PDCA在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用 西安市第五醫(yī)院 陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,質(zhì)控科 李貴安 2016年6月,主要內(nèi)容,一、PDCA來源 二、PDCA釋義 二、PDCA4階段8步驟 三、PDCA循環(huán)法的主要特點(diǎn) 四、在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用 五、體會(huì),一、PDCA來源,PDCA管理循環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，故又稱“戴明環(huán)”。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。 全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，這個(gè)過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。,二、PDCA循環(huán)的含義,PDCA循環(huán)是英語Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(總結(jié)、處理)四個(gè)詞首字母的組合。PDCA循環(huán)就是按照這四個(gè)階段的順序來進(jìn)行管理工作。事實(shí)上，PDCA循環(huán)不僅是一種質(zhì)量管理方法，它也是一套科學(xué)的、合乎認(rèn)識論的通用辦事程序。,PDCA含義釋義,P：計(jì)劃，根據(jù)任務(wù)的目標(biāo)和要求，制定科學(xué)的計(jì)劃。 D：執(zhí)行，實(shí)施計(jì)劃。 C：檢查，檢查計(jì)劃實(shí)施的結(jié)果與目標(biāo)是否一致； A：處理，對總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放在下一個(gè)過程控制中，發(fā)生的問題進(jìn)行糾正并采取改進(jìn)措施重新制訂新的計(jì)劃。 這樣經(jīng)過一個(gè)個(gè)PDCA循環(huán)，質(zhì)量會(huì)愈來愈高。,三、PDCA四階段八步驟,1、P階段 即計(jì)劃階段。這階段的任務(wù)是以改進(jìn)和提高質(zhì)量為目標(biāo)，通過綜合分析，制定具體措施、計(jì)劃和方法。一般來說，在計(jì)劃階段需要明確為什么要制訂措施和計(jì)劃(Why)、預(yù)期達(dá)到什么目標(biāo)(What)、在何處執(zhí)行計(jì)劃和措施(Where)、由什么人執(zhí)行(Who)、什么時(shí)候執(zhí)行(When)、何時(shí)完成及怎樣執(zhí)行(How)等問題。,具體來說，P階段（計(jì)劃）可分為以下四個(gè)步驟： 第一步：分析現(xiàn)狀，找出存在的主要質(zhì)量問題，并進(jìn)行量化。這里首先應(yīng)樹立不斷發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題、改善質(zhì)量的意識。在分析質(zhì)量現(xiàn)狀時(shí)，要強(qiáng)調(diào)用數(shù)據(jù)說話，運(yùn)用“統(tǒng)計(jì)分析表”、“排列圖”、“直方圖”、“控制圖”等數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析工具，來分析和發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。,第二步：分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因和影響因素。運(yùn)用因果圖、排列圖等手段從影響產(chǎn)品質(zhì)量的六大方面來分析：即人員、設(shè)備、材料、工藝方法、檢測方法和環(huán)境等因素。要求全面、詳細(xì)、準(zhǔn)確，切忌主觀、籠統(tǒng)和粗心。,第三步：從影響質(zhì)量的各因素中，找出影響質(zhì)量的主要因素，以便從主要問題入手，迅速解決問題。這是最關(guān)鍵的一步。 確定主要問題常采用20/80原理，即20%的原因是影響質(zhì)量問題的主要原因，應(yīng)將解決問題的精力主要放在這些問題上。 第四步：針對影響質(zhì)量的主要原因，擬訂管理、技術(shù)和組織等方面的措施，提出質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)的計(jì)劃和預(yù)期要達(dá)到的效果。,2、D階段,D階段即組織實(shí)施階段，也叫執(zhí)行階段。 執(zhí)行階段就是按照所制訂的計(jì)劃內(nèi)容、目標(biāo)要求和措施去具體實(shí)施。這一階段要求克服困難，排除干擾，嚴(yán)格扎實(shí)地去做，并做好執(zhí)行情況的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄和圖表制作等原始資料的收集工作。這是PDCA循環(huán)的第五步。,3、C階段,C階段即檢查階段。這一階段的主要工作是根據(jù)計(jì)劃和目標(biāo)，檢查計(jì)劃的執(zhí)行情況和實(shí)施效果，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)計(jì)劃執(zhí)行過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。這是PDCA循環(huán)的第六步，可以采用排列圖、直方圖和控制圖等工具。,4、A階段,A階段即總結(jié)、處理與控制階段，是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵。因?yàn)樘幚黼A段就是解決存在問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)的階段。該階段的重點(diǎn)又在于修訂標(biāo)準(zhǔn)，包括技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理制度。沒有標(biāo)準(zhǔn)化和制度化，就不可能使PDCA循環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)向前。,A階段包括以下兩個(gè)步驟： 第七步：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并根據(jù)成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)對原有的制度和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正，以鞏固取得的成績，同時(shí)防止再度出現(xiàn)同樣的問題。 第八步：將本次PDCA循環(huán)沒有解決的問題作為遺留問題轉(zhuǎn)入下一次PDCA循環(huán)，同時(shí)為下一次循環(huán)的計(jì)劃階段提供資料和依據(jù)。 PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。,全面質(zhì)量管理活動(dòng)的運(yùn)轉(zhuǎn)，離不開管理循環(huán)的轉(zhuǎn)動(dòng)，都要運(yùn)用PDCA循環(huán)的科學(xué)程序。 先提出目標(biāo)，即質(zhì)量提高到什么程度?就要有個(gè)計(jì)劃；這個(gè)計(jì)劃不僅包括目標(biāo)，而且也包括實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)需要采取的措施；計(jì)劃制定之后即要落實(shí)，繼則按照計(jì)劃進(jìn)行檢查，看是否達(dá)實(shí)現(xiàn)了預(yù)期效果，有沒有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)；通過檢查找出問題和原因；最后就要進(jìn)行處理，將經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)制訂成標(biāo)準(zhǔn)、形成制度。 PDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方法。,三、PDCA循環(huán)法的主要特點(diǎn),1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)。在質(zhì)量管理工作中，存在不同的管理層次和質(zhì)量內(nèi)容層次。從組織機(jī)構(gòu)上看，有醫(yī)院級質(zhì)量管理、職能科室級質(zhì)量管理和臨床科室質(zhì)量管理；從內(nèi)容上看，有病例質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量及質(zhì)量成本；同時(shí)，質(zhì)量管理還涉及到臨床醫(yī)師、科室管理、藥劑管理、醫(yī)技管理等方面。因此每一項(xiàng)工作都是相互聯(lián)系和促進(jìn)的，只有做好了各方面的工作，才能最終保證醫(yī)療質(zhì)量。,主要特點(diǎn),2、不斷前進(jìn)、不斷提高 PDCA循環(huán)每進(jìn)行一次(即戴明環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)一次)，質(zhì)量就提高一步，它是一個(gè)如同爬樓梯般的螺旋上升的過程。每循環(huán)一次，解決一批問題，質(zhì)量水平就會(huì)上升到一個(gè)新的高度，從而下一次循環(huán)就有了更新的內(nèi)容和目標(biāo)，再進(jìn)行第二次PDCA循環(huán)，使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷持續(xù)改進(jìn)邁上新臺(tái)階。PDCA每循環(huán)一次，醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平均更進(jìn)一步。,主要特點(diǎn),3.推動(dòng)PDCA循環(huán)的關(guān)鍵是A(總結(jié)處理)階段 只有經(jīng)過總結(jié)、處理的A階段，才能將成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)納入到制度和標(biāo)準(zhǔn)中，才能進(jìn)一步指導(dǎo)實(shí)踐。否則，只有PDC階段，而A階段沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，就不能發(fā)揚(yáng)成績，也不能防止同類問題的再度發(fā)生，PDCA循環(huán)也就失去了意義。因此，推動(dòng)PDCA循環(huán)，不斷提高質(zhì)量水平，一定要始終抓好A階段。,四.循環(huán) 在醫(yī)院病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用,病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，提高病案質(zhì)量管理規(guī)范化和科學(xué)化水平，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點(diǎn)。 以病案管理與持續(xù)改進(jìn)為切入點(diǎn)，采用循環(huán)方法對病案質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范化管理。,計(jì)劃（）,計(jì)劃：制定病案質(zhì)量管理的目標(biāo)、計(jì)劃、相關(guān)的制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)有章可循、有法可依。在制定計(jì)劃前認(rèn)真分析現(xiàn)狀，找出存在的問題并分析問題的各種原因或影響因素，以國家中管局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則及三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則要求，制定有針對性的計(jì)劃，設(shè)計(jì)質(zhì)量控制環(huán)節(jié)。,計(jì)劃,分析現(xiàn)狀、查找問題的原因或影響因素 年輕住院醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范和“住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”要求知之甚少；電子病歷復(fù)制過多；醫(yī)師管床過多；三級醫(yī)師查房記錄缺乏層次內(nèi)涵不足（一級質(zhì)控）；科室質(zhì)控（二級質(zhì)控）流于形式；質(zhì)控科質(zhì)控（三級質(zhì)控）占30-40%;病歷書寫培訓(xùn)溝通少；績效考核力度小；,確定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)： 1.甲級病案率90%，堅(jiān)決杜絕丙級病例； 2.出院病歷5天歸檔； 3.病歷書寫時(shí)限性（12點(diǎn)） 4、病歷書寫的完整性,病歷書寫的時(shí)效性 首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。 主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。 搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。 術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。 死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。 入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。 手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。 危重患者根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘； 病重患者，至少2天記錄一次； 病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次； 主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定，新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄； 高級職稱醫(yī)師入院72h內(nèi)首次查房，平時(shí)每周至少一次。,病歷書寫的完整性 病歷中各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單的完整； 各類醫(yī)師的簽字齊全； 病人各種同意書的簽字； 各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進(jìn)行記載； 其他要求：入院記錄四診資料完整；首程及日常病程記錄理法方藥一致；用中藥（飲片、成藥、注射劑）應(yīng)有中醫(yī)辯證；急、危、重、疑難病例討論及治療須有中醫(yī)參與；至少有一次中科中醫(yī)師查房記錄5要素齊全：辨證分析、治療法則、處方用藥要點(diǎn)講解記錄、及時(shí)糾正下級醫(yī)師的診療缺陷；,完善三級病案質(zhì)量管理體系 成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)，主任由主管業(yè)務(wù)的副院長兼任，副主任由質(zhì)控科長兼任，委員由各臨床科室主任組成，每年召開例會(huì)1-2次；下設(shè)質(zhì)控科負(fù)責(zé)運(yùn)行及歸檔病歷的三級質(zhì)控；科室成立質(zhì)控小組為二級質(zhì)控；醫(yī)務(wù)人員的自我管理為一級質(zhì)控。 明確各級質(zhì)控職責(zé)。,計(jì)劃有章可依 依照國家相關(guān)醫(yī)療法規(guī)、條例,結(jié)合國家中管局三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、國家大型中醫(yī)院巡查細(xì)則、病歷書寫基本規(guī)范及十五項(xiàng)核心制度，結(jié)合三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，制定我院“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”，“住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”（100分），附于每份住院病歷之后。,計(jì)劃,醫(yī)療質(zhì)量期刊 每季度通報(bào)、反饋病歷檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題、歸檔情況，特別是病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。 績效考核指標(biāo) 制定有針對性、可操作性的績效考核指標(biāo)，將病歷書寫的規(guī)范性及時(shí)性、病案歸檔、臨床路徑管理、質(zhì)控本記錄等納入科室績效考核范疇。 病例展覽 年末組織一次，鼓勵(lì)參與，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。,執(zhí)行（）,2.執(zhí)行（）即實(shí)施階段，重視實(shí)施過程，實(shí)施“計(jì)劃”階段所規(guī)定的內(nèi)容。 熟悉制度 將三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、國家大型中醫(yī)院巡查細(xì)則病歷書寫基本規(guī)范對病歷的具體要求及十五項(xiàng)核心制度下發(fā)到各臨床科室，科室質(zhì)控小組組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。,加強(qiáng)培訓(xùn) 通過全院醫(yī)師集中或一對一面談等多種形式的培訓(xùn)指導(dǎo)，使醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫規(guī)范及等級評審、大型巡查對病例的要求熟悉、掌握并融會(huì)貫通。,發(fā)揮病案三級質(zhì)控作用 全面落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難危重病例討論制度、查對制度、醫(yī)囑制度等核心制度。 各臨床科室組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫基本規(guī)范熟悉掌握“住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”；上級級醫(yī)師及時(shí)修改審核下級醫(yī)師病歷，科室質(zhì)控醫(yī)師對科室運(yùn)行及歸檔病案及時(shí)質(zhì)控、檢查，對結(jié)果進(jìn)行分析、評價(jià)與總結(jié)，找出不足，提出整改措施。,檢查（）,檢查（） 檢查實(shí)施的情況是否符合計(jì)劃的要求。在病案質(zhì)量管理過程中，加強(qiáng)對病案形成各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，實(shí)行全程質(zhì)量管理，以環(huán)節(jié)質(zhì)控為主，終末質(zhì)控為輔，起到預(yù)防的作用，確保病案的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和完整性。,環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查 一級質(zhì)控：先由書寫病歷的臨床醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行自查，上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任及副主任醫(yī)師、帶教醫(yī)師）及時(shí)修改、指導(dǎo)、督促檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量； 二級質(zhì)控：在病案歸檔前由科室質(zhì)控醫(yī)師護(hù)士，對每份出院病案按照“住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”逐項(xiàng)檢查打分、審閱簽字，保證病歷書寫的質(zhì)量?？浦魅蚊吭聶z查每一位管床醫(yī)師至少10份病歷，記錄在質(zhì)控本上，科室上月病例的主要缺陷、原因、整改措施，月月滾動(dòng)，不斷持續(xù)改進(jìn)。,三級質(zhì)控：質(zhì)控科設(shè)三名質(zhì)控醫(yī)師分管全院18個(gè)臨床科室的病歷質(zhì)控把關(guān)： 運(yùn)行病歷：每周抽查病歷1次，主要查看其時(shí)效性，二周與主管醫(yī)師溝通反饋一次； 終末病例：按“住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”逐項(xiàng)檢查，質(zhì)控出院病案30%-40%。重點(diǎn)質(zhì)控死亡病例、手術(shù)病例、住院時(shí)間30天病例、住院費(fèi)用30000元的病例、擇期手術(shù)術(shù)前住院日3天病例、住院醫(yī)師病例，對存在的問題以“病歷整改通知書”形式限期整改；,處理（）,反饋及整改問題 通過檢查，發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量的各種缺陷，及時(shí)總結(jié)，分析其原因，針對出現(xiàn)的缺陷不斷完善制度，優(yōu)化流程，改進(jìn)措施； 月底對科室病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)，與績效掛鉤。 每季度匯總病歷檢查情況，以醫(yī)療質(zhì)量期刊的形式下發(fā)到各臨科室。 對上一個(gè)循環(huán)中遺留的問題，自動(dòng)轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)，不斷持續(xù)改進(jìn)。,體會(huì),PDCA循環(huán)的四個(gè)階段，“策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)”，體