1,2019/5/22,鞏營鄉(xiāng)衛(wèi)生院,增補葉酸 預防神經(jīng)管缺陷項目培訓 主講人；丁志平,2,2019/5/22,一、掌握孕情。 系統(tǒng)管理的前提是要確定管理的對象，及早掌握孕情，及時進行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理， 1、婦幼專干應通過各種渠道和途徑向政府、社區(qū)、計劃生育服務站掌握本轄區(qū)內(nèi)育齡婦女的孕情，確定懷孕對象， 2、關注重點人群：新婚夫婦、準備懷孕的育齡婦女、流動人口中的育齡婦女， 3、要建立社區(qū)、醫(yī)生（保健員）計生專干定時報告制度和定期調(diào)查制度，及時掌握本轄區(qū)懷孕人數(shù)、孕婦姓名、住址、預產(chǎn)期及聯(lián)系方式等詳細情況， 4、對已掌握的懷孕人員，要通過各種方式通知其到婦幼保健院、所及其指定的醫(yī)療機構定期做孕期檢查，對多次通知不做孕期檢查者，要及時報告區(qū)婦幼保健院。,3,2019/5/22,二、葉酸補服 （一）葉酸增補與預防神經(jīng)管缺陷 重點提示： 葉酸是一種水溶性B族維生素。人體不能合成，每天必須從外界獲得。 葉酸參與人體核苷酸代謝和氨基酸代謝。 葉酸主要來源有食物天然葉酸、葉酸強化食品和合成葉酸制劑 合成葉酸和食物中添加的葉酸比食物中天然葉酸更容易吸收 大劑量補充葉酸可能掩蓋維生素B12缺乏所引起的神經(jīng)受損癥狀。 正常育齡婦女和孕婦推薦攝入量為每天0.4mg，每天攝入量不超過1mg,4,2019/5/22,1、導致葉酸缺乏的原因 （1）需求增加：妊娠和哺乳、某些貧血、甲狀腺機能亢進，慢性感染或長期發(fā)熱，酒精中毒、某些皮膚病(如牛皮癬)等均使機體增加對葉酸的需要。 （2）吸收減少：胃腸道疾病 （3）使用可能抑制葉酸吸收或干擾葉酸利用的藥物：抑制潰瘍藥、治療白血病和抗腫瘤藥、口服降糖藥、抗癲癇藥 （4）營養(yǎng)不良,5,2019/5/22,葉酸缺乏癥在全世界被公認為一個保健問題。嬰兒，青少年和孕婦特別容易受到葉酸缺乏的危害。 它對孕婦尤其重要，葉酸從理論上講是就是DNA合成的載體，在胚胎發(fā)育的過程中，葉酸不足會影響胎兒DNA的合成，可導致胎兒出現(xiàn)神經(jīng)管畸形，如常見的無腦畸形和脊柱裂等。新生兒先天性心臟病及唇腭裂，也可能與葉酸缺乏有關。,6,2019/5/22,鞏營鄉(xiāng)衛(wèi)生院,整個懷孕過程中若葉酸缺乏，會容易造成自然流產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)及新生兒低出生體重。 由于傳統(tǒng)飲食習慣中葉酸損失太大，因此，專家建議應在孕期添加葉酸。,7,2019/5/22,2、葉酸的主要生理功能 （1） 是蛋白質(zhì)和核酸合成的必需因子，在細胞分裂和繁殖中起重要作用； （2） 血紅蛋白的結構物卟晽基的形成、紅細胞和白細胞的快速增生都需要葉酸參與。 （3） 使甘氨酸和絲氨酸相互轉化，使苯丙氨酸形成酪氨酸，組氨酸形成谷氨酸，使半胱氨酸形成蛋氨酸； （4） 參與大腦中長鏈脂肪酸如DHA的代謝，肌酸和腎上腺素的合成等。,8,2019/5/22,3、葉酸缺乏會產(chǎn)生的癥狀 嬰兒或兒童缺乏葉酸時會引起生長發(fā)育緩慢、有核巨紅細胞性貧血， 孕婦缺乏葉酸時會引起巨紅細胞性貧血。 孕婦在懷孕早期如缺乏葉酸，可能導致胎兒發(fā)生神經(jīng)管缺陷的風險增大。 膳食中缺乏葉酸將使血中半胱氨酸水平增高，易引起動脈硬化。 膳食中攝入葉酸不足，易誘發(fā)結腸癌和乳腺癌。,9,2019/5/22,根據(jù)國內(nèi)外權威機構統(tǒng)計，世界上每年大約有30-40萬神經(jīng)管畸形病例發(fā)生。 我國2008年神經(jīng)管畸形的發(fā)生率為7.18/萬。 我省2009年神經(jīng)管畸形的發(fā)生率為5.64/萬。 神經(jīng)管畸形是我國死胎死產(chǎn)、嬰兒死亡的主要原因之一，也是致殘的重要原因之一。,10,2019/5/22,4、葉酸的攝取 （1）葉酸的來源： 富含葉酸的食物：綠葉蔬菜、水果、橙汁、干果、肉類、雞蛋等 強化葉酸的面包、谷類和其他食品 合成葉酸：葉酸片、含有葉酸的多種維生素 （2）增補葉酸的安全性：妊娠期葉酸增補劑量超過0.8mg被美國FDA分類為妊娠期藥物安全性C類 （3）葉酸可能導致的副作用 皮膚發(fā)紅、蕁麻疹、瘙癢等 胃腸道：腸胃脹氣、嘔吐、腹瀉或痙攣 神經(jīng)精神：易怒、興奮、睡眠改變等,11,2019/5/22,5、葉酸對人體的作用： （1）預防胎兒神經(jīng)管缺陷，有效率達50-70% （2）預防孕婦、哺乳婦女及胎兒貧 （3）對預防冠心病等慢性心血管病有一定作用 （4）對預防老年癡呆和其他癌癥有一定作用 （5）預防和治療藥物引起的巨幼紅細胞性貧血,12,2019/5/22,6、增補葉酸預防胎兒神經(jīng)管畸形的時間和劑量 （1） 保證婦女獲得足夠量葉酸的有效方法是在多吃富含葉酸食物的基礎上，每天增補0.4mg葉酸； （2）所有有可能懷孕的婦女，應在懷孕前3個月到早孕期間，每天補充0.4 mg葉酸以降低胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生風險； （3）曾生育過神經(jīng)管缺陷兒的婦女，如果計劃再次懷孕，應從懷孕前3個月每天服用4mg葉酸；并同時進行監(jiān)測（抽血查HCY同型半胱氨酸） （4）增補小劑量的葉酸并不能預防所有的神經(jīng)管缺陷。 7、服用過量葉酸的危害 （1）目前認為安全的最大葉酸攝入量，在19歲以上的婦女是1mg/天，14-18歲時0.8mg/天。如果超過1/mg天，應向醫(yī)生咨詢。 （2）目前尚未發(fā)現(xiàn)葉酸的毒性劑量 （3）服用非常大量的葉酸可能導致鋅的吸收受影響，可能會掩蓋維生素B12缺乏的癥狀或推遲診斷。維生素B12缺乏能夠導致營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血和大腦和神經(jīng)損害。多見于老年人，在青年和中年人中較少見。,13,2019/5/22,8、增補葉酸降低神經(jīng)管缺陷的比例 目前公認的是從孕前3個月開始直到懷孕以后的頭3個月，每天增補0.4mg的葉酸可以降低50-70%的神經(jīng)管缺陷發(fā)生 9、高危人群需要增補更多的葉酸 （1）曾經(jīng)生育過神經(jīng)管缺陷兒并計劃再次妊娠的婦女應在醫(yī)生的指導下，每天服用4mg的葉酸，同時進行監(jiān)測，并應了解在懷孕前后服用葉酸可以預防70%的再發(fā)風險； （2）其他生育神經(jīng)管缺陷兒的高風險婦女：有神經(jīng)管缺陷的親戚的婦女、患神經(jīng)管缺陷的夫婦、患有胰島素依賴型糖尿病的婦女、患有癲癇病，正在用藥物治療的婦女、患有醫(yī)學上診斷的肥胖癥的婦女； （3）患有癲癇病，正在用藥物治療的婦女服用大劑量的葉酸需要咨詢神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，因為大劑量的葉酸補充可能影響控制癲癇發(fā)作的藥物治療,14,2019/5/22,10、葉酸增補的障礙 （1）缺乏對增補葉酸重要性的了解 （2）社會經(jīng)濟和文化因素，這些因素可能對飲食習慣、計劃懷孕和維生素使用產(chǎn)生不同影響 （3）家庭信仰和態(tài)度，是否能得到家人特別是丈夫的支持 （4）個人的態(tài)度和行為習慣 （5）基層網(wǎng)絡的健全與否,15,2019/5/22,11、育齡婦女補充葉酸的服用方法 （1）婦女從孕前三個月到孕后三個月服用葉酸增補劑每日0.4毫克。胎兒發(fā)育過程中腦的發(fā)育最早也最為迅速；孕早期（36周）正是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育的關鍵時期，最易受到致畸因素的影響。 （2）若孕前未服，應在其懷孕頭三個月至六個月及時補服。目前，醫(yī)院確定婦女是否懷孕至少要在妊娠6周以后，這意味著大部分婦女獲知懷孕后再服用葉酸片已經(jīng)太晚。 （3）對曾生育過神經(jīng)管缺陷兒的婦女，每日服用4毫克。 （4）有條件者可在整個孕期及哺乳期服用。 （5）孕婦每天需要400微克葉酸，乳母每天需要500微克葉酸,16,2019/5/22,（二）政府部門將葉酸補服列為重大公共衛(wèi)生服務項目 1、項目背景 從2000年1月開始，智利衛(wèi)生部通過立法，向小麥面粉中添加葉酸（220微克/100克），強化一年后，每10000個出生嬰兒中神經(jīng)管畸形的發(fā)病率下降了31%，而同期的其他拉美國家則沒有發(fā)生變化。 美國和加拿大也在谷物產(chǎn)品中強制添加葉酸，每100克谷物中添加140微克葉酸，可將孕婦每天葉酸的平均攝入量提高到80-100微克。 新西蘭奧塔哥大學營養(yǎng)系曾做過人群試驗進行驗證。結果發(fā)現(xiàn)，育齡婦女食用葉酸強化奶粉（葉酸375微克/天）12周后，能將血液中的葉酸濃度提高到最高葉酸預防水平，從而預防神經(jīng)管缺陷。 我國衛(wèi)生部從1993年已將婦女增補葉酸預防神經(jīng)管畸形納入“十年百項成果推廣計劃”,17,2019/5/22,2、項目意義 “婦女增補葉酸預防神經(jīng)管畸形”是用簡單、廉價、方便的方法預防人類非常嚴重、發(fā)生率較高的出生缺陷疾病的有效措施。 通過成本效益的衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，推廣“婦女增補葉酸預防神經(jīng)管畸形”是值得的。可使出生缺陷特別是神經(jīng)管畸形的持續(xù)高發(fā)趨勢得到控制和降低。這將對提高人口素質(zhì)，降低圍產(chǎn)兒死亡率和嬰兒死亡率起到重要的作用 神經(jīng)管畸形是首個可以通過公共衛(wèi)生措施加以預防的先天性畸形，如葉酸補充劑或者葉酸的食物強化。,18,2019/5/22,3、項目目標 總目標: 到2011年,對全省準備懷孕的婦女免費增補葉酸，目標人群增補葉酸知識知曉率達到90，葉酸服用率達到90%，葉酸服用依從率達到70%。 年度目標: 2010年,對全省準備懷孕的婦女免費增補葉酸，目標人群增補葉酸知識知曉率達到60，葉酸服用率達到60%，葉酸服用依從率達到30%。 2010年考核要求： 孕前孕早期增補葉酸率達60% 考核方法： 報表數(shù)據(jù)與年度考核相結合，各占50%分值 年度考核隨機抽取服務對象10-20名，了解孕前孕早期增補葉酸率。,19,2019/5/22,4、項目組織管理 （1）明確各級組織形式及職責 市州：監(jiān)管配送藥品的使用，市婦幼保健院安排專人負責項目管理，每半年上報使用情況及確定使用計劃 縣市區(qū)：負責統(tǒng)一發(fā)放葉酸片至鄉(xiāng)級（社區(qū)），監(jiān)督管理使用情況，每半年上報使用情況及確定使用計劃上報市級 醫(yī)院（社區(qū)）： 領取葉酸分發(fā)到社康中心（社區(qū)衛(wèi)生服務站）；指導監(jiān)督；高危待孕婦女葉酸發(fā)放 社區(qū)婦幼衛(wèi)生人員： 發(fā)放葉酸、隨訪管理；信息收集、整理、上報；高危待孕婦女信息收集上報，使用情況隨訪、監(jiān)督和登記,20,2019/5/22,4、項目組織管理（續(xù)） （ 2 ）葉酸發(fā)放、登記和隨訪流程 村醫(yī)或保健員（社區(qū)衛(wèi)生工作人員）： 確定發(fā)放對象：入戶通知領取葉酸片，進行健康教育，每盒附一張登記卡，需由發(fā)放人員登記基本信息并告知婦女如何自行填寫服用情況。 隨訪：每月一次，督促按時服用并指導填寫服用登記卡 回收服用登記卡：結束服用療程后一個月內(nèi)。 信息臺帳：以社區(qū)為單位建立，領取時間、量、服用情況（回收服用卡后記錄）。填寫月報表 發(fā)放：0.4mg/天，孕前及懷孕后各一盒（內(nèi)有3瓶），服用6個月仍未孕指導期自行購買，繼續(xù)增補,21,2019/5/22,（3）高危待孕婦女葉酸的發(fā)放、登記和隨訪 高危待孕婦女：準備懷孕的婦女中，既往生育過神經(jīng)管缺陷胎兒或服用抗癲癇藥者 鄉(xiāng)婦幼專干：收集信息，確定對象并登記，通知領取葉酸片，健康教育，每月隨訪，建立臺賬 村醫(yī)或保健員：每12周督促待孕婦女按時服用，回收登記卡上報婦幼專干 發(fā)放：4mg/天（暫以5mg代替）,22,2019/5/22,（4） 藥品領取 中心：例會，帶臺帳及月報表，醫(yī)院核發(fā) 醫(yī)院：每季度持上季度報表，到衛(wèi)生局或指定代管單位領取藥品 ，發(fā)放單位核對上季度該醫(yī)院領取藥品和剩余情況，核發(fā)下季度藥品 建立藥品領取手續(xù)，防止冒領和藥品浪費。藥品結余控制在10以內(nèi)，防止藥品積壓。,23,2019/5/22,5、加大技術干預措施，提供規(guī)范化服務。 各級婦幼保健院婦保科有專人負責落實。 督導并規(guī)范增補葉酸標準，即：婦女從孕前三個月到孕早期三個月普服葉酸增補劑預防神經(jīng)管缺陷。 重視葉酸發(fā)放的規(guī)范：確定發(fā)放流程，確定準備懷孕的婦女，確定高危待孕婦女 明確目標人群： （1）婚前保健門診 （2）孕前門診 （3）產(chǎn)科門診 多部門協(xié)作多種形式擴大葉酸普服率。新婚學校、孕婦學校、計劃生育檢查等 加強專業(yè)技術培訓。 加強孕產(chǎn)婦保健服務管理。（統(tǒng)一使用孕產(chǎn)期保健手冊，督促增補葉酸。）,24,2019/5/22,在全社會進行增補葉酸的健康教育是至關重要的（管理人員、醫(yī)務人員、