高鈣血癥,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽母睒?biāo)題,1,一、Ca+生理功能,鈣離子是機(jī)體各項(xiàng)生理活動(dòng)不可缺少的離子。 它對(duì)于維持細(xì)胞膜兩側(cè)的生物電位，維持正常的神經(jīng)傳導(dǎo)功能。維持正常的肌肉伸縮與舒張功能以及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能，還有一些激素的作用機(jī)制均通過(guò)鈣離子表現(xiàn)出來(lái)。,2,1.鈣離子是凝血因子，參與凝血過(guò)程；機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)的鈣調(diào)節(jié)蛋白與鈣離子結(jié)合，形成的一種復(fù)合物，可激活體內(nèi)多種酶的活性。 如果皮膚被割傷了，流血了，鈣離子立刻發(fā)出信號(hào)，逐級(jí)激活凝血酶，啟動(dòng)凝血機(jī)制，以止血,3,2.參與肌肉（包括骨骼肌、平滑?。┦湛s過(guò)程機(jī)制：帶正電的鈣離子，讓細(xì)胞內(nèi)外發(fā)生電位差。 帶正電的鈣離子，穿過(guò)細(xì)胞膜，進(jìn)入心肌細(xì)胞，因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)外的鈣濃度相差較大，形成較大電位差，產(chǎn)生了刺激細(xì)胞膜收縮的生理效應(yīng)。 心肌細(xì)胞收縮，又將鈣離子給泵出了細(xì)胞膜外，形成反向的電位差，心肌細(xì)胞膜在這種反向電位差的作用下，開(kāi)始舒張；舒張后，細(xì)胞膜的通透性增強(qiáng)，鈣離子再次穿過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入心肌細(xì)胞，再次引起心肌收縮，如此往復(fù)，心臟就有節(jié)律地跳動(dòng)起來(lái)。,4,3.參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放、激素合成與分泌； 機(jī)制：促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)分泌。 當(dāng)?shù)谝粋€(gè)細(xì)胞興奮時(shí)，產(chǎn)生了一個(gè)電沖動(dòng)，此時(shí)細(xì)胞外的鈣離子流入該細(xì)胞內(nèi)，促使該細(xì)胞分泌神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)遞質(zhì)與相鄰的下一級(jí)神經(jīng)細(xì)胞膜上的蛋白分子結(jié)合，促使這一級(jí)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生新的電沖動(dòng)。以此類(lèi)推，神經(jīng)信號(hào)便一級(jí)一級(jí)地傳遞下去，從而構(gòu)成復(fù)雜的信號(hào)體系，乃至最終出現(xiàn)學(xué)習(xí)、記憶等大腦的高級(jí)功能。,5,當(dāng)機(jī)體缺鈣時(shí)，神經(jīng)遞質(zhì)的釋放受到阻隔，人體的興奮機(jī)制和抑制機(jī)制遭到破壞。如果是兒童缺鈣，會(huì)夜啼、夜驚、煩躁失眠，嚴(yán)重的導(dǎo)致大腦發(fā)育障礙，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、多動(dòng)、學(xué)習(xí)困難等癥，影響大腦成熟和智力,6,4.傳遞御敵信號(hào)機(jī)制：外來(lái)抗原激活T細(xì)胞受體，啟動(dòng)了鈣離子介導(dǎo)的信號(hào)通路，促使免疫細(xì)胞分化和生長(zhǎng)。 當(dāng)病菌、細(xì)菌、毒物等外來(lái)入侵者侵入人體時(shí)，是鈣離子首先發(fā)出預(yù)警信號(hào)；隨后鈣離子又發(fā)出入侵者有何特性的信號(hào)，免疫系統(tǒng)隨之組織相應(yīng)的免疫細(xì)胞，捕獲和吞噬敵人。,7,一旦鈣缺乏，就會(huì)發(fā)生免疫系統(tǒng)功能下降、紊亂，引發(fā)疾病。如：自身免疫性疾病紅斑狼瘡、風(fēng)濕??；皮膚?。浩ぱ?、痤瘡等。補(bǔ)鈣，對(duì)治療這些病有重要作用，反證了鈣的功能。,8,5.是骨骼構(gòu)成的重要物質(zhì)。在人體內(nèi)含量很大，絕大部分都存在與骨骼和牙齒中，很少量存在于血液和組織里。由于新陳代謝每天都需要從食物中補(bǔ)充一定量的鈣。成人推薦每日攝取1000毫克，長(zhǎng)身體的時(shí)候推薦每日1300毫克。所以青少年需要的鈣比成人高一些，因?yàn)楣趋赖陌l(fā)育需要。,9,二、高鈣血癥,10,1 “真假” 高鈣血癥。高鈣血癥是內(nèi)分泌臨床常見(jiàn)的代謝紊亂之一，輕者無(wú)癥狀，重者可危及生命。臨床首先要區(qū)分真假高鈣血癥，準(zhǔn)確地說(shuō)離子鈣升高才是真正的高鈣血癥。由于儀器設(shè)備限制，多數(shù)醫(yī)院僅能檢測(cè)總鈣濃度。正常血清總鈣濃度：早產(chǎn)兒 ；足月兒 ；兒童青少年 。大約的血鈣與血漿白蛋白結(jié)合，為克服白蛋白的影響可用校正鈣公式：corrected calcium (mg/dL) = measured calcium + ( 4.0-albumin) 0.8 ）高血鈣的標(biāo)準(zhǔn)：（血清總鈣濃度）早產(chǎn)兒 ，足月兒 、兒童青少年 ；（離子鈣濃度）早產(chǎn)兒 ，足月兒、兒童青少年 。高鈣血癥時(shí)隨意尿鈣尿肌酐比值常。,11,12,只有游離鈣才具生理活性, 由總鈣血鈣值受血中蛋白濃度影響，故最好測(cè)量游離鈣值或以以下公式修正總血鈣值： corrected calcium (mg/dL) = measured calcium + ( 4.0-albumin) 0.8 ）（每1g白蛋白可結(jié)合0 . 8 mg 鈣。因此，可用4 . 0 g/dl 白蛋白為基數(shù)，每降低1g白蛋白加0 . 8 mg 鈣校正）。,13,消化系統(tǒng)表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、頑固性便秘、腹痛等；還可合并胃潰瘍、胰腺炎。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為倦怠、無(wú)力、肌張力減弱、肌萎縮、平衡及步態(tài)異常。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、間期縮短。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)為多尿、腎結(jié)石、腎鈣化、腎功能衰竭。骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)有骨痛、骨質(zhì)疏松、骨纖維變性、骨囊性變。此外，還可有腎臟、心肌、胃、甲狀腺等廣泛轉(zhuǎn)移性鈣化以及精神癥狀如急躁、抑郁、注意力不集中、性格改變，甚至昏迷、抽搐。當(dāng)血清鈣3.75 mmol/L(15 mg/dl)時(shí)，可發(fā)生高血鈣危象，患者常伴有情緒不穩(wěn)定、意識(shí)模糊、譫妄、精神病、木僵和昏迷。其原因主要是高鈣對(duì)腦細(xì)胞的毒性，可干擾腦細(xì)胞電生理活動(dòng)。為內(nèi)科急癥，若搶救不力，常發(fā)生死亡,2.臨床表現(xiàn),14,三、常見(jiàn)病因,1.原發(fā)性甲旁亢；機(jī)制：主要因甲狀旁腺腫瘤或主細(xì)胞增生導(dǎo)致分泌增多，臨床以高血鈣，低血磷，高尿鈣癥候群及骨病變和（或）腎結(jié)石為主征。2.惡性腫瘤； （）惡性腫瘤的體液性高鈣血癥 指未發(fā)生廣泛骨轉(zhuǎn)移的實(shí)性腫瘤分泌體液因子，常見(jiàn)卵巢、乳腺、血管、腎、肺等器官的腫瘤分泌、相關(guān)蛋白、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子（）、前列腺素（）、腫瘤壞死因子（）、植物固醇酯、白細(xì)胞介素（）、- ()2-3等至血刺激破骨細(xì)胞骨吸收及腎小管鈣重吸收。（）實(shí)性腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移又分為溶骨性骨轉(zhuǎn)移和成骨性骨轉(zhuǎn)移。溶骨性骨轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，如 乳腺癌、肺癌。溶骨的原因?yàn)榱黾?xì)胞產(chǎn)生的蛋白分解酶導(dǎo)致骨基質(zhì)溶解、破壞，以及瘤細(xì)胞釋放某些破骨細(xì)胞刺激因子，使破骨細(xì)胞增生，導(dǎo)致溶骨。（）血液系統(tǒng)腫瘤以骨髓瘤、淋巴瘤及白血病多見(jiàn)? 是由于癌細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞激活因子、等因子引起血鈣增高。,15,(3)維生素D中毒；是兒童高鈣血癥最主要原因，為腸道吸收型高鈣血癥?；純撼Ｓ芯S生素過(guò)量史（萬(wàn)天，連續(xù)天以上），可有異位鈣化灶、腎鈣化、腎功能衰竭。(4)其他內(nèi)分泌疾病，如甲亢（甲狀腺激素促使骨吸收增加導(dǎo)致高血鈣，長(zhǎng)期延誤治療者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和壓縮性骨折，與被抑制有關(guān) ）、腎上腺功能減退癥等；(5)腎功能衰竭；(6)藥物(如噻嗪類(lèi)利尿劑等)引起；(7)糖皮質(zhì)激素缺乏 糖皮質(zhì)激素有抑制腸道和腎臟對(duì)鈣吸收的作用。糖皮質(zhì)激素缺乏時(shí)，對(duì)鈣吸收的抑制作用減弱，使腎臟和腸道對(duì)鈣的重吸收增加而導(dǎo)致高鈣血癥。 其中最常見(jiàn)的原因?yàn)榧着钥汉蛺盒阅[瘤，占總致病因素的90%。,16,三、治療,17,1.鹽水和利尿劑具有拮抗利尿激素作用，高血鈣可損害腎小管濃縮功能，導(dǎo)致多尿、細(xì)胞外液容量不足和鈣濾過(guò)負(fù)荷減少。補(bǔ)充鹽水即擴(kuò)充了細(xì)胞外液又競(jìng)爭(zhēng)性抑制了腎近曲小管對(duì)鈣的重吸收。呋塞米(速尿)能抑制腎小管的髓袢升支對(duì)鈣的重吸收，進(jìn)一步增加尿鈣排泄。需要特別注意的是絕對(duì)忌用可升高血鈣的噻嗪類(lèi)利尿劑。靜脈輸入生理鹽水及間斷給予速尿以維持最大量的尿鈉和尿鈣排出，此被廣泛用于高鈣血癥的基礎(chǔ)治療。通過(guò)靜脈鹽水?dāng)U張細(xì)胞外液容量和速尿治療，使尿量至少達(dá)3 L/d。高鈣血癥病人常存在容量不足，因此開(kāi)始利尿治療前先應(yīng)滴注0.9%鹽水給以補(bǔ)充，同時(shí)應(yīng)允許病人自由飲水。,18,2.降鈣素 由甲狀腺旁細(xì)胞(C細(xì)胞)對(duì)高血鈣反應(yīng)所分泌。降鈣素通過(guò)迅速抑制破骨細(xì)胞活性并減少腎小管鈣重吸收而降低血鈣。其作用迅速，給藥2至4小時(shí)內(nèi)血鈣降低，但單劑量維持時(shí)間短暫。有文獻(xiàn)報(bào)道使用鮭魚(yú)降鈣素48 IU/kg皮下注射每12小時(shí)1次+潑尼松(3060 mg/d分3次口服)可以控制惡性腫瘤的嚴(yán)重高鈣血癥，即使是最初不主張靜脈注射鹽水的腎臟病病人也可用其控制高鈣血癥。但由于降鈣素作用時(shí)間短且對(duì)于一部分病人無(wú)效,在治療惡性腫瘤高鈣血癥的應(yīng)用中受到限制。假如降鈣素療效消失(脫逸現(xiàn)象),可以中斷2天(潑尼松仍持續(xù)用)，然后再重新開(kāi)始。,19,3.糖皮質(zhì)激素其作用機(jī)制較為復(fù)雜，尚無(wú)定論，可能與維生素D相拮抗，故能減少鈣的吸收與重吸收。它在MM治療中為常用藥物。潑尼松2040 mg/d口服能有效控制大多數(shù)特發(fā)性高鈣血癥、維生素D中毒和結(jié)節(jié)病病人的高鈣血癥。然而，病人對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)需若干天，并有50%惡性腫瘤高鈣血癥病人對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)，通常需要其他治療。在某些可能需要手術(shù)治療的高鈣血癥患者，如原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥患者術(shù)前不宜使用糖皮質(zhì)激素降