2017NCCN非小細(xì)胞肺癌指南更新要點(diǎn),主要更新點(diǎn),1. 獨(dú)立肺結(jié)節(jié)；術(shù)后N2，R0：輔助治療的推薦明確為化療（1類推薦）或序貫化療+放療。既往的表述是序貫化療（1類推薦）+放療。 2. TKI耐藥的EGFR突變陽性患者： T790M陽性：奧希替尼的推薦從2A類變?yōu)?類。 T790M檢測的注意事項(xiàng)：在既往“如果組織活檢不可行，應(yīng)考慮血液活檢”的基礎(chǔ)上，增加“如果T790M突變的血液檢測陰性，考慮再進(jìn)行組織標(biāo)本檢測?！?3. 肺腺癌、大細(xì)胞癌、病理類型不確定的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC NOS）：Atezolizumab（阿特朱單抗）用于序貫治療的推薦從2A類變?yōu)?類。 Atezolizumab(羅氏，2016年10月18日美國FDA批準(zhǔn)的首個(gè)PD-L1抗體，商品名Tecentriq，用于治療含鉑化療期間或之后病情惡化的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌),手術(shù)治療的原則,1. 評估 使用CT和PET進(jìn)行分期應(yīng)該在手術(shù)評估前的60天內(nèi)進(jìn)行。 手術(shù)切除是最佳的局部治療方式（其他方式還有射頻消融，冷凍療法，以及立體定向放療SABR）。對考慮治愈性局部治療的患者進(jìn)行評估，胸外科醫(yī)生應(yīng)參與討論。如果考慮對高?；颊哌M(jìn)行SABR，推薦進(jìn)行多學(xué)科評估（包括放射科醫(yī)生）。 開始非急診手術(shù)前，應(yīng)該制定好整體的治療計(jì)劃以及需要的影像學(xué)檢查。 應(yīng)該對吸煙患者提供戒煙支持。外科醫(yī)生不應(yīng)僅根據(jù)吸煙狀態(tài)拒絕給患者做手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)可為早期肺癌患者提供延長生存的關(guān)鍵機(jī)會(huì)。,手術(shù)治療的原則,2. 切除 解剖性肺切除術(shù)是大多數(shù)NSCLC患者的首選。 采用肺亞葉切除-肺段切除術(shù)和楔形切除時(shí)，肺實(shí)質(zhì)切緣2cm或結(jié)節(jié)大小。 肺亞葉切除時(shí)應(yīng)該進(jìn)行N1和N2淋巴結(jié)采樣。 肺段切除術(shù)（首選）和楔形切除適合以下患者： 可保留肺組織很少或不能耐受肺葉切除。 周圍型結(jié)節(jié)2cm，且至少滿足以下一項(xiàng)：單純原位腺癌（AIS）；CT顯示結(jié)節(jié)50%磨玻璃密度影（GGO）；影像學(xué)監(jiān)測確認(rèn)腫瘤倍增時(shí)間很長（400天）,手術(shù)治療的原則, 只要不違背腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸外科切除原則，強(qiáng)烈建議對無禁忌癥的患者進(jìn)行電視胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）或微創(chuàng)手術(shù)（包括機(jī)器人手術(shù)）。 如果解剖位置合適且切緣陰性，保留肺組織的解剖性切除（袖形肺葉切除）優(yōu)于全肺切除。 對于T3（浸潤性）和T4局部侵襲性腫瘤，應(yīng)對腫瘤及受侵組織進(jìn)行整塊切除，且切緣陰性。,手術(shù)治療的原則,3. 切緣和淋巴結(jié)評估 N1和N2淋巴結(jié)切除并標(biāo)明位置是肺癌切除術(shù)的常規(guī)，至少三組N2淋巴結(jié)采樣或者完全淋巴結(jié)切除。 IIIA期（N2）疾病應(yīng)該進(jìn)行正規(guī)的同側(cè)縱膈淋巴結(jié)清掃。 完全切除要求：所有切緣陰性；系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣；最高縱膈淋巴結(jié)陰性。不完全性切除指：切緣陽性；陽性淋巴結(jié)未切除；胸膜腔或心包腔積液陽性。完全切除為R0，顯微鏡下陽性切緣為R1，肉眼下可見腫瘤殘留為R2。 II期或以上腫瘤應(yīng)轉(zhuǎn)診腫瘤內(nèi)科進(jìn)行評估。 IIIA期腫瘤考慮轉(zhuǎn)診至放療科。,與放療聯(lián)合的化療方案,1. 同步化療/放療方案 順鉑 50mg/m2，d1，d8，d29，d36；依托泊苷 50mg/m2，d1-5，d29-33；同步胸部放療。 順鉑 100mg/m2，d1，d29；長春花堿 5mg/m2/周 x 5；同步胸部放療。 卡鉑 AUC5，d1；培美曲塞 500mg/m2，d1；21天一個(gè)周期，共4個(gè)周期；同步胸部放療（非鱗癌）。 順鉑 75mg/m2，d1；培美曲塞 500mg/m2，d1；21天一個(gè)周期，共3個(gè)周期；同步胸部放療（非鱗癌）；另外4個(gè)周期的培美曲塞 500mg/m2。 紫杉醇 45-50mg/m2，每周一次；卡鉑 AUC2；同步胸部放療；另外2個(gè)周期的紫杉醇 200mg/m2和卡鉑 AUC6。,與放療聯(lián)合的化療方案,2. 序貫化療/放療方案（輔助治療） 順鉑 100mg/m2，d1，d29；長春花堿 5mg/m2/周，d1，d8，d15，d22，d29；之后進(jìn)行放療。 紫杉醇 200mg/m2，第一天超過3個(gè)小時(shí)；卡鉑 AUC6，第一天超過60分鐘；每三周一個(gè)周期，共兩個(gè)周期；之后進(jìn)行放療。,晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療,（注：該部分主要是化療方案，沒有包括驅(qū)動(dòng)基因陽性NSCLC的靶向治療） 有最大獲益可能且毒性可接受的藥物方案應(yīng)為晚期肺癌的初始治療選擇。 腫瘤分期、體重減輕情況，功能狀態(tài)評分（PS），性別可預(yù)測生存。 鉑類為基礎(chǔ)的化療相比最佳支持治療，可以延長生存，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。 NSCLC的組織學(xué)類型對于選擇系統(tǒng)治療至關(guān)重要。 PS評分較好的患者使用新藥/鉑類聯(lián)合方案，可達(dá)到的療效：總緩解率（25%-35%），無進(jìn)展時(shí)間（4-6個(gè)月），中位生存期（8-10個(gè)月），1年生存率（30%-40%），2年生存率（10%-15%）。 PS 3-4的任何年齡患者不能從細(xì)胞毒治療中獲益。,晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療,一線治療 非鱗癌患者使用順鉑/培美曲塞，比順鉑/吉西他濱的療效更優(yōu)，且毒性更小。 鱗癌患者使用順鉑/吉西他濱，比順鉑/培美曲塞的療效更優(yōu)。 推薦兩藥化療方案；加入第三種細(xì)胞毒藥物可增加緩解率，但不能改善生存。部分患者可能適合單藥治療。 兩個(gè)周期后進(jìn)行療效評估，之后每2-4個(gè)周期對已知疾病部位行CT評估（伴或不伴增強(qiáng)掃描），或者臨床有指征時(shí)進(jìn)行CT評估。,晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療,肺腺癌、大細(xì)胞癌、NSCLC NOS（PS 0-1）的一線治療方案 貝伐珠單抗/卡鉑/紫杉醇； 貝伐珠單抗/卡鉑/培美曲塞； 貝伐珠單抗/順鉑/培美曲塞； 卡鉑/白蛋白結(jié)合型紫杉醇； 卡鉑/多西他賽； 卡鉑/依托泊苷； 卡鉑/吉西他濱； 卡鉑/紫杉醇； 卡鉑/培美曲塞； 順鉑/多西他賽； 順鉑/依托泊苷； 順鉑/吉西他濱； 順鉑/紫杉醇； 順鉑/培美曲塞； 吉西他濱/多西他賽； 吉西他濱/長春瑞濱。 注：貝伐珠單抗應(yīng)用至疾病進(jìn)展；有血小板減少高風(fēng)險(xiǎn)以及出血潛在風(fēng)險(xiǎn)的方案，與貝伐珠單抗聯(lián)用時(shí)要謹(jǐn)慎；使用貝伐珠單抗的標(biāo)準(zhǔn)：非鱗狀NSCLC，無近期咳血史；貝伐珠單抗不應(yīng)單藥使用，除非在起始治療時(shí)與化療聯(lián)用后再單藥維持治療。,晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療,肺腺癌、大細(xì)胞癌、NSCLC NOS（PS 2）的一線治療方案 白蛋白結(jié)合型紫杉醇； 卡鉑/白蛋白結(jié)合型紫杉醇； 卡鉑/多西他賽； 卡鉑/依托泊苷； 卡鉑/吉西他濱； 卡鉑/紫杉醇； 卡鉑/培美曲塞； 多西他賽； 吉西他濱； 吉西他濱/多西他賽； 吉西他濱/長春瑞濱； 紫杉醇； 培美曲塞。,晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療,鱗狀細(xì)胞癌（PS 0-1）的一線治療方案 卡鉑/白蛋白結(jié)合型紫杉醇； 卡鉑/多西他賽； 卡鉑/吉西他濱； 卡鉑/紫杉醇； 順鉑/多西他賽； 順鉑/依托泊苷； 順鉑/吉西他濱； 順鉑/紫杉醇； 吉西他濱/多西他賽； 吉西他濱/長春瑞濱。,晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治