Lb1,兒童內(nèi)科急癥2,Lb2,學(xué)習(xí)目標(biāo),確認(rèn)男性病童的生殖泌尿系統(tǒng)急癥 計劃性治療高血壓危癥及急癥 建立診斷評估於昏厥的病童 敗血性休克病童的處理討論,Lb3,病例討論:陰莖腫脹,11個月大男童,因為陰莖腫脹,帶至小兒科醫(yī)師求診 他是一個未割包皮,有尿布疹,發(fā)現(xiàn)陰莖腫脹,帶至小兒科醫(yī)師求診 病人其他無異常,Lb4,初始評估1,三角評估 - 外觀正常,呼吸正常,血液循環(huán)正常 生命徵象 - 心跳124,呼吸次數(shù)26,體溫37oC ,體重12公斤,Lb5,初始評估二,A : 呼吸道無阻塞 B : 呼吸正常 C : 脈搏正常,血液回填時間正常 D : 病人清醒 E : 無外傷,Lb6,問題,你的初步想法為何?,Lb7,初步想法,穩(wěn)定 - 11個月男孩， 情況穩(wěn)定, 陰痙腫脹(包 括包皮,龜頭)已經(jīng)有4天. 持續(xù)作詳細理學(xué)檢查,Lb8,What are your initial management priorities?,Lb9,處理原則,檢查及確定小朋友並無泌尿道阻塞情形 - 尿液滯留並不常見,通常可藉由放置尿 管改善 抗生素: - 輕微 : 局部抗生素藥膏 - 中度至重度 Cephalexin,Lb10,包皮龜頭炎,發(fā)生於3%未割包皮的男生中 - 於小嬰兒少發(fā)生,若發(fā)生需與割包皮發(fā)炎 區(qū)分 經(jīng)常與念珠菌及慢性刺激性尿布疹有關(guān) - 治療尿布疹是必需的 若反覆發(fā)生,需割包皮 原因 : A型鏈球菌 ,金黃色葡萄球菌,Lb11,龜頭包皮炎,在成人患者,需考慮性病 - 常見分泌物 若反覆感染,需考慮糖尿病,Lb12,病人後續(xù),這個11月大病童,接受抗生素及Nystatin cream治療 三天之後,病人紅腫及疹子消失,Lb13,病例討論:頭痛,視力模糊,14歲男孩, 最近2 天有頭痛及視力模糊 今天早上出現(xiàn)嘔吐 病人是清醒,可合作,外觀無異狀,Lb14,初始評估1,三角評估 - 外觀正常,呼吸正常18,血壓174/106 mmHg. 體重50公斤,血氧飽合度100%,Lb15,初步評估,A : 呼吸道暢通 B : 呼吸正常 C : 脈搏強 D : 神智正常 E : 無外傷,Lb16,詳細理學(xué)檢查,眼 : 4mm,兩側(cè)反應(yīng)性乳突水腫 心 : 無異狀 肺 : 正常 腹部 : 無異狀 四肢 : 無水腫 神經(jīng)學(xué) : 正常,Lb17,問題,你的初步想法為何? 你還想知道什麼? 需要其他資訊嗎?,Lb18,初步想法,病人穩(wěn)定 血壓上升,有視乳突水腫 需再知道病人病史及家族史,Lb19,病史焦點,S : 頭痛,視力模糊2天 A : 無 M : 無 P : 無泌尿道病史,無高血壓或腎臟病家族病史,病人1個月前有喉嚨痛 L : 嘔吐 E : 無發(fā)燒,Lb20,鑑別診斷,1.原發(fā)性高血壓 此病人不像 2.繼發(fā)性高血壓 腎 : 急性腎衰竭,腎血管異常 心 : Coarctation 神經(jīng) : 腫瘤,出血 內(nèi)分泌 : 甲狀腺機能過盛,pheochromcytoma 藥物/毒物 : 咖啡因,類固醇, Decongestants,Lb21,病人病情進展,抽血檢查 CBC,生化 重覆量四肢血壓 尿液檢查 心電圖,胸部x光 頭部電腦斷層,考慮腰椎穿刺 為何要盡快降低病人的血壓?,Lb22,高血壓,高血壓危象: 小於10歲,BP160/105 mmHg 大於10歲,BP170/110 mmHg 沒有重要器官受損 高血壓急癥: 重要器官受損 :神經(jīng)學(xué)異常,肺水癥,心肌缺血,嚴(yán)重尿蛋白 高血壓性腦病變 : 嘔吐,意識不清,視力障礙, 痙攣, 中風(fēng),Lb23,病人病情進展,Na : 140, K:5.2, CL:109, CO2 : 18 BUN : 35, Cr:3.2 U/A : 蛋白質(zhì) 4+,血液 1+,RBC :10 四肢血壓均上升,Lb24,病人後續(xù),血壓上升問題可能來自腎臟 1小時內(nèi)將病人血壓下降10%20%,可給予nitroprusside , hydralazine, esnolol, labetalol, 或phentolamine 病人轉(zhuǎn)入加護病房,繼續(xù)監(jiān)測血壓及癥狀,Lb25,病歷討論 : 發(fā)燒及白血球低下癥,4歲的男孩,感覺不舒服,他是一個白血病的病人正接受化學(xué)治療. 病人食慾不佳,病人一星期前才接受化療(經(jīng)由Broviac catheter) 病人嗜睡,互動差,呼吸快且費力,皮膚蒼白並顯出大理石般斑紋,Lb26,初始評估1,三角評估 不正常外觀,不正常呼吸， 不正常血液循環(huán) 生命徵象 心跳 162,呼吸次數(shù)36, 血壓72/40 mmHg ,體溫39.2 , 體重18 公斤,血氧飽合度91%,Lb27,初始評估2,A : 呼吸道暢通 B : 胸凹 C : 微血管回填4秒 D : 嗜睡 E : 無出血斑,Lb28,問題,你的初步想法是什麼?,Lb29,初步診斷,休克 非代償性 病人先是皮膚蒼白,而皮膚呈現(xiàn)大理石斑紋,及微血管回填時間延長則與休克吻合 潛在的免疫不全 : 是造成休克的危險因子 你的最先處理是什麼?,Lb30,處理,提供氧氣 抽血檢查(CBC,生化,血液培養(yǎng)) 裝上監(jiān)視器(Cardiac monitor,pulse oximeter) 給予NS 20ml/kg 給予抗生素(Vancomycin + Fortum),Lb31,病人病情進展,給予生理食鹽水後,血壓72/40mmHg,心跳160,呼吸40,可重覆給予生理食鹽水 注射抗生素 白血球500, N20, B5,L75(ANC 125) 胸部 x 光無浸潤,Lb32,發(fā)燒在免疫力低下的病人,要注意下列幾點 嚴(yán)重細菌感染 常見G(+)有: Staph. aureus,Strept,viridans 常見G(+)有: Ecoli,Klebsiella,Pseudomonas 外接靜脈管路是一種感染源 病毒感染也會相當(dāng)嚴(yán)重,Lb33,病人病情進展,病人血壓繼續(xù)下降至60/36 mmHg 給予升壓劑 : Dopamine 10 ug/kg/min Bosmin 0.1 ug/kg/min.可增加至0.5 ug/kg/min 血壓上升到80/50 mmHg 心跳156,Lb34,Dopamine,Low doses (20 g/kg/min): vasoconstrictive effects,Lb35,Dobutamine,Selective 1 effects Increases cardiac contractility and HR In cardiogenic shock, decreases pulmonary cap pressure and systemic vascular resistance Does not depend on norepinephrine stores Dose 2-20 g/kg/min,Lb36,Epinephrine,Lower dose (0.1-0.5 g/kg/min): -adrenergic effects Increased HR, myocardial contractility, SBP, and pulse pressure High dose (0.5 g/kg/min): effects Increase in SBP, DBP, narrow pulse pressure,Lb37,Norepinephrine,- and - adrenergic effects, with vasoconstriction Dose: 0.1-2 g/kg/min Useful in spinal shock, anaphylaxis, drug overdoses, septic shock with vasodilati