呼吸支持,中一 關(guān)開泮,吸氣時： - 胸內(nèi),Pressure ,- 腹內(nèi),Pressure ,自然進(jìn)程的破壞： “呼吸泵”作用的喪失 回心血量降低 對左心和肺血管的壓力 心排量CO 低血壓 其他副作用,機(jī)械(正壓)通氣與心肺對抗,（二）、分類法：根據(jù)觸發(fā)、限制和切換三個主要過程，由機(jī)器和病人結(jié)合來定義呼吸類型，目前主要分為四種通氣方式：,控制(指令)通氣(Control Ventilation,CV)： 輔助通氣(Assisted Ventilation,AV)： 支持通氣(Supported Ventilation,SV)： 自主呼吸(Spontaneous Breath)：,不同通氣方式與觸發(fā)、限制、切換關(guān)系的特點(diǎn)總結(jié)如下表：,輔助/控制模式(A/C):強(qiáng)制通氣,臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人 呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣： 潮氣量或壓力 流速和流速波形，或吸氣時間 呼吸頻率 觸發(fā)靈敏度 由機(jī)器啟動，也可由病人同步觸發(fā)啟動通氣,Time,Pressure,一、呼吸衰竭的定義：,迄今為止尚無公認(rèn)的定義 多數(shù)學(xué)者同意 呼吸功能損傷到氣體不能維持正常的動脈血?dú)馑?，即有呼吸衰竭存在?通常血?dú)庠\斷是 海平面、靜息狀態(tài)及呼吸空氣的情況下 動脈氧分壓（PaO2） 60mmHg 動脈二氧化碳分壓（PaCO2） 55mmHg,機(jī)械通氣的指征,機(jī)器通氣的生理效應(yīng)是改善通氣、 改善換氣及減少呼吸功耗,（一）應(yīng)用指征：,l呼吸衰竭一般治療方法無效者； l呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?； l呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙臨床最直接指標(biāo)； lR：3540次/分或68次/分； lPaO260mmHg，尤其是吸氧后仍60mmHg； lPaCO2進(jìn)行性升高，PH動態(tài)下降（7.25,特別是7.2者);,（二）相對指征：,l 氣胸及縱隔氣腫未行引流者； l 肺大泡； l 低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者； l 嚴(yán)重肺出血； l缺血性心臟及充血性心力衰竭？,（三）臨床應(yīng)用：,l上述指征作參考，動態(tài)觀察，如病情進(jìn)行性惡化，應(yīng)盡早上機(jī)； l在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機(jī)器通氣無絕對禁忌癥； l撤機(jī)的可能性； l 社會和經(jīng)濟(jì)因素；,機(jī)械通氣的目標(biāo),CLINICAL 臨床目標(biāo)： 1. Reverse hypoxemia 改善低血氧癥 2. Reverse respiratory acidosis 改善呼吸性酸度癥 3. Relieve respiratory distress 減輕呼吸窘迫 4. Prevent or reverse atelectasis 預(yù)防和改善肺不張 5. Reverse respiratory muscle fatigue 改善呼吸肌肉疲勞,PRIMARY 首要目標(biāo)： Avoid Iatrogenic Lung Injury 避免醫(yī)源性 肺損傷,機(jī)械通氣須注意：,提供呼吸支持 為治療引起呼吸衰竭的根本病因、誘因提供治療條件、機(jī)會和時間 防止機(jī)械通氣對患者的損傷 提供呼吸支持的同時，必須注意防止機(jī)械通氣對患者的損傷,機(jī)械通氣的并發(fā)癥,l通氣量不足； l通氣過度； l胃腸脹氣； l低血壓、休克； l肺氣壓傷（包括氣胸、縱隔氣腫、肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫等）、肺容積傷、肺萎陷傷及生物傷； l氧中毒； l肺部感染；,二、通氣機(jī)常用參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整,l恰當(dāng)?shù)卣莆諜C(jī)械通氣適應(yīng)癥，要動態(tài)觀察，要不失時機(jī)地盡早應(yīng)用呼吸機(jī); l上機(jī)時還應(yīng)考慮到撤機(jī)的可能性、社會和經(jīng)濟(jì)因素； l恰當(dāng)?shù)卣莆蘸糜袆?chuàng)或無創(chuàng)通氣指征； l正確選擇和調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)和通氣模式，對患者實(shí)施通氣治療。,(一)、確定“治療終點(diǎn)”目標(biāo)值,通氣機(jī)參數(shù)和通氣模式的選擇應(yīng)該以明確的治療終點(diǎn)作為指導(dǎo)。 必須避免簡單地追求血?dú)庹槟繕?biāo)，這個治療終點(diǎn)不一定是血?dú)庹５模颊咭话闶强梢阅褪艿摹?(二) 、“治療終點(diǎn)”目標(biāo)值,嚴(yán)重低氧血癥的通氣目標(biāo)值：FiO250%、PaO260mmHg、SaO290%(慢性呼衰可為PaO255mmHg、SaO285%)。 高PaCO2血癥的通氣目標(biāo)值：對于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH7.30，可認(rèn)為達(dá)到目標(biāo)值。,(三)、參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整，須考慮下列問題：,1.為病人提供多大的呼吸功？ 完全支持 部分支持,2 . FiO2、PEEP需要多高才能提供適當(dāng)?shù)慕M織氧合？,3. 如何減輕或避免通氣相關(guān)肺損傷，實(shí)施肺保護(hù)通氣策略:,最佳PEEP 小潮氣量（68ML/KG）使平臺壓不超過3035cmH2O 必要時實(shí)施允許性高碳酸血癥策略 反比通氣 使用減速波 以能發(fā)揮自主呼吸作用的通氣模式進(jìn)行通氣,(四) 、通氣機(jī)常用參數(shù)設(shè)置如下：,1.FiO2： 大于50%警惕氧中毒，以保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2(21+4*O2流量L/Min)。,2.潮氣量（VT）： 615ML/KG，以避免氣道壓過高為原則，使平臺壓不超過3035 cmH2O；PSV不超過2530 cmH2O；ARDS使用較小VT（68ML/KG）；,3.RR： 1220次/分，可作相應(yīng)調(diào)整。,4.吸氣峰流速(Peak Flow) 一般只有容量預(yù)置型通氣，才可以直接設(shè)置吸氣流速，成人40100L/min，平均60L/min，嬰兒約410L/min，應(yīng)用控制模式時，可設(shè)置低于40L/min以建立特殊的吸氣時間。,5.I/E：1/2；COPD、哮喘小I/E；ARDS大I/E（反比通氣）。,6.同步觸發(fā)靈敏度(trigger sensitivity)調(diào)節(jié)： 流量觸發(fā)（或Flow by）：13L/min。 壓力觸發(fā)：一般為-2cmH2O（-1-3 cmH2O）水平，但如果有PEEPi存在，則要設(shè)置在PEEPi-2cmH2O水平。,7.PEEP的應(yīng)用： 生理效應(yīng)：萎陷肺泡復(fù)張、肺水腫減輕、順應(yīng)性增加、氣道阻力下降、改善V/Q和對抗PEEPi。增加氣道峰壓和平臺壓、回心血量減少、心輸出量減少、肝腎血流減少、增加顱內(nèi)壓。,PEEP的調(diào)節(jié)（Best PEEP概念）： A：呼吸靜態(tài)壓力容積曲線 （PV曲線） 法 B：呼吸機(jī)直接測得PEEPi， PEEP=80% PEEPi； C：臨床采用漸調(diào)法測得 ARDS時一般為1015 cmH2O，其它為35cm；,8.呼吸模式的選擇： 最常用的模式為A/C、SIMV、PSV、CPAP(+ - PEEP)等；,9.濕化器： 保持一定的濕度、溫度（3037）,10.報警：通氣機(jī)上所有報警都應(yīng)設(shè)置,最常見的設(shè)置有：,氣道峰壓報警 低吸氣壓力報警 低分鐘通氣量報警 窒息間隔時間報警 此外尚有高分鐘通氣量、高呼吸頻率、低PEEP和溫度報警等等。,氣道峰壓報警（High Pressure alarm limit） 在容積預(yù)置型通氣十分重要，一般為氣道峰壓（PIP）+10cmH2O水平。,低吸氣壓力報警（Low Pressure alarm limit）： 為管道脫接、漏氣的重要報警，在容積預(yù)置型通氣時，設(shè)置為氣道峰壓（PIP）-5 cmH2O水平；壓力預(yù)置型通氣為壓力-12 cmH2O水平。,低分鐘通氣量報警（Low Minute Volume alarm limit）： 為壓力預(yù)置型通氣重要報警，約為正常分鐘通氣量的8590%。,窒息間隔時間報警（Apnea interval time）： 為窒息時啟動后備通氣裝置，一般可調(diào)范圍為1260秒，常設(shè)置為1220秒。,(五) 、通氣參數(shù)調(diào)節(jié),改善低氧血癥:,1、機(jī)械通氣時影響PaO2的主要因素有：,肺疾患：分泌物潴留、感染等。 心臟疾?。盒牧λソ?不合理使用藥物導(dǎo)致心輸出量不足。 氣道壓：由于使用高吸氣壓力及高PEEP，胸腔內(nèi)壓增高，回心血量不足。 吸氧濃度（FiO2）。 分鐘通氣量。,2、達(dá)到并維持“治療終點(diǎn)” ：FiO250%、PaO260mmHg、SaO290%的目標(biāo)值，糾正嚴(yán)重低氧血癥 措施如下：,增加FiO2 加用恰當(dāng)?shù)腜EEP 延長吸氣時間或增加I/E 增加潮氣量 增加氧輸送 降低氧消耗,增加FiO2 加用恰當(dāng)?shù)腜EEP 采用漸增法，密切觀察病人的反應(yīng)，特別是血流動力學(xué)的變化。,延長吸氣時間或增加I/E 當(dāng)增加FiO2已達(dá)0.6、加用PEEP已達(dá)15 cmH2O，而氧合仍未達(dá)目標(biāo)值時，延長吸氣時間，直至反比通氣。,增加潮氣量 如仍不達(dá)標(biāo)，適當(dāng)增加潮氣量，但平臺壓不應(yīng)超過3035 cmH2O；壓力預(yù)置型呼吸機(jī)預(yù)設(shè)壓力一般不超過2530 cmH2O。,增加氧輸送 積極糾正和治療嚴(yán)重貧血、休克、治療心衰、心律失常，增加心輸出量。 降低氧消耗 例如高熱者予以退熱、煩躁者予以鎮(zhèn)靜，甚至采取冬眠療法。,糾正高碳酸血癥,1、恰當(dāng)PaCO2和PH目標(biāo)值:,對于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH7.30，可認(rèn)為達(dá)到目標(biāo)值。 要控制PaCO2在23天內(nèi)漸漸下降到目標(biāo)值，。,2、維持恰當(dāng)PaCO2和PH目標(biāo)值方法：,調(diào)節(jié)分鐘通氣量 調(diào)節(jié)PaCO2和pH最直接方法是增加或降低分鐘通氣量水平，從而達(dá)到調(diào)節(jié)和維持恰當(dāng)PaCO2和PH目標(biāo)值的目的。 調(diào)整I/E，控制呼氣時間,3、允許性高碳酸血癥 的概念,通氣機(jī)治療某些疾病，如ARDS、嚴(yán)重哮喘等，需要控制性低通氣時，允許PaCO2漸漸增加（即所謂“允許性高碳酸血癥”，允許PaCO2達(dá)80110mmHg） 但增加的速度應(yīng)控制在每小時上升10mmHg水平。 必須保持PH7.2 這是為了減低或避免通氣機(jī)相關(guān)肺損傷而不得已采取的治療措施。,(五)、改進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)性的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整,其發(fā)生的原因，不外乎有病人和通氣機(jī)兩方面。對于通氣機(jī)而言，主要是參數(shù)設(shè)置不當(dāng)所至。 其發(fā)生的具體原因和處理方法如下：,（1）觸發(fā)敏感度設(shè)置不當(dāng) 增減觸發(fā)敏感度數(shù)值、試用PEEP或采用流量觸發(fā)。 （2） 吸氣流量（或I/E時比）設(shè)置不當(dāng) 與病人的流量不匹配：調(diào)整吸氣峰流速（或I/E時比）設(shè)置，試用不同的流速波型，或改用壓力控制或壓力支持通氣,（3）潮氣量過大或過小 試用較高或較低的潮氣量 （4）通氣頻率過快或過慢 試用較高或較低的通氣頻率 （5）煩躁不安 給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜,處理處理人機(jī)對時，要避免未查明原因，盲目地給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。當(dāng)通過調(diào)整參數(shù)后，仍未能好轉(zhuǎn)時，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。,(六)、不同類型呼吸衰竭機(jī)械通氣時的治療終點(diǎn),肺衰竭 標(biāo)志是低氧血癥，這通常是由嚴(yán)重的通氣/灌注（V/Q）比例失調(diào)引起，典型例子是ARDS。 通氣泵衰竭 標(biāo)志是高碳酸血癥，通常是由通氣動力泵（中樞神經(jīng)、外周傳導(dǎo)神經(jīng)和呼吸?。┕δ苷系K所致，它可能伴有肺疾?。ㄈ鏑OPD），典型例子是慢性氣流阻塞。,阻塞型呼吸障礙 (氣道阻力) 哮喘 支氣管炎 肺氣腫 煙霧吸入 過小的插管,限制型呼吸障礙 (肺順應(yīng)性) ARDS 肺炎 充血性心衰CHF 氣胸,其他限制型 神經(jīng)肌肉障礙 腹部擴(kuò)張 胸壁畸形,以病人為中心的呼吸策略 Disease-Oriented Ventilation Strategies,ARDS的治療目標(biāo)是增加呼氣末肺容量，使萎縮和充滿滲出液的肺泡重新擴(kuò)張，從而減少分流。 措施： 增加 吸入氧濃度 增加呼氣末肺容量 選擇適當(dāng)?shù)某睔饬?ARDS患者，80KG ，PaO240mmHg 參數(shù)設(shè)置,1FiO2： 2MODE: 3PEEP: 4Ti： 5RR： 6VT： 7 Sensitivity: 監(jiān)測,50% P-A/C 15 1.2(I:E = 1:1.5) 20 17厘米 2 VE560ML sP O2 88 % PaCO2:40,80% P-A/C 15 1.5(I:E = 1:1) 20 20厘米 2 VE640ML sP O2 92 % PaCO2:65,70% P-A/C 10 1.2(I:E = 1:1.5) 20 15厘米 2 VE480ML sP O2 80 % PaCO2:25,2、阻塞性肺疾病,由氣道阻塞加重所至高碳酸血癥的通氣泵衰竭的治療目標(biāo)是減少動態(tài)充氣，保護(hù)呼吸肌使之避免過度使用而疲勞。 措施： 減輕動態(tài)過度充氣 應(yīng)用連續(xù)氣道正壓（CPAP）和壓力支持（PSV）通氣,ARDS患者，80KG ， PaCO295mmHg 參數(shù)設(shè)置,1FiO2： 2MODE: 3PEEP: 4Ti： 5RR： 6VT： 7Sensitivity: 監(jiān)測,40% PSV 3 1.0(I:E = 1:2.0)