遠程監(jiān)測心電圖在 臨床上的應用及進展,濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 姜 煒 煒,遠程監(jiān)測心電圖（Remote ECG Monitoring System）是：利用電子計算機及現(xiàn)代遙信技術遠距離的采集，傳輸，監(jiān)測心電圖稱為遠程監(jiān)測心電圖。 心血管疾病是人類健康的第一大殺手，美國每年有50萬人發(fā)生猝死。而在我國，目前也有4000多萬心血管疾病患者，每年死亡總數(shù)高達110萬人，其中三分之二患者是因心臟疾病急性突發(fā)，失去寶貴的早期診斷和救治時間而導致死亡，一些知名人士英年早逝大多也屬這種情況。因此，心臟疾病的早期監(jiān)測顯得非常重要。專家介紹，搶救室顫患者最佳時間在4分鐘內，搶救心梗患者最佳時間在6小時內。一般心臟病猝死患者，在發(fā)病前12周內，都有不同程度的心電圖改變，而及時捕捉這些不良的“蛛絲馬跡”，并采取果斷處理措施，可以防患于未然。故而目前對心血管病的早期診斷與監(jiān)測一直是醫(yī)學界研究的熱點問題。 1957年Holter的發(fā)明大大提高了對一過性心律失常等事件的檢出率，但人們不可能永遠配戴Holter記錄器。所以對一些一過性心律失常和一些偶發(fā)的嚴重心律失常仍不能及時捕獲到。例如暈厥等癥狀出現(xiàn)時的心電活動。此時，遠程監(jiān)測心電圖應運而生。,發(fā)展史,1.1. 20世紀60年代人們用電話作為傳輸工具進行實時心電圖遠程傳輸。由于當時的科技水平所限心電記錄盒較大，干擾噪聲也嚴重，電話傳輸技術不穩(wěn)定。所以沒能真正用于臨床。 1.2. 20世紀80年代末，應用新型電子技術，國內外均研制出了“心臟BP機”, 體積小，用普通電話傳輸心電信號獲得成功，但需要人工接收信號。使用成本上升影響了臨床的普及及推廣。,1.3. 近年有研制出了植入式Holter儀，可將心電記錄器植入體內，可以連續(xù)記錄1年的心電信號。這種方法價格昂貴、有創(chuàng)傷，仍不能滿足廣大臨床患者的需求。 1.4. 21世紀信息通信技術的發(fā)展促進了遠程醫(yī)學服務，開辟了新的服務領域、出現(xiàn)了新的遠程心電監(jiān)測系統(tǒng)：心電記錄器通過調制解調器，經普通座機發(fā)生心電信號。心電記錄器表面有液晶顯示器，心電圖可直接顯示在記錄器表面，可通過調制解調器經普通座機發(fā)生心電信。 1.5. 最近又研制出了手機遠程監(jiān)測系統(tǒng)，手機背面加裝心電記錄裝置，可直接傳送心電信號，并有GPS定位系統(tǒng)。 1.6. 最新研制出多參數(shù)監(jiān)測系統(tǒng)?？赏瑫r監(jiān)測包括心電圖、血壓、脈搏、體溫、體重、心臟雜音、X線、B超、血糖值等多種生命參數(shù)，進而為遠程指導患者診療提供更多依據。,遠程監(jiān)測示意圖,遠程心電監(jiān)測系統(tǒng)類型,有遠程長程心電信息監(jiān)測系統(tǒng)； 遠程短程心電信息監(jiān)測系統(tǒng)； 遠程移動實時動態(tài)監(jiān)護系統(tǒng)； 遠程監(jiān)測技術（Remote monitoring）在植入式心臟設備（CIED，如心臟再同步治療（CRT）、埋藏式除顫器(ICD)心臟再同步起搏除顫器（CRT-D）等）的應用。,一.遠程長程心電信息監(jiān)測系統(tǒng),遠程長程心電信息監(jiān)測系統(tǒng)就是應用記錄盒對遠距離病人監(jiān)測后，通過傳送系統(tǒng)（一般是電話線）傳送至大型醫(yī)院的心電監(jiān)測中心（電腦終端），實時進行心電信號解碼，分析并打印出報告、再將診斷報告返回病人或社區(qū)醫(yī)療單位。根據診斷結果及時對病人進行指導救治。 能記錄患者24h的心電信息（如每小時的基本心率，總心跳數(shù)、最大及最小心率、平均心率，ST段抬高或壓低的范圍。），但對波形的記錄只有90min。同時由于該系統(tǒng)僅有模擬V1、3導聯(lián)，對下壁、側壁、后壁等心肌缺血時，提供的資料有限。,該系統(tǒng)亦稱為無線網絡心電監(jiān)測系統(tǒng)。是利用動態(tài)心電記錄盒實時記錄患者的心電圖，并同時通過GPRS/CDMA發(fā)送到Internet網絡中，通過網絡服務器動態(tài)監(jiān)測心電圖。醫(yī)生通過Internet網絡服務器閱讀心電圖后，通過電話或網絡指導病人注意事項或提供咨詢，病人亦可將癥狀反饋給醫(yī)生，達到實時監(jiān)控的目的。有些設備還能采集一段時間內的心電、呼吸、脈搏、血壓、體溫等生理參數(shù)。,三.遠程移動動態(tài)監(jiān)護系統(tǒng),遠程移動動態(tài)監(jiān)護系統(tǒng)示意圖,四.遠程監(jiān)測技術（Remote monitoring）在植入式心臟設備（CIED，如心臟再同步治療（CRT）、埋藏式除顫器(ICD)心臟再同步起搏除顫器（CRT-D）等）的應用。,隨著植入器械的不斷增加，隨訪工作量太大：目前我國每年約40,000臺植入量。如果按每半年隨訪一次計算，每年新增80,000人次的隨訪量。傳統(tǒng)的隨訪不能滿足要求，近年來推出的遠程隨訪系統(tǒng)受到關注，植入器械的遠程隨訪將適合所有患者，其臨床應用將會越來越越廣泛。,植入器械遠程隨訪技術最早誕生于1986年，發(fā)達國家早已廣泛應用于臨床，在我國的發(fā)展時間并不長。遠程監(jiān)測系統(tǒng)的基本構成為：帶有遠程監(jiān)測功能的CIED通過數(shù)據發(fā)射器，將設備工作參數(shù)及診斷數(shù)據通過無線或有線的方式發(fā)送到數(shù)據處理中心，數(shù)據處理中心對數(shù)據分類處理后上傳到網絡數(shù)據工作站，醫(yī)生就可以通過internet瀏覽這些數(shù)據。遠程監(jiān)測提供的遠程數(shù)據基本類似于常規(guī)門診隨訪需要觀察的數(shù)據。,早期發(fā)現(xiàn)各種問題。相對于傳統(tǒng)的隨訪，家庭監(jiān)護可以使醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)患者的臨床問題和設備的運轉問題，早期進行干預和調整治療方案，避免病情的進一步惡化和因此而付出的醫(yī)療費用； 減少患者到醫(yī)院看病的負擔。對于長期監(jiān)測都很正常的患者，特別是異地居住的患者，可以減少患者到醫(yī)院隨訪次數(shù)，有效緩解患者定期跑醫(yī)院、看病難的問題； 減輕醫(yī)生的工作負荷。經研究顯示，家庭監(jiān)護可有效減輕醫(yī)生的工作負荷及花在隨訪上的時間，有效分配醫(yī)療資源； 完全無線遠程監(jiān)測。擁有家庭監(jiān)護功能的患者，無論漫游到世界任何地方，只要有手機網絡覆蓋的地方均可得到有效監(jiān)護； 無需患者復雜操作?；颊咧恍栝_啟接受器便可，因此特別適用于老年患者。,數(shù)據傳輸觸發(fā)模式分為定時傳輸以及異常事件觸發(fā)兩種模式。 A. 定時傳輸是指，每天設定一個時間，將起搏器采集到的數(shù)據發(fā)送到全球信息處理中心。此類信息每天傳輸一次，醫(yī)生通過網絡瀏覽可以了解患者起搏器診斷數(shù)據及趨勢圖。 B. 異常事件觸發(fā)是指，當患者起搏器的診斷數(shù)據滿足特定的觸發(fā)條件后，起搏器將即刻將異常信息診斷數(shù)據發(fā)送到全球信息處理中心。全球信息處理中心對此類信息進行分析、整理后，會通過郵件或傳真的方式提醒相關醫(yī)生進行網絡信息瀏覽。 此兩類數(shù)據的整個傳輸處理過程，絕大多數(shù)可以在5分鐘之內自動完成，做到了真正的自動、安全、高效。該技術的出現(xiàn)為患者的術后隨訪和管理提供了全新的醫(yī)療服務模式，變過去的定期門診隨訪為按需隨訪模式，帶來了很好的臨床效益和社會經濟學效益，必將在臨床實踐中擁有廣闊的應用前景。,遠程監(jiān)測臨床應用適應癥,1經過臨床醫(yī)生診治并進行常規(guī)心電圖檢查，臨床需要進一步觀察日常心電圖變化者； 2發(fā)作性心悸、胸悶及其他疲勞、乏力、電解質紊亂患者的病因診斷； 3. 一過性頭暈、黑曚或暈厥患者的病因診斷； 4. PCI或CABG術后的監(jiān)測； 5. 急性心肌梗死患者康復期的監(jiān)護和出院后監(jiān)測；,6. 神經官能癥患者的監(jiān)護； 7. 藥物治療前后觀察心律、心率及不良反應者； 8. 有其他慢性病及心臟感覺不適者； 9. 社區(qū)醫(yī)療、健康保健及一些特殊人群的監(jiān)測：如運動員、飛行員、司機等。 10. 植入器械的遠程隨訪 。,A,A,B,遠程心電監(jiān)測的應用現(xiàn)狀,衛(wèi)生部國際緊急救援中心網絡醫(yī)院 根據我國經濟建設和社會發(fā)展的切實需要，為了使我國醫(yī)療救援工作盡快與國際接軌，不斷提高救援的能力與水平，在衛(wèi)生部的直接領導下，衛(wèi)生部國際緊急救援中心于1999年1月26日啟動了衛(wèi)生部國際緊急救援中心網絡醫(yī)院。在醫(yī)院自愿的基礎上，經各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）推薦，衛(wèi)生部國際緊急救援中心審核，衛(wèi)生部醫(yī)政司審批，衛(wèi)生部國際緊急救援中心認定812家醫(yī)院為“衛(wèi)生部國際緊急救援中心網絡醫(yī)院”（山東有32家）。為形成規(guī)范化的醫(yī)療緊急救援服務體系，開展國內外醫(yī)療救援學術交流與合作打下了基礎。,09年成立上海遠程心電監(jiān)護平臺 佩戴一種形如BP機的專用心電監(jiān)護儀，無論你休閑在家，還是在辦公室忙碌，抑或出差旅游在外，它會隨時采集你的血壓、血氧、呼吸、脈搏、血糖、體溫等信息，然后將信息通過藍牙技術傳到你隨身攜帶的手機上，只要有手機信息網絡覆蓋的地方，你的心電圖就會立即傳到上海心電監(jiān)護技術服務平臺，24小時值班醫(yī)生一經發(fā)現(xiàn)異常，會立即通知你本人或親人，使得急性心肌梗塞、惡性心律失常等突發(fā)性心臟病得到及時救治。 據悉，這種專用心電監(jiān)護儀報警方式有兩種：一是患者自己感到不舒服時，可按鍵報警；二是當心電監(jiān)護儀監(jiān)測到嚴重異常心電圖時，會自動報警。而無論何種方式報警，報警的心電圖和患者資料，會在第一時刻自動出現(xiàn)在監(jiān)控中心的電腦屏幕上，醫(yī)生通過GPS定位，可以知道發(fā)病患者的準確位置，并通知相關聯(lián)系人以及離患者最近的醫(yī)療機構進行搶救。,山東大學齊魯醫(yī)院“院外心臟遠程監(jiān)護中心” 2005年6月10日，我國第一家“院外心臟遠程監(jiān)護中心”落戶具有百年歷史的全國著名重點醫(yī)院山東大學齊魯醫(yī)院。 該中心的成立，標志著我國第一個基于GPRS無線通訊網絡構建的院外心臟遠程監(jiān)護系統(tǒng)正式投入臨床應用。 山大齊魯醫(yī)院與中國移動山東公司自主研發(fā)的心臟遠程移動監(jiān)測技術制造出移動心臟預警器。 成功為省內一知名企業(yè)家實施橫跨亞歐大陸的心臟遠程移動監(jiān)測，保證了其生命安全。,出國前，該企業(yè)家隨身佩戴了移動心臟遠程監(jiān)護預警器，在繁忙的商務洽談工作過程中，移動預警器捕捉到了其心臟電生理數(shù)據出現(xiàn)的異常變化，立即預警，通過中國移動的網絡連接山東大學齊魯醫(yī)院心臟遠程監(jiān)護中心， 經醫(yī)生分析診斷，確定該企業(yè)家出現(xiàn)急性心肌缺血情況，即時在線回復了處理意見，指導其用藥，快速有效地控制了病情發(fā)展。 次日凌晨，該企業(yè)家因疲勞過度，睡眠過程中預警器再次監(jiān)測到急性缺血癥狀心電數(shù)據，自動預警通過中國移動網絡向齊魯醫(yī)院發(fā)回心電監(jiān)測數(shù)據，山東大學齊魯醫(yī)院值班醫(yī)生分析診斷后，立即在線喚醒該企業(yè)家，指導用藥。30分鐘后該企業(yè)家遵照醫(yī)囑再次發(fā)回心電監(jiān)測數(shù)據，恢復到正常。 該心臟預警器在全球中國移動通信網絡覆蓋范圍內，能夠跟蹤監(jiān)測患者心臟的電生理異常變化，在7年的臨床應用中，移動心臟預警器幫助成功搶救了大量患者。,我院遠程監(jiān)測中心 我院自07年5月14日成立遠程監(jiān)