腦梗死超早期介入溶栓術(shù)的觀(guān)察及護(hù)理,神經(jīng)內(nèi)科 2014-3,腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!,腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!,30秒:腦代謝發(fā)生改變 1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 5分鐘:腦梗死,腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞,阻塞,急性事件,栓塞,慢性缺血,動(dòng)脈粥樣 硬化斑塊,血栓與粥 樣斑塊融合,穩(wěn)定性斑塊,急性腦梗死病灶,中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)胞死亡 周?chē)毖氚祹?急性腦梗死病灶,存在側(cè)支循環(huán)&部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)腦代謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能,的病理學(xué)基礎(chǔ),由于缺血半暗帶僅存在于局部缺血后的早期，治療時(shí)間窗也被限于這一特定階段。通常以為6小時(shí)以?xún)?nèi)是恢復(fù)灌注或稱(chēng)再灌流的可接受時(shí)間，超過(guò)這一時(shí)間點(diǎn)，缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)元損傷為不可逆性，且再灌注損傷亦不可收拾。,左外側(cè)裂高密度MCA 左額葉低密度 島葉皮層受累 深部灰質(zhì)幸免 早期缺血表現(xiàn)占據(jù)MCA區(qū)2/3以上,腦CT的缺血早期征,腦CT的缺血早期征,右側(cè)蒼白球低密度 外側(cè)裂閉合 島葉“飄帶”結(jié)構(gòu)消失,Early Ischemic CT Signs,綠色通道 科學(xué)的流程,爭(zhēng)分奪秒,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系 時(shí)間流逝,起病后3h,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系 時(shí)間流逝,起病后3h,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系 時(shí)間流逝,起病后6h,教學(xué)目標(biāo),熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥 掌握溶栓流程 掌握溶栓后的觀(guān)察及護(hù)理 掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容,病例1,病史：患者，男性，54歲，2008年7月10日早上8時(shí)30分坐著休息時(shí)突發(fā)不能言語(yǔ)，只能發(fā)簡(jiǎn)單音，無(wú)伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)偏肢體乏力，無(wú)大小便失禁、不省人事，即送我院急診診治。 輔助檢查：頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死 實(shí)驗(yàn)室：生化、凝血功能、血常規(guī)正常 診斷：急性腦梗死 治療：1、家屬簽字同意靜脈溶栓 2、10/7 12時(shí)30分予尿激酶150萬(wàn)單位靜脈溶栓治療 3、10/7 5PM收住院：血漿、抗血小板、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、 康復(fù)治療 4、12/7 復(fù)查頭顱CT：左額葉低密度灶并少許滲血 5、28/7 出院：能簡(jiǎn)單對(duì)答，能斷續(xù)閱讀長(zhǎng)句,溶栓治療,溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一 作用: 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶 關(guān)鍵: 抓住治療時(shí)機(jī) 掌握適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)乃幬?超早期溶栓 抗血小板聚集 卒中單元,適應(yīng)癥,發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好4.5小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬 肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS25） 卒中癥狀持續(xù)至少30min 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 臨床初步排除TIA和LACI CT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死 正常凝血狀態(tài) 患者或家屬簽字同意者,絕對(duì)禁忌癥,活動(dòng)性?xún)?nèi)出血 出血性疾病 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤 凝血功能異常,相對(duì)禁忌癥,年齡：大于75歲 有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺祝瑪⊙Y性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血 近期有創(chuàng)傷史：近3個(gè)月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過(guò)去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等 4. 其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等,溶栓藥物（）,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA ),促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集 降低血管阻力 改善微循環(huán)的作用,分解纖維蛋白原 抑制血栓形成 誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放 增強(qiáng)t-PA的作用,尿激酶(UK) 非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原,溶栓藥物（）,溶栓流程,溶栓前的準(zhǔn)備 溶栓用藥 溶栓的觀(guān)察及護(hù)理,（一）溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生,最快速度判斷腦卒中 確定起病時(shí)間 體查（OCSP分型、生命體征、NIHSS） 開(kāi)驗(yàn)單（血常規(guī)血型、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、ECG、CT單）,（一）溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生,電話(huà)通知溶栓小組 一般處理 頭顱CT檢查（初步談話(huà)） 盡快拿到CT片（不必等報(bào)告） 再次電話(huà)通知溶栓小組 ECG 知情同意書(shū) 確定用藥,（一）溶栓前準(zhǔn)備護(hù)士,病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征） 抽血、建立靜脈通道 心電監(jiān)護(hù) 陪伴去做CT 患者、家屬的宣教及心理護(hù)理,選擇血管: 避開(kāi)下肢深靜脈栓塞 粗大,直或深靜脈 留置針,GCS評(píng)分 注意R通暢,tPA使用前的血壓管理,NINDS Study入組血壓上限為185/110 rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關(guān) 降壓治療 拉貝洛爾: 40 mg 靜脈注射 不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥 難治性高血壓：使用 rtPA后仍然難以控制，出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。,tPA使用后的血壓管理,積極控制血壓于180/105以下。(較治療前入組標(biāo)準(zhǔn)低 5 mm Hg) 對(duì)于不使用 tPA的患者，AHA建議 允許患者血壓自動(dòng)調(diào)節(jié) 只有當(dāng)血壓高于 220/120 時(shí)才使用降壓藥物。,（二）溶栓用藥,1、rt-PA（3小時(shí)內(nèi)） 劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過(guò)90mg 用法：加入生理鹽水中 10劑量在12分鐘內(nèi)立即iv. 其余90在60分鐘iv.drip完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管,（二）溶栓用藥,2、UK（6小時(shí)內(nèi)）： 劑量：100萬(wàn)150萬(wàn)u/次 途徑：加入100ml NS iv.drip 時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完,用藥注意事項(xiàng),用藥前囑病人解大小便 藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物的劑量、用法正確 保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注,加強(qiáng)巡視 用調(diào)速器 計(jì)算滴速,（三）溶栓時(shí)及溶栓后的觀(guān)察及護(hù)理,生命體征 NIHSS（意識(shí)、肌力等） 出血征象 血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè) 頭顱CT,1、生命體征監(jiān)測(cè),15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes until 24 hours,2、NIHSS q1h6h q3h72h,3、出血征象,皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血 牙齦出血、鼻出血 注射部位有無(wú)滲血 消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等 泌尿系統(tǒng)：血尿 顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查 （用藥24小時(shí)后復(fù)查）,4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè),溶栓后1h 溶栓后2h 溶栓后4h 次日,5、并發(fā)癥,顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死） 全身出血 再閉塞 藥物過(guò)敏,皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過(guò)敏性休克,出血：當(dāng)患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施。,再灌注損傷：急性腦梗死早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水腫，若缺血缺氧迅速改善，腦水腫可減輕或消失;若缺血缺氧時(shí)間超過(guò)數(shù)小時(shí)，既可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害，而導(dǎo)致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對(duì)稱(chēng)、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫時(shí)，提示顱內(nèi)高壓，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生予降顱壓治療 。,再閉塞：發(fā)生率為10%20%，發(fā)生原因尚不十分清楚。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，腦梗塞早期溶栓治療前景光明，但其危險(xiǎn)/療效比還需明確。在我國(guó)溶栓治療腦梗塞才剛剛起步，尚處于研究階段，目前，對(duì)溶栓治療仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，,過(guò)敏反應(yīng):發(fā)生的幾率很低，表現(xiàn)為突發(fā)面色蒼白、意識(shí)淡漠、血壓下降，立即給予抗過(guò)敏、抗休克搶救后癥狀緩解，未對(duì)溶栓效果造成影響。故在溶栓過(guò)程中及溶栓后需密切觀(guān)察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)，如皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變等,溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng),防止損傷與出血： 避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)， 藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛， 如有應(yīng)及時(shí)處理,溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng),24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管 用藥