥性改變，血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。給予相關抗感染治療（具體不詳），體溫下降不明顯。,住院號：29060290,于12天前轉(zhuǎn)診省腫瘤醫(yī)院。入院查FDG:1.雙肺多形性病變，考慮感染性病變；2.副鼻竇炎癥。血培養(yǎng)亦檢出金黃色葡萄球菌，考慮雙肺金葡菌感染并膿毒血癥。后轉(zhuǎn)診我院，擬“金葡菌肺炎”收入院。T:37.8C P:100次/分 R：21次/分 BP:141/63mmHg SpO2 96%（FiO2 21%）神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，全身皮膚未見明顯破潰及癤腫，頸靜脈稍充盈，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音，心率100次/分，律齊，腹稍膨隆，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。,3月18日胸部CT,金黃色葡萄球菌肺炎,多葉段累及，局部空洞形成,肺炎并發(fā)癥,左側(cè)膿胸,肺膿腫,肺結(jié)核,浸潤性肺結(jié)核,結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液,干酪樣肺炎,患者，女，74歲，2012.1.30入院主訴：反復咳嗽、咳痰3個月支氣管鏡活檢示： 腺癌,肺炎型肺癌,肺 癌 病 例 集 錦,最后確診：左肺腺癌，住院號：29178793,患者，女性，50歲，2012.1.12入院主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影20天。雖胸部CT示局部支氣管充氣征，開始經(jīng)支氣管鏡檢查腔內(nèi)未見異常，TBLB結(jié)果陰性，最后開胸手術最后病理顯示“肺周圍型混合型腺癌（70%為細支氣管肺泡癌，30%為腺泡性腺癌”,氣管鏡活檢后氣胸吸收遺留局部包裹性積氣、積液,最后確診：右肺腺癌，住院號：29185196,患者，女，73歲，“反復咳嗽、咳痰3個月”2012.2.1收入院，外院胸部CT和我院影像學資料顯示“雙肺彌漫性間質(zhì)性病變”，并存在I型呼吸衰竭，并有急性心梗，開始收住ICU，后痰找到腺癌細胞，轉(zhuǎn)至我科，氧合差，后服用特羅凱治療后，未吸氧下SpO2 95%。,間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)的肺癌,最后確診：肺腺癌，住院號：29179460,病例集錦,患者，男，45歲以“右下胸痛5天，咯血、發(fā)熱3天”為主訴2011.9.9入院。入院前5天無誘因下突發(fā)右下胸痛，咳嗽時加重，當?shù)蒯t(yī)院查胸部CT示：右下肺及右中肺可見斑片狀陰影，未治療。3天前出現(xiàn)咯血，量約5ml/d，并出現(xiàn)發(fā)熱，最高達40C，無咳膿痰，在外院查血常規(guī)示W(wǎng)BC 12.53109/L，N 80.5%，D-二聚體正常，經(jīng)抗感染等治療后，胸痛、咯血無好轉(zhuǎn)，復查胸部CT示：右肺病灶較前進展，右側(cè)胸腔積液。后轉(zhuǎn)至我院，擬“右側(cè)肺炎、咯血待查”收入院。有常久坐打麻將喜好史，有長期吸煙史。,進一步再行胸部CT平掃+肺動脈CTA： 右側(cè)肺炎，右下肺動脈后基底段栓塞,CAP合并肺栓塞,病例集錦,患者，男，57歲。主訴：咳嗽、咳痰伴左胸痛3周。 2012.1.12入院 入院前3周無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色粘痰，咳嗽時伴有左下側(cè)胸部疼痛不適，于吸氣時加重，無發(fā)熱、頭痛，2周前就診當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，PPD試驗陰性，予輸液抗感染后自覺癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，后經(jīng)皮肺穿刺回報示：肉芽腫性炎癥，傾向隱球菌感染，后病理片經(jīng)我院會診后確診“隱球菌感染”。,住院號：29180034,T：36.5 P：70次/分 R：19次/分 BP：122/59mmHg SPO2 98%（FiO2 29%）神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染、出血點。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸軟，胸廓無畸形，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。,肺隱球菌病,肺隱球菌病的一些影像學圖片,病例集錦,患者，女性，46歲 因 “干咳3周，氣促1周，加劇2天 ”為主訴入院入院前3周無明顯誘因下出現(xiàn)干咳，咳嗽無晝夜節(jié)律性，無發(fā)熱，無胸痛，未診治。1周前出現(xiàn)活動后氣促。近2天來，上述癥狀加劇，遂求診我院急診，急診查胸片：雙下肺感染性病變 ，SPO2：66-70（FiO2 21），血氣分析示I型呼吸衰竭 擬“雙側(cè)肺炎”收入院。,住院號：28009693,T:38.4 P：124次/分 R：40次/分 BP：125/75mmHg SPO2 86%(FiO2 49%) 神清，急性病容，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺深吸氣時可聞及帛裂音。心率124次/分，律齊，未聞及雜音。血常規(guī)：WBC 20.5109/L, N 85.7%, Hb 125g/L, plt 262109/L血沉：47mm/hCRP：99.73mg/L,胸部CT:雙肺彌漫性滲出性病變,開始擬診“重癥肺炎”，經(jīng)強有力的抗感染治療效果不佳，加用激素后氧合改善，最后支氣管肺活檢(TBLB)病理示：（右下葉外后基底段 ）符合隱源性機化性肺炎。自身免疫全套、CCP、抗J0-1 均陰性,非感染性肺部浸潤 隱源性機化性肺炎,肺泡內(nèi)和小氣道管腔內(nèi)有疏松的纖維狀的息肉樣的肉芽組織,“并非所有肺部浸潤影都是肺炎”！,CAP 指南,美國IDSA/ATS 2007 CAP指南歐洲ERS/ESCMID 2005下呼吸道感染指南日本JRS 2005 CAP指南 英國BTS 2009 CAP指南英國NICE 2014 成人CAP和HAP指南中國2006 CAP指南中國2011急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識中國2013兒童CAP指南,CAP 的臨床處理中的爭議,1. 對于因急性呼吸道癥狀就診者的第一處理是X 線胸部攝片還是經(jīng)驗性抗菌治療? 美國學者主張前者-只有X 線胸片顯示肺部炎性浸潤病灶才有經(jīng)驗性抗菌治療的指征，若無影像學異常僅能認為是氣管-支氣管炎，大多為病毒性的，不應使用抗菌藥物。,何禮賢. 成人社區(qū)獲得性肺炎的診治及其規(guī)范化管理中國感染與化療雜志2011 .11(4),歐洲學者則提倡后者，推薦先給予口服阿莫西林，只在下列情況時建議X 線胸片檢查確定有無肺炎: 新的局限性胸部體征; 呼吸困難; 呼吸頻速; 發(fā)熱 4 d。因為全科醫(yī)師診所報道下呼吸道感染癥狀十分常見( 100 人/1 000人年) ，但僅5% 10% 是肺炎，對所有下呼吸道癥狀患者作X 線胸片檢查缺乏實用性，也不符合費用-效益比的要求,何禮賢. 成人社區(qū)獲得性肺炎的診治及其規(guī)范化管理中國感染與化療雜志2011 .11(4),2.病原學檢測如何選擇？,除日本外，歐洲以及美國感染病學會與美國胸科學會一致主張在門診和社區(qū)診所診治的CAP 不必進行病原微生物檢測，住院患者需要進行血培養(yǎng)，大多數(shù)學者還主張同時進行痰培養(yǎng)和涂片鏡檢2010 年德國CAP 指南則認為，痰標本檢測陽性率很低( 9%) ，能夠指導病原治療的總體上僅有1%。血培養(yǎng)陽性率隨病情嚴重程度增加而提高,僅在中、重癥CAP 需要進行血培養(yǎng)。肺炎支原體、肺炎衣原體血清學及PCR 檢測均不推薦; 肺炎鏈球菌抗原和PCT 檢測仍有待評價，僅推薦軍團菌尿抗原檢測,3.初始經(jīng)驗性抗菌治療是否常規(guī)覆蓋非典型病原體?,北美主張覆蓋歐洲基本主張不覆蓋( 除懷疑軍團菌肺炎外),以4 項條款作為診斷標準預測非典型病原體的敏感性和特異性分別為77.0% 和93.0%。,日本呼吸病學會CAP 指南提出關于非典型肺炎( 主要指肺炎支原體肺炎，不含軍團菌肺炎) 的臨床診斷標準年齡 60 歲; 沒有或僅有輕度合并癥; 陣發(fā)性咳嗽;胸部體征很少; 無痰或快速診斷試驗無病原學發(fā)現(xiàn); 白細胞計數(shù) 10 109 /L。如以1 5 項評定，3 項為非典型病原體肺炎，2 項則為細菌性肺炎; 如以1 6 項評定，4 項為非典型病原體肺炎，3 項則為細菌性肺炎。采用此標準可以區(qū)別近85%的肺炎支原體肺炎和95% 以上的細菌性肺炎,新發(fā)傳染性病毒性肺炎給CAP 診治增添困難和壓力,SARS 肺炎、人禽流感肺炎繼發(fā)細菌性肺炎的細菌譜研究甚少甲型H1N1 流感肺炎的研究表明病原菌與季節(jié)性流感繼發(fā)細菌性肺炎并無不同，主要為肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌等，類似普通CAP，可以選擇阿莫西林、阿莫西林-克拉維酸、第二代或第三代頭孢菌素( 頭孢曲松、頭孢噻肟) 以及呼吸喹諾酮類藥物,一般而言，中、后期( 5 d) 出現(xiàn)的肺炎，影像學上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤或?qū)嵶? 而非彌漫性間質(zhì)性病變) ，臨床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃色膿痰，提示細菌性肺炎，需要使用抗菌藥物,CAP 的規(guī)范化管理: 臨床途徑( clinical pathway，CP),CP 最初是工業(yè)生產(chǎn)中提出的一種管理概念，作為生產(chǎn)過程中確立和管理限速性生產(chǎn)步驟的一種方法。CAPCP的研究證明，目前全美有60%醫(yī)院采用了CP，它既保證和改善了醫(yī)療質(zhì)量，而且節(jié)約了醫(yī)療資源。國外的經(jīng)驗，大約一半CAP 患者由于并發(fā)癥或抗菌治療無反應，不能納入CP，而需要個體化診治，應當警惕落入程式食譜醫(yī)學( cookbook medicine) 的陷阱。,引進、推廣和實施CP，可以認為是我國醫(yī)療體制改革的一個重要內(nèi)容，是一種進步。CP 的各項措施都必須有科研結(jié)果作為依據(jù)和支撐，但是在我國還沒有基于國情的真正科學意義上的嚴格研究。,強調(diào)肺炎的分層診斷和病情評估死亡風險評估是指患者在確診后 30 d 內(nèi)死亡的可能性；嚴重程度評估是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)臨床和死亡風險評分對患者病情預后作出的判斷本指南對在不同等級醫(yī)療機構的疾病分層標準作出了推薦。,2014 NICE臨床指南:成人社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎診斷和管理,初級醫(yī)療機構死亡風險評估：CRB65細則,以下選項滿足1項標準即得1分 意識模糊(簡易智力測試評分8分，或新出現(xiàn)的對人、地點及時間的定向障礙) 呼吸頻率增快(30次/min) 低血壓(舒張壓60 mmHg，或收縮壓90 mmHg) 年齡65歲死亡風險評估 0分：低危險性(死亡風險1%) 12分：中危險性(死亡風險1%10%) 34分：高危險性(死亡風險10%), 2 分收住院,住院期間死亡風險的評估：CURB65評分細則,以下選項滿足1項標準即得1分 意識模糊(簡易智力測試評分8分，或新出現(xiàn)的對 人、地點及時間的定向障礙) 血尿素氮升高(7 nmol/L) 呼吸頻率增快(每分鐘30次) 低血壓(舒張壓60 mmHg，或收縮壓90 mmHg) 年齡65歲死亡風險評估 01分：低危險性(死亡風險3%) 2分：中危險性(死亡風險3%15%) 35分：高危險性(死亡風險15%), 2分 收住院3分 收住ICU,低危的CAP 患者，不推薦常規(guī)行微生物 學檢測，單藥治療，療程通常5d，若治療 3d癥狀改善不明顯，適當延長療程。 中高?；颊?，建議行血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)，并 考慮行肺炎鏈球菌和軍團菌尿抗原檢測， 建議聯(lián)合治療（ 內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合大 環(huán)內(nèi)酯），療程通常710d。,老年、合并基礎疾病等是評估CAP患者死亡風險的重要指標，合并這些危險因素的患者是高危CAP患者,患者基本特征年齡 1分/歲男性 年齡女性 年齡-10居住在養(yǎng)老院+10,合并基礎疾病-腫瘤 +30-肝臟疾病 +20-充血性心衰 +20-腦血管病+10-腎臟疾病 +10,體格檢查異常-意識不清+20-呼吸頻率+20-收縮壓 +20-體溫+15-心動過速+15,實驗室檢查/影像學檢查異常-動脈血酸堿度+30-血尿素氮 +20-鈉離子 +20-葡萄糖+10-紅細胞比容+10-胸腔積液+10-氧合作用+10,CAP患者的危險分層-PSI評分,Fine MJ,et al.N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.,CAP 根據(jù)PSI評分分層,合并危險因素往往增加CAP嚴重程度,多變量分析顯示：引起重癥CAP的危險因素包括年齡65歲、COPD、糖尿病、軍團菌屬感染等,Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24,95%CI：1.554,3.792,95%CI：1.194,3.053,95%CI：1.190,5.911,95%CI：1.434,4.154,95%CI：1.242,14.400,95%CI：1.499,5.485,95%CI：1.107,3.322,P0.001,P=0.007,P=0.017,P=0.001,P=0.021,P=0.001,P=0.020,n=578,n=166,n=35,n=107,n=13,n=53,n=95,OR值,日本一項于2002年1月-2011年12月間的所有住院CAP患者進行的回顧性研究，分析CAP患者的病因及與患者病情嚴重程度和死亡率相關的危險因素，研究共納入1032例CAP患者,梁穎等.中華醫(yī)院感染學雜志.2012;22(17):3725-3727.,一項對照研究，收集2007-2009年于北京某醫(yī)院呼吸科和呼吸重癥監(jiān)護病房住院的CAP患者的臨床資料進行分析。共納入60例CAP患者臨床資料，分為老年CAP組和非老年CAP組，其中老年CAP組35例，年齡均65歲,患者比例(%),老年CAP組患者肺炎嚴重程度評分(PSI)多為III-V級，而非老年組患者多為I-III級,PSI評分,老年(65歲)CAP患者肺炎嚴重指數(shù)更高,非老年組(n=25),老年組(n=35),CAP合并危險因素增加患者復發(fā)危險,多變量分析顯示：年齡65歲、合并COPD、未接受肺炎和病毒疫苗、應用糖皮質(zhì)激素治療及男性，與CAP的復發(fā)獨立相關,Garcia-Vidal C,et al.Clin Microbiol Infect. 2009 Nov;15(11):1033-8.,95%CI：1.302-2.798,95%CI：0.499-1.164,95%CI：1.021-2.303,95%CI：1.047-3.713,95%CI：1.370-3.475,OR值,95%CI：0.991-2.268,1995年1月-2005年12月，一項連續(xù)性前瞻性研究，調(diào)查住院成人CAP患者中無嚴重免疫抑制及當?shù)匾赘幸蛩氐幕颊?，CAP復發(fā)的病因及復發(fā)危險因素，研究共納入2017例CAP患者，其中復發(fā)146例(9.4%),CAP合并相關危險因素，增加肺炎鏈球菌耐藥危險,2007年ATS-IDSA成人社區(qū)獲得性肺炎管理指南指出易感PRSP*危險因素：,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.,DRSP*：drug-resistant S.pneumoniae，耐藥肺炎鏈球菌,既往3個月內(nèi)曾應用抗生素等,年齡65歲或2歲,酗酒,合并癥(肺部合并癥、糖尿病等),免疫抑制疾病或治療,根據(jù)相關的評分標準(PSI)區(qū)分患者病情嚴重程度,參考指南推薦合并危險因素CAP的用藥方案選擇覆蓋廣、臨床療效好的抗菌藥物根據(jù)合并危險因素CAP患者特點選擇抗菌治療方案,CAP患者的治療策略,危險分層,選擇抗菌藥物,評估療效,調(diào)整治療方案,治療結(jié)果,中國社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2006年10月第29卷第10期,合并危險因素CAP患者治療推薦意見，來自2007年美國IDSA/ATS成人CAP指南,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases ,2007;44:S2772.,IDSA/ATS成人CAP指南同時推薦：應用氟喹諾酮類藥物治療存在青霉素過敏反應門診患者,2007年美國IDSA/ATS成人CAP指南推薦用藥方案：,需要結(jié)合患者基礎疾病,考慮覆蓋易感病原體,COPD和/或吸煙結(jié)構性肺病(支氣管擴張等)疑有吸入因素,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌厭氧菌,老年人或有基礎疾病患者,初始經(jīng)驗性治療抗菌藥物選擇二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類,中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.,合并危險因素CAP患者治療推薦意見，來自2006年我國CAP診治指南,絕大多數(shù)的指南指出：抗生素應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及支原體、嗜肺軍團菌、衣原體等不典型病原體。因此，頭孢曲松加阿奇霉素，或新一代的氟化奎諾酮類 已經(jīng)被認為是治療比較好的選擇。,CAP 專家治療建議,經(jīng)驗治療,目標性治療,HAP （hospital acquired pneumonia,HAP)是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。包括呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）和衛(wèi)生保健相關性肺炎（hea