,一例破傷風患者的護理查房,1,一、了解破傷風的相關知識二、責任護士匯報病史三、提出該患者的護理診斷及措施四、討論：護理中存在的問題,查房的內容,2,一、定義,破傷風（tetanus）：是由破傷風梭菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產生毒素而引起陣發(fā)性肌肉痙攣的特異性感染。常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后，亦可發(fā)生于不潔條件下分娩的產婦和新生兒。,3,破傷風桿菌的特性,破傷風桿菌,革蘭染色陽性厭氧性芽孢菌,廣泛存在于泥土和人畜糞便中,不能侵入正常的皮膚和粘膜,4,二、致病因素（發(fā)病的三個條件）,破傷風桿菌直接侵入人體傷口內,機體抵抗力降低,傷口有厭氧環(huán)境,5,三、生理病理,6,四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,（一）臨床表現(xiàn)1、潛伏期 通常為6-10天，最短24小時，最長可達數(shù)月。潛伏期越短，預后越差。新生兒破傷風常在斷臍后7日左右發(fā)病，故俗稱“七日風”。,7,2、前驅期 表現(xiàn)為乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸痛、張口不便、煩躁不安、打呵欠等。一般持續(xù)12-24小時。,8,咬肌,面肌,頸項肌,背腹肌,四肢肌,膈肌,咀嚼不便、張口困難、牙關緊閉,“苦笑”面容,頸項強直、頭向后仰、不能作點頭動作,角弓反張、腹肌緊張,屈膝、彎肘、半握拳,呼吸困難、窒息,肌肉強制性痙攣,3、發(fā)作期,9,陣發(fā)性痙攣,光線,飲水,聲響,接觸,10,病人開始感到咀嚼不便、張口困難（牙關緊閉）、蹙眉、口角下縮、咧嘴；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使病人具有獨特的“苦笑”表情。,第八章外科感染病人的護理,【臨床表現(xiàn)】,破傷風,11,苦笑面容,12,【臨床表現(xiàn)】,頸項肌痙攣時，出現(xiàn)頸項強直，頭略向后仰，不能做點頭動作。,第八章外科感染病人的護理,破傷風,13,角弓反張,14,四肢肌收縮時，因屈肌比伸肌有力，肢體出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。,第八章外科感染病人的護理,15,膈肌痙攣可致病人面唇青紫、呼吸困難、甚至呼吸停止。,【臨床表現(xiàn)】,破傷風,第八章外科感染病人的護理,16,(二)并發(fā)癥,除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥： 1、窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致； 2、肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因；,17,并發(fā)癥：,3、酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內脂肪不全分解，使酸性代謝產物增加造成代謝性酸中毒； 4、循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。,18,五、疾病診斷（了解）,根據(jù)外傷感染史，較早出現(xiàn)的牙關緊閉，以及全身各部位骨骼肌發(fā)生痙攣所出現(xiàn)的頸項強直、角弓反張與呼吸困難等，即可作出破傷風的診斷。 對懷疑破傷風的患者，可采用被動血凝分析測定血清中破傷風抗毒素抗體水平，抗毒素滴定度超過0.01U/ml者可排除破傷風。 傷口滲出物涂片可發(fā)現(xiàn)破傷風梭菌。,19,六、治療（了解）,1、消除毒素來源 在良好麻醉、控制痙攣的基礎上，對傷口未愈合者進行徹底的清創(chuàng)術。清除壞死組織和異物后，敞開傷口，充分引流，局部可用3%的過氧化氫溶液沖洗；對已愈合的傷口不必做特殊處理。同時肌內注射青霉素或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風梭菌。2、中和游離毒素（1）破傷風抗毒素可中和游離的毒素，但若破傷風毒素與神經(jīng)組織結合，難以起效，應盡早使用。用藥前須做皮內過敏試驗（2）破傷風人免疫球蛋白，盡早應用有效，劑量為3000u-6000u。,20,3、控制和解除痙攣是治療的關鍵。根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，如苯巴比妥、地西泮。病情較重者可用冬眠合劑。4、防止并發(fā)癥是降低破傷風病人病死率的重要措施：（1）肺部并發(fā)癥：對于抽搐頻繁，藥物不易控制的嚴重病人，盡早行氣管切開術、吸痰，必要時行人工輔助呼吸，保持呼吸道通暢，避免肺部感染。（2）水電解質紊亂：及時補充水電解質。,五治療：,21,（3）營養(yǎng)不良：由于病人不斷痙攣、出大汗，每日消耗熱量和水分較多，應給于高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時采取中心靜脈腸外營養(yǎng)。,22,責任護士匯報病史： 一、患者基本資料,14床，姓名 陳貴敏 性別 女 住院號：225841 年齡 44歲入院時間 2015年10月20日20：01主訴： 左足外傷10+天，張口困難3天既往史 10+天前，患者勞作時被鋼針刺傷，當時未予處理，未注射破傷風抗毒素或免疫球蛋白。3天前出現(xiàn)張口困難，院外治療后，癥狀無緩解，于10月20日急診入我科，門診以“破傷風”收入我科住院治療。否認家族史及傳染病史，否認藥物、食物過敏史。無疫水疫地接觸史，無煙酒不良嗜好。,23,體格檢查,體溫:36.7 脈搏:105次/分 呼吸:20次/分 血壓:132/84mmHg 入院體查 神志清醒，雙瞳等大等圓約3mm，對光反射靈敏?？嘈γ嫒荩瑥埧诶щy，牙關緊閉，頸項強直，四肢肌張力高。 竇性心律，節(jié)律齊 患者左足底可見一約0.2cm*0.2cm傷口，已結痂，局部無紅腫。,24,破傷風患者：胃管的安置,25,化驗結果:血液分析（10.21-10.24）,26,尿常規(guī)：尿路感染,27,生化1,28,尿常規(guī)：,29,診斷治療,入院診斷：1 破傷風 2 左足掌軟組織感染 診療計劃: 暫禁食， 予以“青霉素、甲硝唑”抗破傷風桿菌，“破傷風抗毒素”中和毒素，“安定”解痙，補液、對癥、支持治療，患者病情重，隨時可能出現(xiàn)抽搐加重、并發(fā)肺炎、喉痙攣窒息死亡，予以心電監(jiān)護、吸氧、監(jiān)測生命體征，密切觀察病情變化。,30,外傷的處理：,患者于2015-10-21 16:25-16:50在局麻下行左足外傷清創(chuàng)術；書中見左足底見大小約0.20.2cm傷口，已結痂，痂下伴有少許黑色異物，無膿性分泌物。 麻醉后,以雙氧水、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)口,常規(guī)消毒鋪巾，以左足創(chuàng)口為中心“梭形”切口，術中探查所見如上述，清除創(chuàng)面污染、壞死組織，剪去創(chuàng)面少許皮緣。 再次反復用生理鹽水、雙氧水、碘伏沖洗創(chuàng)面，確認創(chuàng)面無異物殘留,敞開創(chuàng)口。 術后診斷：破傷風，左足外傷。,31,11月2日患者的情況,32,針對該病人的護理診斷,1.有窒息的危險 與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關 2.有受傷的危險 與強烈的肌肉抽搐、 自身無法控制有關 3、疼痛：與肌肉強直性收縮和陣發(fā)性痙攣有關 4.有體液不足的危險 ：與水分攝入不足及大量出汗有關。 5、并發(fā)泌尿系感染：與膀胱括約肌痙攣尿潴留有關、及患者衛(wèi)生狀況有關6、營養(yǎng)失調，低于機體需要量：與張口困難進食減少、抽搐消耗有關7.緊張、焦慮：與抽搐、擔心預后有關、缺乏破傷風疾病的相關知識有關,33,護理目標,病人痙攣次數(shù)減少，呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。病人抽搐次數(shù)減少、程度減輕，未受傷病人的痛苦減輕病人能得到機體所需的能量供應。病人呼吸道通暢，雙肺呼吸音正常，痰培養(yǎng)陰性。病人無尿潴留，無泌尿系統(tǒng)感染病人緊張焦慮減輕。,34,P1有窒息的危險（與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關）,護理措施：1、床旁備好吸引器、氣管切開包、呼吸機等搶救器械，以備緊急需要。2、及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 ，必要時需緊急施行氣管切開。3、抽搐時禁止喂食，并將頭偏向一側，以防誤吸。4.保持環(huán)境安靜，減少（聲、光，接觸、劇烈動作及翻身等）不必要的刺激，護理操作計劃進行。5、預防“安胃管”等有創(chuàng)操作刺激導致喉痙攣、膈肌痙攣導致窒息和呼吸停止,35,P2有受傷的危險（與強烈的肌肉抽搐、自身無法控制有關）,護理措施：1、加雙面護欄，防墜床，抽搐時勿強行按壓，必要時加約束帶固定。2、抽搐時使用合適的牙墊，防止舌咬傷，關節(jié)部墊軟墊，防止肌腱斷裂。3、陪人陪伴，加強巡視，防意外。,36,P3疼痛 （與肌肉強直性收縮和陣發(fā)性痙攣有關）,護理措施：1、評估疼痛部位、程度及因素。2、操作動作輕柔，避免刺激，各項護理操作安排在使用鎮(zhèn)靜藥30分鐘后。3、鼓勵安慰患者，協(xié)助取舒適體位。4、做好心理護理，家屬陪伴。5、遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜解痙、肌松、止痛藥。,37,P4有體液不足的危險（與水分攝入不足及大量出汗有關）,護理措施：1、鼓勵病人多飲水，必要時按醫(yī)囑靜脈補充液體。2、大汗要注意病人皮膚衛(wèi)生，預防褥瘡，及時更換衣物，避直接吹風，避免受涼。3.準確記錄出入量，出汗量，向醫(yī)生提供真實信息，保證出入量平衡。,38,P5潛在并發(fā)癥：肺部感染（與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌物不能有效排出有關）,護理措施：1、保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物，鼓勵咳嗽。定時巡視病人，協(xié)助翻身、拍背，促進有效排痰。2、遵醫(yī)囑使用消炎化痰藥，予霧化吸入及胸部物理治療。,39,P6泌尿系統(tǒng)感染（與膀胱括約肌痙攣尿潴留有關、及患者衛(wèi)生狀況有關）,護理措施：1、觀察患者排尿情況。必要時留置導尿2、準確記錄24小時的出入量和尿量3、加強患者基礎護理，指導患者予清水沖洗尿道口及會陰部，保持清潔。,40,P7營養(yǎng)失調，低于機體需要 （與張口困難進食減少、抽搐消耗有關）,護理措施：1、評估引起病人營養(yǎng)低下的因素及營養(yǎng)不良程度。2、給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質或半流質飲食，鼓勵進食。3、不能進食者給予鼻飼和靜脈高營養(yǎng)治療。4、為患者提供良好的就餐環(huán)境。,41,P7緊張、焦慮（與抽搐、擔心預后有關、缺乏破傷風疾病的相關知識有關）,1、向患者及家屬進行預防破傷風、破傷風處理的相關知識宣教。介紹破傷風治療療程2-4周（未入ICU者），恢復期2-3個月，好轉后不留后遺癥。2、向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因,如聲,光,觸動病人等,并做好如下護理：（1）病人所住房間應有簾,避免強光刺激,有條件者可用紅燈泡.（2）走路,說話輕,避免粗魯?shù)姆韯幼骱皖l繁地觸動病人. 3、加強心理疏導.關心,安慰病人,向病人解釋目前解痙的治療方法,解痙的效果及情緒緊張對疾病的不良影響.盡可能的滿足病人的合理要求，幫助病人減輕或消除焦慮。4、必要時可加大鎮(zhèn)靜劑,減輕病人對刺激的反應.,42,心靈的碰撞,討論：,1、怎樣保持患者呼吸道通暢？2、破傷風患者怎樣進行口腔護理？3、破傷風皮試的配置和皮試結果觀察？4、胃管安置的注意事項？,43,破傷風抗毒素皮試配置：抽取1500iu/0.75ml的原液0.1加NS稀釋成1ml（2000iu/ml）取0.1mlNS 0.9ml稀釋成1ml（200iu/ml）取0.1ml做皮試(20iu/0.1ml)陰性：局部皮丘無變化，全身無反應。TAT陽性：局部皮丘紅腫硬結，直徑1.5cm，紅暈超過4cm，有時出現(xiàn)偽足、瘙癢。青霉素陽性：隆起出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑1cm或周圍出現(xiàn)偽足有癢感。,44,思考題,李