驗(yàn)配眼鏡產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書填寫要求及示范文本一、驗(yàn)配眼鏡產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書填寫要求1、 封面 （1） 產(chǎn)品類別：眼鏡（2） 產(chǎn)品名稱：驗(yàn)配眼鏡（3） 企業(yè)名稱：填寫單店/總店的營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的注冊(cè)名稱，并加蓋公章。（4） 聯(lián)系電話：填寫有效的企業(yè)聯(lián)系電話。（5） 聯(lián)系人：填寫企業(yè)負(fù)責(zé)辦理生產(chǎn)許可證工作的人員姓名。（6） 申請(qǐng)類別：以下申請(qǐng)類別可以同時(shí)選擇發(fā)證：首次取證、證書有效期不滿6個(gè)月。遷址：生產(chǎn)地從A點(diǎn)遷移到B點(diǎn)。增項(xiàng)：總店增加連鎖店。其他：補(bǔ)充審查、關(guān)店、完整驗(yàn)光配鏡變化為統(tǒng)一加工、完整驗(yàn)光配鏡變化為配鏡加工場(chǎng)所、統(tǒng)一加工變化為配鏡加工場(chǎng)所、統(tǒng)一加工變化為完整驗(yàn)光配鏡、配鏡加工場(chǎng)所變化為完整驗(yàn)光配鏡、配鏡加工場(chǎng)所變化為統(tǒng)一加工。（7）申請(qǐng)日期：不用填寫。2、 申請(qǐng)企業(yè)基本情況？（1） 企業(yè)名稱、住所、經(jīng)濟(jì)類型等：填寫單店/總店?duì)I業(yè)執(zhí)照上的注冊(cè)名稱、住所、經(jīng)濟(jì)類型等；企業(yè)名稱應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照、公章及封面的填寫一致。（2） 生產(chǎn)地址：填寫見全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書附頁(yè)（3） 郵政編碼、電話、傳真、電子郵件等應(yīng)按企業(yè)實(shí)際情況填寫.（4） 組織機(jī)構(gòu)代碼：按組織機(jī)構(gòu)代碼證填寫.（5） 營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：同企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照上注冊(cè)的編號(hào).（6） 成立日期：同營(yíng)業(yè)執(zhí)照的注冊(cè)日期 。（7） 經(jīng)營(yíng)期限：同營(yíng)業(yè)執(zhí)照的規(guī)定。（8） 固定資產(chǎn)：按企業(yè)實(shí)際情況填寫。（9） 注冊(cè)資金：同營(yíng)業(yè)執(zhí)照；（10） 法定代表人：同企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照 。（11） 企業(yè)負(fù)責(zé)人：應(yīng)與企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照（非法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照）中的企業(yè)負(fù)責(zé)人一致。（12） 質(zhì)量保證負(fù)責(zé)人：企業(yè)質(zhì)量主管。（13） 聯(lián)系人：同封面。（14） 從業(yè)人員總數(shù)、專業(yè)技術(shù)人員數(shù)：按企業(yè)實(shí)際填寫。以總店模式申請(qǐng)的，含連鎖店的人數(shù)。（15） 年總產(chǎn)值、年銷售額、年繳稅總額、年利潤(rùn)等項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：均填寫企業(yè)上一年度實(shí)際完成情況；新投產(chǎn)，實(shí)際生產(chǎn)期未滿一年的企業(yè)，該四項(xiàng)指標(biāo)可不填寫。以總店模式申請(qǐng)的，含連鎖店的。（16） 其他需要說(shuō)明的情況：對(duì)照產(chǎn)品實(shí)施細(xì)則，按照企業(yè)的實(shí)際情況填，如異地生產(chǎn)的實(shí)際情況描述等。以總店模式申請(qǐng)的，含連鎖店的情況。3、 申報(bào)產(chǎn)品基本情況（1） 項(xiàng)目總投資：項(xiàng)目總投資額。以總店模式申請(qǐng)的，含連鎖店的。（2） 年設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力：年設(shè)計(jì)生產(chǎn)數(shù)量。以總店模式申請(qǐng)的，含連鎖店的。（3） 產(chǎn)品單元：驗(yàn)配眼鏡。以總店模式申請(qǐng)的，總店為管理的此欄不填。（4） 產(chǎn)品品種規(guī)格型號(hào)：驗(yàn)配眼鏡。以總店模式申請(qǐng)的，總店為管理的此欄不填。（5） 申請(qǐng)類別：同封面。4、 企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)人員情況企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)人員是指與生產(chǎn)該產(chǎn)品有直接關(guān)系的人員，主要包括：企業(yè)主要負(fù)責(zé)人（包括企業(yè)法定代表人或個(gè)體負(fù)責(zé)人）、負(fù)責(zé)產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、工藝、采購(gòu)、設(shè)備管理、檢驗(yàn)等的主管人員。以總店模式申請(qǐng)的，含連鎖店的人員。（1） 職務(wù)欄：一般應(yīng)填寫擔(dān)任的行政職務(wù)，如總經(jīng)理、總工程師、車間主任等。（2） 職稱欄：一般按工程技術(shù)人員職稱資格證書填寫，如工程師、高級(jí)工程師等。（3） 工作年限：從事本崗位工作的年限，不是工齡。（4） 工作崗位：一般按其所在的部門/連鎖店填寫。5、 主要生產(chǎn)設(shè)備、工裝明細(xì)以總店模式申請(qǐng)的，連鎖店的設(shè)備、工裝也填寫在此明細(xì)表中。（1） 名稱：對(duì)照驗(yàn)配眼鏡產(chǎn)品生產(chǎn)許可證實(shí)施細(xì)則中表三驗(yàn)配眼鏡產(chǎn)品必備生產(chǎn)設(shè)備表，填寫企業(yè)實(shí)際具備的，一般按生產(chǎn)工藝流程順序填寫，填寫設(shè)備名稱時(shí)不得填寫俗名和別名。（2） 規(guī)格型號(hào)：指設(shè)備銘牌、說(shuō)明書中表明的尺寸、規(guī)格、等級(jí)等；（3） 數(shù)量：按企業(yè)實(shí)際所配備的生產(chǎn)設(shè)備、工業(yè)裝備的數(shù)量填寫；（4） 完好狀態(tài)：指設(shè)備的完好程度，一般分為完好、待修和報(bào)廢三種。（5） 使用場(chǎng)所：指設(shè)備、工裝實(shí)際使用的場(chǎng)所或工序，如某連鎖店等；（6） 生產(chǎn)廠及國(guó)別：對(duì)國(guó)產(chǎn)設(shè)備，填寫生產(chǎn)企業(yè)的全稱；對(duì)進(jìn)口設(shè)備，可只填寫國(guó)家名稱；對(duì)自行設(shè)計(jì)、制造的設(shè)備，填寫自制。（7） 生產(chǎn)日期：按設(shè)備銘牌、合格證或說(shuō)明書中標(biāo)明的生產(chǎn)日期填寫。（8） 購(gòu)置日期：按設(shè)備臺(tái)帳中設(shè)備購(gòu)進(jìn)日期填寫；自制設(shè)備按設(shè)備檔案中竣工日期填寫。6、 企業(yè)主要原材料、外購(gòu)件和外協(xié)件明細(xì)表以總店模式申請(qǐng)的，連鎖店的主要原材料、外購(gòu)件和外協(xié)件也填寫在此明細(xì)表中。原材料、外購(gòu)件、外協(xié)件：指申請(qǐng)取證產(chǎn)品生產(chǎn)所需要的原材料、外購(gòu)件、外協(xié)件；（1） 名稱、規(guī)格型號(hào)：按所購(gòu)的原材料、外購(gòu)件、外協(xié)件對(duì)應(yīng)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的名稱、規(guī)格型號(hào)填寫；（2） 年需要量：每年需要使用的數(shù)量；（3） 標(biāo)準(zhǔn)名稱和代號(hào)：指原材料、外購(gòu)件、外協(xié)件的產(chǎn)品名稱和標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)。所采用的標(biāo)準(zhǔn)可以是國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、也可以是企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但標(biāo)準(zhǔn)版本應(yīng)為現(xiàn)行有效。對(duì)于外協(xié)件，也可以填寫按圖外協(xié)或外協(xié)；（4） 生產(chǎn)單位：填寫原材料、外購(gòu)件、外協(xié)件的生產(chǎn)廠家全稱。使用的原材料、外購(gòu)件、外協(xié)件等若是列入目錄產(chǎn)品，這些產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)也應(yīng)取得相應(yīng)的生產(chǎn)許可證,許可證編號(hào)應(yīng)填入此欄。7、 主要監(jiān)測(cè)儀器、設(shè)備明細(xì)以總店模式申請(qǐng)的，連鎖店的監(jiān)測(cè)儀器、設(shè)備也填寫在此明細(xì)表中。檢測(cè)儀器、設(shè)備名稱：如實(shí)填寫企業(yè)所具備的。（1） 規(guī)格型號(hào)：按檢測(cè)儀器、設(shè)備的規(guī)格型號(hào)填寫。（2） 精度等級(jí)：對(duì)檢測(cè)儀器、設(shè)備所具備的精度等級(jí)填寫。（3） 數(shù)量：按實(shí)際所配備的檢測(cè)儀器、設(shè)備的數(shù)量填寫。（4） 完好狀態(tài)：按檢測(cè)儀器、設(shè)備的檢定狀態(tài)填寫。（5） 使用場(chǎng)所：按檢測(cè)儀器、設(shè)備的實(shí)際使用場(chǎng)所填寫，如某連鎖店。（6） 生產(chǎn)廠國(guó)別、生產(chǎn)日期、購(gòu)置日期填寫同生產(chǎn)設(shè)備、工裝。警示：屬于計(jì)量強(qiáng)檢的儀器設(shè)備應(yīng)具有現(xiàn)行有效的鑒定/檢定證書8、全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書附頁(yè)驗(yàn)配眼鏡連鎖企業(yè)執(zhí)照明細(xì)無(wú)論單店模式申請(qǐng)，還是總店模式申請(qǐng)都應(yīng)填寫此表。（1） 編號(hào)為0的一行填寫總店的信息/單店的信息。 （2） 營(yíng)業(yè)執(zhí)照住所：按營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的住所填寫。（3） 實(shí)際住所：連鎖店實(shí)際辦公或連鎖店實(shí)際營(yíng)業(yè)的地址。（4） 加工地址：只適用統(tǒng)一加工類型店，所有的統(tǒng)一加工類型店在此欄中填寫實(shí)際加工的地址，如有一處以上加工地址的，應(yīng)全部填寫在同一欄內(nèi)。（5） 企業(yè)類型：填寫完整驗(yàn)光配鏡、統(tǒng)一加工、配鏡加工場(chǎng)所，總店為管理的填寫“管理”。（6） 聯(lián)營(yíng)合同有效期：只適用于聯(lián)營(yíng)聯(lián)銷性質(zhì)的連鎖店。（7） 所屬省份：填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地所在省份，本市的要填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地所在區(qū)縣名稱。（8） 備注：屬于聯(lián)營(yíng)聯(lián)銷的應(yīng)注明。屬于加工地址名稱變更、實(shí)際住所名稱變更、營(yíng)業(yè)執(zhí)照住所名稱變更、企業(yè)名稱變更的應(yīng)填寫原名稱。（9） 申請(qǐng)類型：發(fā)證、遷址、增店、關(guān)店、期滿換證、企業(yè)名稱變更、營(yíng)業(yè)執(zhí)照住所變更、實(shí)際住所名稱變更、加工地址名稱變更、 完整驗(yàn)光配鏡變化為統(tǒng)一加工、完整驗(yàn)光配鏡變化為配鏡加工場(chǎng)所、統(tǒng)一加工變化為配鏡加工場(chǎng)所、統(tǒng)一加工變化為完整驗(yàn)光配鏡、配鏡加工場(chǎng)所變化為完整驗(yàn)光配鏡、配鏡加工場(chǎng)所變化為統(tǒng)一加工、其他（補(bǔ)充審查）。全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申 請(qǐng) 書（驗(yàn)配眼鏡示范文本） 產(chǎn)品類別： 眼鏡 產(chǎn)品名稱： 驗(yàn)配眼鏡 企業(yè)名稱：北京市XX眼鏡有限責(zé)任公司(公章) 聯(lián)系電話：手機(jī)： 聯(lián) 系 人： 李立 申請(qǐng)類別：發(fā)證 遷址增項(xiàng) 其他 申請(qǐng)日期： 年 月 日 北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制企 業(yè) 承 諾依據(jù)中華人民共和國(guó)行政許可法和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本企業(yè)承諾如下：1、所提交的全部申請(qǐng)材料真實(shí)、合法、有效。2、嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，承擔(dān)違反法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定所產(chǎn)生的一切后果。3、已按照行政許可有關(guān)規(guī)定和要求完成了申辦行政許可的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，可以隨時(shí)接受評(píng)審、審查或檢驗(yàn)檢測(cè)。4、獲得許可后，嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的行政許可條件從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，并保證持續(xù)滿足許可條件。企業(yè)法定代表人簽名 劉俊 與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致 （單位公章） 年 月 日一、申請(qǐng)企業(yè)基本情況企業(yè)名稱 北京市XX眼鏡有限責(zé)任公司住 所 北京市西城區(qū)西直門內(nèi)大街XX號(hào)生產(chǎn)地址見全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書附頁(yè)郵政編碼100035電 子郵箱M組織機(jī)構(gòu)代碼12345678（與組織機(jī)構(gòu)代碼一致）經(jīng)濟(jì)類型有限責(zé)任公司（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致）工商登記機(jī)構(gòu)北京市工商行政管理局西城分局（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)87654321（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致）成立日期2004年5月6日（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致）經(jīng)營(yíng)期限11年（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致）固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）300注冊(cè)資金（萬(wàn)元） 300（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致）年總產(chǎn)值 1000萬(wàn)元年銷售額920萬(wàn)元年繳稅金額 28萬(wàn)元年利潤(rùn)95萬(wàn)元法定代表人劉俊（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致）企業(yè)負(fù)責(zé)人王莉質(zhì)量保證負(fù)責(zé)人 張軍聯(lián)系人李立 從業(yè)人員總數(shù)60人專業(yè)技術(shù)人員數(shù)8人其他需要說(shuō)明的情況總店住所遷址到北京市西城區(qū)西直門內(nèi)大街XX號(hào)，現(xiàn)只有驗(yàn)光、銷售，不設(shè)加工室；增加1個(gè)連鎖店店；關(guān)1個(gè)連鎖店； 1個(gè)連鎖店企業(yè)類型變更；由北京市XX眼鏡有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)所有連鎖店的原材料采購(gòu)及進(jìn)貨驗(yàn)收。二、申報(bào)產(chǎn)品基本情況項(xiàng)目總投資35萬(wàn)元年設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力400萬(wàn)平米/年 涉及國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策的情況不涉及產(chǎn)品單元產(chǎn)品品種、規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)類別驗(yàn)配眼鏡驗(yàn)配眼鏡GB13511-1999 遷址注：總店為管理的不填15三、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)人員情況序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼職務(wù)職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)工作年限工作崗位1張鋒男XXX總經(jīng)理無(wú)本科經(jīng)濟(jì)管理15總公司2張平女XXX質(zhì)量管理人高級(jí)驗(yàn)光員大專企業(yè)管理12總公司3張立男XXX管理者代表無(wú)大專人力資源1總公司4萬(wàn)江男XXX加工人員中級(jí)定配工高中/3第一分公司5康菊女XXX驗(yàn)光員中級(jí)驗(yàn)光員高中/8第一分公司6馬珍女XXX驗(yàn)光員、檢驗(yàn)人員中級(jí)驗(yàn)光員高中/4總公司7徐萍女XXX店長(zhǎng)、檢驗(yàn)人員高級(jí)驗(yàn)光員中專會(huì)計(jì)7第一分公司8李艷女XXX驗(yàn)光員、檢驗(yàn)人員中級(jí)驗(yàn)光員高中/5第三分公司9邢梅女XXX驗(yàn)光員、檢驗(yàn)人員中級(jí)驗(yàn)光員高中/6門頭溝分公司四、主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備明細(xì)序號(hào)產(chǎn)品單元名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置日期1驗(yàn)配眼鏡綜合驗(yàn)光儀R-F101完好第一分公司日本2004-11-082005-08-012電腦驗(yàn)光儀R-F101完好總公司日本2004-04-012005-07-103電腦驗(yàn)光儀R-F101完好第三分公司日本2004-10-082006-01-304電腦驗(yàn)光儀R-50a1完好門頭溝分公司日本2005-02-032006-09-215電腦驗(yàn)光儀R-F101完好第一分公司日本2003-01-102004-07-176鏡片倒邊機(jī)1251111完好第一分公司法國(guó)2005-01-102005-12-107開槽機(jī)149461完好第一分公司日本1996-12-201997-12-258全自動(dòng)磨邊機(jī)239131完好第一分公司法國(guó)1996-06-121997-06-089打孔機(jī)DM-31完好第一分公司上海眼鏡廠2002-08-092003-08-1710鏡片箱2321完好第一分公司上海眼鏡廠2004-11-082005-08-01五、主要原材料、外購(gòu)件和外協(xié)件明細(xì)序號(hào)產(chǎn)品單元名稱規(guī)格型號(hào)年需量標(biāo)準(zhǔn)名稱和編號(hào)生產(chǎn)單位1驗(yàn)配眼鏡非球面超薄片Ne=1.5526000眼鏡鏡片GB10810.1-2005上海光學(xué)有限公司2超薄加膜防水樹脂鏡片Ne=1.55220000眼鏡鏡片GB10810.1-2005上海光學(xué)眼鏡有限公司3鏡架A907837000眼鏡架GB/T14214-2003北京眼鏡商貿(mào)有限公司六、主要檢測(cè)儀器、設(shè)備明細(xì)序號(hào)產(chǎn)品單元名稱規(guī)格型號(hào)精度等級(jí)數(shù)量完好狀態(tài)使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置日期1驗(yàn)配眼鏡焦度計(jì)CL-2500.0104完好第一分公司日本2003-04-272005-07-102焦度計(jì)CL-2500.0101完好總公司日本2003-07-252005-12-103焦度計(jì)CL-2500.0101完好第三分公司日本2004-01-252005-07-104焦度計(jì)CL-2500.0101完好門頭溝分公司日本2004-02-252006-09-21 七、 集團(tuán)公司所屬單位明細(xì)序號(hào)所屬單位名稱與集團(tuán)公司關(guān)系見全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書附頁(yè)八、提交的文件資料目錄序號(hào)文件資料名稱頁(yè)數(shù)1全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書2172有效的法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件253驗(yàn)配眼鏡連鎖企業(yè)執(zhí)照明細(xì)214原全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證正本復(fù)印件129567全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書附頁(yè)-驗(yàn)配眼鏡連鎖企業(yè)執(zhí)照明細(xì)編號(hào)連鎖企業(yè)總公司、連鎖店名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照住所實(shí)際住所加工地址營(yíng)業(yè)執(zhí)照類型申請(qǐng)類型企業(yè)類型聯(lián)營(yíng)合同有效期所屬省份聯(lián)系人電話備注0北京市XX眼鏡有限責(zé)任公司北京市西城區(qū)西直門內(nèi)大街北京市西城區(qū)西直門內(nèi)大街北京市宣武區(qū)牛街法人遷址管理/北京市西城區(qū)XXXXX 1北京市XX眼鏡有限責(zé)任公司第三分公司北京市豐臺(tái)區(qū)南大紅門路X