急腹癥的診療體會急腹癥是臨床上急癥病人中最常見的急癥之一，它往往病情危急，病因很多且很復(fù)雜，常常涉及內(nèi)科、外科及產(chǎn)科等，鑒別診斷比較困難。因此，對這類病人不僅要求醫(yī)生全面了解急腹癥的各種病因及臨床表現(xiàn)，而且要求醫(yī)生能盡快、準(zhǔn)確的作出診療方案，否則，會延誤了病人的正確治療，甚至造成醫(yī)療事故?，F(xiàn)就急腹癥病人的診斷思路結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)淺談一些診治體會。 1詢問病史 急腹癥病人的病史是診斷腹痛最重要的資料，詢問病史務(wù)必全面而客觀。必須詳細(xì)掌握發(fā)病誘因、時間、腹痛的性質(zhì)、部位、程度、有無放射痛及其他的伴隨癥狀等，從而能有目的地進(jìn)行必要的檢查，盡早做出病因診斷。臨床醫(yī)生在詢問病史時，切忌以自己的意愿暗示病人。因?yàn)檫@樣病人急于解除疼痛而易聽從醫(yī)生的暗示行為，造成病史的不真實(shí)，導(dǎo)致誤診。另外，醫(yī)生在詢問病史和檢查時談話不能帶有“威嚇”性，易使病人精神緊張，尤其女性病人，會使病人的腹痛閾值降低，使腹痛部位呈廣泛性，這樣容易造成診斷困難。 2發(fā)病年齡與性別 急腹癥病人的發(fā)病年齡與病因診斷有關(guān)。過去我們認(rèn)為兒童急腹癥以先天性消化道畸形、腸道寄生蟲病、腸套疊及嵌頓疝多見，但近年來，兒童急腹癥病例以大便秘結(jié)所致直腸梗阻多見，有些因幾天未解大便而致糞便干結(jié)堵塞肛管而就診，這種變化可能與優(yōu)生優(yōu)育有關(guān)，兒童先天性畸形癥少見，而長期的高蛋白、高能量、低纖維素飲食，易造成兒童便秘。在青少年急性腹痛病人中，近幾年來，因急性膽囊炎，膽石癥所致膽絞痛有所增加，發(fā)病漸趨低年齡化。因此我們要注意和總結(jié)實(shí)際的變化。 3詢問過去史 不少急腹癥病人既往有相應(yīng)的內(nèi)臟疾病史，當(dāng)臨床癥狀和體征很典型時，我們則能想到患者過去可能有相關(guān)的疾病，當(dāng)患者否認(rèn)既往有內(nèi)臟疾病時，我們的診斷思路應(yīng)寬一些，應(yīng)詢問病人以往是否有主身性疾病史，考慮到腹腔臟器以外的疾病所致急腹癥的可能性，還應(yīng)詢問患者的個人史、外傷史、家庭史及職業(yè)史，這樣才不易誤診。 4了解起病的情況 患者病情起病急、緩，癥狀輕、重與病因診斷有密切相關(guān)。其病急劇并迅速惡化者，多見于實(shí)質(zhì)性臟器破裂，胃腸穿孔，或急性梗阻。 起病時先發(fā)熱后腹痛發(fā)作多以內(nèi)科疾病為主，除腹痛外尚有其他系統(tǒng)相應(yīng)癥狀和體征。而先腹痛后發(fā)熱者，應(yīng)考慮外科急腹癥，如絞榨性腸梗阻。梗阻性化膿性膽管炎，急性膽囊炎，各種原發(fā)性或者繼發(fā)性腹膜炎等。 開始腹痛較輕而呈進(jìn)行性加重且持續(xù)發(fā)作的，常為腹腔內(nèi)臟器炎癥病變。 5部位及性質(zhì) 一般來說，疼痛明顯且有固定部位者，多數(shù)是病變所在部位，可作出初步診斷。但有時腹腔外病變由于刺激胸、腹部神經(jīng)分支，可引起所屬腹部反射性疾病，特別是上腹部劇烈疼痛而腹部體征不明顯者。如：診治1例男性中年患者，無明顯誘因感覺上腹部劇烈疼痛伴全身大汗淋漓1小時，無惡心、嘔吐、腹瀉、無發(fā)熱，稍有胸悶。查體生命體征未見異常，化驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)均正常，胸腹透視未見異常，心電示急性前下壁心肌梗塞。另外，還有轉(zhuǎn)移性腹痛，如急性闌尾炎，開始為上腹部隱痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹痛。還有臨床上比較少見的異位內(nèi)臟病變引起的腹痛。 疼痛的性質(zhì)對診斷亦有很大幫助。如突發(fā)性腹痛，多見于空腔臟器穿孔，常見胃潰瘍穿孔，宮外孕破裂等。鉆頂樣痛見于膽道蛔蟲癥。所以追問病史時一定要問清楚疼痛性質(zhì)，可幫助診斷。 6體檢檢查 一般檢查，必須既全面又要重點(diǎn)突出，對病情危重而一般情況較差的病人要仔細(xì)檢查并觀察生命體征的變化，以防止休克的發(fā)生，從而分清急救的主次。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，病人的表情和精神狀態(tài)與急性腹痛的病因息息相關(guān)。多數(shù)空臟器急性梗阻無感染時，往往患者的表情很痛苦，呻吟甚至喊叫不停，體位輾轉(zhuǎn)不定，而生命體征往往正常。臟器炎癥性疼痛、空臟器急性扭轉(zhuǎn)或者穿孔、內(nèi)臟破裂出血者，患者精神萎靡，表情淡漠，體位也比較固定，且呈強(qiáng)迫體位，生命體征多有異常。 胸部檢查不能遺漏，以避免因胸腔臟器而致放射性相關(guān)病者。如下壁心肌梗塞、胸膜炎等。所以要檢查人心肺的叩診和聽診情況。 腹部檢查是重要環(huán)節(jié)，必須仔細(xì)認(rèn)真，應(yīng)按望、觸、叩、聽一步步進(jìn)行，要熟練檢查技巧，讓病人配合。對下腹疼痛病人要做腹股溝檢查和直腸指檢，懷疑內(nèi)臟破裂出血者，做腹腔穿刺，對育齡婦女應(yīng)做必要的婦科檢查。這些檢查陽性者常能直接明確診斷。 7輔助檢查 先進(jìn)的化驗(yàn)和設(shè)備檢查，為我們快速而準(zhǔn)確的診斷急腹癥病人提供了有利的條件。因此，我們結(jié)合病史和癥狀、體征，制定要檢查的項(xiàng)目應(yīng)盡快進(jìn)行，對急危重癥患者應(yīng)進(jìn)入“綠色通道”，從而為搶救贏得時間。在基層醫(yī)院，特別在夜間急診時，對一些已開展的項(xiàng)目，有必要檢查的也應(yīng)急診進(jìn)行，不能委托而拖延時間。但是現(xiàn)在有種傾向，對急性腹痛病人不重視詳細(xì)詢問病史，查體一味依靠實(shí)驗(yàn)