膿毒癥的圍術期管理之病歷匯報,患者信息,姓名：祁某 性別：男, 年齡：50歲,主訴,主因“間斷發(fā)熱40天伴髖關節(jié)疼痛，加重半月余?！庇?015年6月24日入院。,現(xiàn)病史,患者自訴于40天前無明顯誘因出現(xiàn)反復發(fā)熱，最高體溫39.0，多在下午和夜間，伴有寒戰(zhàn)、右側髖關節(jié)疼痛，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹等不適，就診第三人民醫(yī)院，查血常規(guī)未見報告單，胸部CT未見異常，給予頭孢呋辛抗感染，體溫未見明顯下降，波動在38.0-39.0之間，就診武警醫(yī)院查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 9.48 * 10 9/L ENU% 74.31%，胸腹正位片未見異常，給予口服銀翹解毒片，體溫仍未見明顯變化。,現(xiàn)病史,5月23日就診我院查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 6.12*109/L NEUT% 60.2%。尿常規(guī)示隱血+，肝腎功未見明顯異常。腫瘤標記物未見異常。腹部及甲狀腺彩超提示：1.前列腺增大 2.甲狀腺左側葉結節(jié)（1.5*0.7cm），胸片、顱腦彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏桿菌陰性，未給予藥物治療。5月25日就診婦幼保健院給予頭孢曲松抗感染，輸注5天液體后第二天患者體溫恢復正常。6月20日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫42，出汗較多，無明顯的寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰、無惡心、嘔吐等不適。此次體溫波動在39-40之間?；颊哂殷y關節(jié)疼痛加重半月，現(xiàn)疼痛影響走路。以“發(fā)熱待查”收住總院呼吸內(nèi)科。,既往史,否認高血壓病、冠心病、糖尿病。,入院診斷,發(fā)熱待查,診療經(jīng)過,布氏桿菌凝集試驗 陰性 甲亢全套 HTG 4.01ng/ml 免疫球蛋白+補體+類風濕因子 C4 0.563g/L。余風濕免疫指標均正常 乙肝五項、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒聯(lián)檢均未見明顯異常 肥達氏+外斐氏反應、腫瘤標記物未見異常,診療經(jīng)過,（2015-06-26 ）右髖關節(jié)磁共振增強提示考慮右側髖臼區(qū)髂骨坐骨及恥骨感染性病變，并閉孔內(nèi)肌旁膿腫，右側髖關節(jié)腔內(nèi)少量積液，右側髖關節(jié)周圍肌肉間隙內(nèi)積液并肌肉水腫，不除外累及髖關節(jié)可能。請骨科會診，考慮不能除外化膿性關節(jié)炎可能，建議進一步完善髖關節(jié)三維重建。,診療經(jīng)過,（2015-06-27）雙髖關節(jié)三維重建提示右側髂骨（髖臼上方）骨質(zhì)破壞，合并病理骨折。再次請骨科會診，考慮化膿性關節(jié)炎，于6月29日轉(zhuǎn)脊柱骨科繼續(xù)治療。,轉(zhuǎn)入骨科后，于6月29日晚10時患者出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難，請呼吸內(nèi)科會診后，考慮建議應用萬古霉素抗感染治療。ICU會診后指示有明確收住ICU指征，但我院總院ICU，呼吸內(nèi)科監(jiān)護室，急診ICU均無病床，請示總值班及心腦醫(yī)院ICU后，同意轉(zhuǎn)至心腦醫(yī)院ICU。與患者及家屬溝通后，患者及家屬同意及要求轉(zhuǎn)至ICU病房。轉(zhuǎn)出診斷：1.急性呼吸窘迫綜合征？2、肺栓塞不除外；3、右髖關節(jié)骨髓炎？4.膿毒癥（金黃色葡萄球菌）5.低蛋白血癥 6.低鉀血癥。 6月30日凌晨3時許轉(zhuǎn)我科搶救治療,6月30日經(jīng)骨科、麻醉科會診后擬行手術治療，患者20:05入手術室，入室查看患者，神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，口唇紫紺明顯，氣管插管呼吸機輔助通氣，心率149次/分，血壓75/43mmHg，呼吸38次/分，經(jīng)皮脈氧41%，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減低，左肺可聞及少量濕啰音及痰鳴音；血氣分析提示：PH：7.07，PO2:30mmHg，PCO2:64mmHg。給予順式阿曲庫銨20mg iv，患者自主呼吸消失后，給予容量控制通氣（VT：500ml，f：15次/分，PEEP：10cmH2O），通氣約15分鐘后，患者經(jīng)皮脈氧上升至72%左右，同時靜脈泵注去甲腎上腺素 5ug/kg/min，多巴胺 5ug/kg/min，后血壓上升至135/75mmHg左右，繼續(xù)給予呼吸機支持通氣，約30分鐘后，患者氧飽和波動在90%左右?？紤]患者病情危重，雷慶紅主任醫(yī)師、馬小明副主任醫(yī)師再次向患者家屬交代病情，患者全身感染嚴重，雙肺感染，膨脹不全，麻醉手術風險極高，隨時可發(fā)生呼吸心跳驟停等風險，患者家屬表示知曉麻醉風險，同意暫緩手術，待患者病情平穩(wěn)后再行手術治療。21:15帶管將患者安全送回ICU。,診療經(jīng)過,感染性發(fā)熱 各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱（1）該患者病史中發(fā)熱伴有右髖關節(jié)的疼痛，且近半月疼痛明顯，影響走路，針對此情況需考慮的問題有關節(jié)處是否有膿腫形成，查看患者右髖關節(jié)處無紅腫，但活動受限 是否骨關節(jié)結核，復閱患者腰椎及骨盆平片未見關節(jié)面蟲蝕樣改變。以上兩種情況可完善右髖關節(jié)核磁檢查，進一步明確。（2）復閱患者胸部CT未見明顯的滲出影，病史中無咳嗽、咳痰，血象不高，無肺部感染依據(jù)。（3）查體心臟各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，需進一步行心臟彩超檢查排除感染性心內(nèi)膜炎。（4）患者無腹痛、腹瀉等不適，完善肥達氏+外斐氏反應、布魯斯桿菌實驗進一步排除。（5）患者無尿痛、尿急等尿路感染癥狀，完善尿常規(guī)，進一步排除。（6）考慮是否存在血流感染可能，完善血培養(yǎng)檢查以進一步明確是否存在血流感染。（7）進一步行病毒全套檢查排除病毒感染。2、非感染性發(fā)熱：（1）自身免疫系統(tǒng)疾病，如血清病、結締組織病等?；颊邿o全身關節(jié)、肌肉酸痛、雙下肢無力等不1適，完善風濕免疫相關檢查進一步明確病情；（2）腫瘤源性 一般多為血液系統(tǒng)惡性腫瘤導致發(fā)熱，考慮是否存在血液系統(tǒng)疾病，必要時完善骨髓穿刺術進一步了解病情（3）內(nèi)分泌與代謝疾病，如甲亢等?；颊咧心昴行裕慌懦嬖趦?nèi)分泌及全身代謝性疾病，積極完善甲功五項，查看甲狀腺功能；（4）有藥物熱的可能行，暫不給予輸液，觀察體溫變化。（5）皮膚散熱減少，如廣泛性皮炎、魚鱗癬等而引起發(fā)熱，一般為低熱。患者不存在皮膚病，暫可排除此原因；（6）自主神經(jīng)功能紊亂 多為功能性發(fā)熱，多為低熱?；颊咧心昴行?，且患者體溫波動在39.-40之間，排除存在自主神經(jīng)功能紊亂。密切關注患者各項檢查情況。記錄者：馬小慧,血常規(guī),腦鈉肽,胸部正位片(DR) 2015-06-24 診斷意見:1.雙肺間質(zhì)增生。2.雙肺野內(nèi)帶多發(fā)片狀滲出影，請結合臨床與原片對比觀察。,上午10點30分患者呼吸急促，意識較前惡化，心電監(jiān)護示心率132次/分，血壓116/66mmHg，呼吸次56/分，氧飽和由92%下降至85%（無創(chuàng)呼吸機輔助通氣下）。患者氧合不能維持，快速補液維持血壓，予以咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼、順阿曲庫胺麻醉誘導，簡易呼吸器面罩加壓給氧，氧流量8L/min，氧合波動在60-80%，氧合不能維持，立即經(jīng)口明視插管，但患者會厭可見一腫物，影響視線，首次插管未成功，立即請麻醉科協(xié)助插管，插入7.5號氣管插管，距門齒23cm。聽診雙肺均可聞及呼吸音，對稱，予以牙墊固定，接呼吸機輔助通氣(SIMV模式:VT 450ml/min F 15次/分，PEEP 5cmH2O，F(xiàn)IO2 50%）實時心電監(jiān)護：HR 128次/分 R21次/分，BP:102/78mmHg，SPO2:85%。（,2015年7月1日再次經(jīng)由全院會診，聯(lián)系骨科手術治療，患者祁華,男,50歲,主因“間斷發(fā)熱40天伴髖關節(jié)疼痛，加重半月余”。術前診斷：1.右髖關節(jié)化膿性關節(jié)炎？右髖臼上緣骨髓炎？2.膿毒癥（金黃色葡萄球菌）3.低蛋白血癥 4.低鉀血癥 5.ARDS 6.肺栓塞。今日在全麻下行“右髖關節(jié)探查、膿腫清除、對流沖洗術”，術程順利，術中出血不多，術畢送回ICU繼續(xù)搶救生命治療，密切觀察對流沖洗管，并右下肢穿防旋鞋防止右髖關節(jié)脫位，密切觀察生命體征。,2015年7月7日，患者于11時神清，配合查體，無躁動，試脫機接T管吸氧3L/分，SPO2 97%。11時40分查看病人一般情況尚可，握手有力，心電監(jiān)護：H