妊娠高血壓綜合征伴糖尿病的護理體會【摘要】 目的 回顧并總結(jié)10例妊娠高血壓伴糖尿病患者的護理經(jīng)驗。方法 回顧性分析2005年1月2007年1月期間于我院就診的10例患者的病史資料。所有患者均經(jīng)積極的產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后護理。結(jié)果 10例孕婦中，順產(chǎn)的3例，7例為剖宮產(chǎn)。新生兒Apgar評分:出生1min時2例為5分，3例7分，5例9分；出生5min時均為10分。結(jié)論 專業(yè)細(xì)致的護理對妊娠高血壓綜合征伴糖尿病的患者具有積極的作用。 【關(guān)鍵詞】 妊娠高血壓；糖尿??；護理 Abstract Objective To summarize the nursing experience of 10 cases of pregnancy induced hypertension syndrome（PIH） accompanied with gestational diabetes mellitus （ GDM）.Methods The data of the medical history about 10 patients of PIH accompanied with GDM in our hospital from Jan. 2005 to Jan.2007 were retrospectively analyzed. All patients were given special nursing measures. Results Among the 10 cases, 3 were spontaneous delivery and 7 were caesarean delivery. According to neonatal Apgar score, 2 cases were 5, 3 cases were 7 and 5 cases were 9 at one minute, respectively. Apgar scores of all were 10 at five minutes. Conclusion Special nursing measures play a very important role in the treatment of the patients of PIH accompanied with GDM. Key words pregnancy induced hypertension syndrome; gestational diabetes mellitus; nursing 妊娠期糖尿病（gestationa diabetes mellius，GDM） 是產(chǎn)科的一種常見病，指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，妊娠高血壓綜合征（pregnancy induced hypertension syndrome，PIH） 為妊娠特有的疾病，目前多認(rèn)為其血液高凝狀態(tài)更加明顯，血栓形成發(fā)生的幾率明顯高于正常妊娠1。GDM病人由于高血糖及血管病變，使其并發(fā)的PIH危險性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非GDM婦女。GDM 并發(fā)PIH，病情更加重，且嚴(yán)重影響母嬰預(yù)后。因此，做好GDM并發(fā)PIH患者在妊娠、分娩及產(chǎn)后各階段的護理及監(jiān)測是減少母嬰并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，對于維護母嬰健康具有非常重要的意義。2005年1月2007年1月期間，對來院就診的10例GDM并PIH患者進行了積極、細(xì)心的護理，取得了良好的效果?，F(xiàn)總結(jié)護理經(jīng)驗如下，旨在為今后的工作提供參考。 1 臨床資料 本組10例研究對象均是于2005年1月2007年1月期間于本院就診的GDM并發(fā)PIH的孕婦,年齡2334歲，平均（28.24.1）歲；體重6176kg，平均（69.87.9）kg；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦4例；孕2428周者5例，孕2832周者3例，孕3234周者2例。所有對象均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦測定OGTT的前3天正常飲食，禁食12h后查空腹血糖。然后服葡萄糖75g（將葡萄糖溶于300ml水中，10min服完），自開始服糖水計時，1h、2h、3h分別抽取靜脈血2ml，測血糖。OGTT的判斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖58mmol/L，服糖后1h10.6mmol/L，服糖后2h9.2mmol/L，服糖后3h8.1mmol/L，有兩項達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)診斷為GDM。（2）PIH診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕前無高血壓病史，孕20周后血壓140/90 mmHg（1mmHg=0.133kPa），或較基礎(chǔ)血壓>30/15mmHg，無或伴有蛋白尿、水腫。 2 護理方法 2.1 產(chǎn)前護理 積極的產(chǎn)前護理主要包括以下幾方面：（1）心理護理。孕婦一旦確診，由于一系列的治療措施使其會很擔(dān)心藥物對胎兒正常發(fā)育的影響，因而出現(xiàn)焦慮和緊張。此時，護理人員根據(jù)病人癥狀、體征及檢查情況，全面評估病情，進行病情分度，并行預(yù)后估計，根據(jù)每個病人不同的心理狀態(tài)，進行針對性心理護理，耐心聽取病人訴說，對各種情況進行科學(xué)解釋和心理安慰，使病人心理放松、情結(jié)穩(wěn)定、樹立信心，得到休息。在生活上關(guān)心體貼病人,使其對醫(yī)護人員有信任感和安全感，能夠配合治療，并進行漸進性地誘導(dǎo)病人做好終止妊娠的思想準(zhǔn)備。同時積極與家屬取得聯(lián)系，與家屬共同合作幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)，并使患者能遵醫(yī)囑定期產(chǎn)前檢查，積極配合各項治療。（2）飲食護理。飲食控制是GDM的主要治療方法。理想的飲食應(yīng)該是既能提供維持妊娠的熱量和營養(yǎng)，又不引起餐后血糖過高。如孕婦為低體重，總熱量為每日167kJ/kg體重；如孕婦為正常體重，總熱量為每日126kJ/kg體重；如孕婦為高體重，總熱量為每日100kJ/kg體重，其中糖類4050，蛋白質(zhì)1220。因并發(fā)PIH，所以孕婦同時應(yīng)進食富含維生素、鈣、鐵的食物，保持大便通暢。不過分限制食鹽的攝入，因長期低鹽飲食可引起低鈉血癥，易發(fā)生產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭，也會影響孕婦食欲，對母子健康均不利。水腫明顯者則應(yīng)限制食鹽攝入（每天<3g）。（3）做好產(chǎn)前檢查及監(jiān)測。將確診的孕婦轉(zhuǎn)到高危門診，根據(jù)病情住院治療并告知孕婦出院后每12周檢查1次，妊娠2832周每2周檢查1次，妊娠32周后每周進行孕期檢查，有異常情況及時就診，妊娠36周住院治療，病情嚴(yán)重的及時住院治療。每次除行常規(guī)產(chǎn)前檢查外，均應(yīng)作尿糖、尿酮體、尿蛋白、血壓及體重的測定。加強孕婦及胎兒的監(jiān)護，勤聽胎心，學(xué)會自數(shù)胎動，每周作1次NST試驗監(jiān)測，B超檢查。為提高胎盤供血、供氧能力，囑左側(cè)臥位，定時吸氧。住院患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓和心率的變化，認(rèn)真觀察癥狀，如有頭痛、惡心、嘔吐、明顯的心悸等癥狀立即報告醫(yī)生；同時密切觀察有無腦水腫、心力衰竭表現(xiàn)，以及腎功能變化可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，如眼花、血壓下降和尿量減少等；注意先兆流產(chǎn)的癥狀（如宮縮、見紅及胎膜早破等），一旦有臨產(chǎn)征象，做好及時終止妊娠的準(zhǔn)備。同時正確記錄24h出入量，尤其是每小時的尿量，每天測尿蛋白，同時測腹圍、體重，了解腹水的增長情況和腎功能代償情況。 2.2 產(chǎn)時護理 對于病情較重的孕婦，可以根據(jù)病情適時終止妊娠，因為妊娠終止后病情可自行好轉(zhuǎn)，故適時終止妊娠也是一種有效的治療方法。對于臨產(chǎn)的孕婦，應(yīng)注意患者的自覺癥狀，血壓、脈搏、尿量及宮縮、胎心音情況，有陣縮時患者有躁動。必要時肛診，以了解宮口擴張及先露下降程度，及早決定分娩方式，同時做好陰道分娩或剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。具體護理措施為：（1）急救物品及藥品準(zhǔn)備。床邊備電動吸引器、會陰側(cè)切器；急救藥品，如硫酸鎂、葡萄糖酸鈣、催產(chǎn)素、局麻藥等；建立靜脈通道。（2）監(jiān)護。孕婦臨產(chǎn)后情緒緊張及疼痛均可引起血糖波動較大，胰島素具體用量不易掌握，產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，臨產(chǎn)后應(yīng)設(shè)專人護理，嚴(yán)密觀察神志狀況、呼吸變化及呼氣有無酮味，血壓、心率變化及胎心、宮縮、宮口等產(chǎn)程進展情況。（3）一般護理措施。給予持續(xù)吸氧；由于產(chǎn)婦飲食減少及體力消耗較大，易致頭暈、心悸、出汗等低血糖癥，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦多進食。（4）密切觀察產(chǎn)程進展。因產(chǎn)婦血壓高，應(yīng)盡量縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力。GDM患者巨大兒發(fā)生率較高，常導(dǎo)致胎兒肩難產(chǎn)發(fā)生及軟產(chǎn)道損傷。因此，對GDM患者的胎兒體重要做正確的估計，試產(chǎn)不易過久，若產(chǎn)程延長或停滯，胎頭停滯在中骨盆者以剖宮產(chǎn)為宜，陰道分娩者應(yīng)做較大的會陰切開術(shù)，可行左右陰部神經(jīng)阻滯麻醉，側(cè)切時要做好處理肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備工作及新生兒搶救準(zhǔn)備，分娩后應(yīng)行宮頸及陰道檢查，了解軟產(chǎn)道有無裂傷，同時要預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，備好催產(chǎn)素，忌用麥角新堿，因該藥有升高血壓的作用。產(chǎn)后腹部沙袋加壓，以防腹壓突然下降而引起回心血量減少。（5）做好胎兒監(jiān)護工作。嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化，注意羊水性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備工作，并觀察有無低血糖的表現(xiàn)。 2.3 產(chǎn)后護理 （1）新生兒護理。GDM并PIH產(chǎn)婦娩出的新生兒均按高危兒處理。接產(chǎn)前準(zhǔn)備好新生兒搶救工作，注意保暖，清除呼吸道分泌物，保護呼吸道暢通，防止吸入性肺炎的發(fā)生。娩出后30min開始定時滴注25 葡萄糖液，24h嚴(yán)密監(jiān)測，查血糖、血鈣、血鎂，注意有無低血糖、低血鈣、低血鎂，觀察有無高膽紅素血癥、呼吸窘迫綜合征發(fā)生。新生兒出生后，血糖測定時間為出生后即刻、30min、2h、6h，血糖<222 mmolL為新生兒低血糖，應(yīng)給予糾正。如血糖測定有異常者應(yīng)每小時測定1次，至血糖糾正為止。早吸吮、增加喂奶次數(shù)，注意有無反應(yīng)低下，少哭少動，嗜睡、呼吸暫?；蛩闹秳?、抽搐、煩躁、尖叫等低血糖、低血鈣癥狀，密切觀察新生兒面容、呼吸、哭聲等，警惕呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。（2）嚴(yán)密觀察血壓，預(yù)防并發(fā)癥。產(chǎn)后48h內(nèi)嚴(yán)密觀察血壓，注意有無頭痛不適或視力模糊現(xiàn)象。由于術(shù)后子宮收縮痛及切口的疼痛，使體內(nèi)的兒茶酚胺分泌增加，使血管收縮，血壓升高，故要保持病室安靜，減少噪聲，繼續(xù)給病人戴上墨鏡，醫(yī)護人員應(yīng)動作輕柔，避免誘發(fā)抽搐的因素，并且注意保暖和少動。（3）一般護理。保持床鋪清潔、干燥，每日清洗會陰2次，合并霉菌性陰道炎者用碳酸氫鈉液外洗，涂以克霉唑軟膏。觀察腹部及會陰切口有無滲出液、紅腫，適當(dāng)延長拆線時間，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，每日測生命體征4次，定期抽查血象，及早發(fā)現(xiàn)感染征象。鼓勵產(chǎn)婦進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。（4）心理護理。盡管已完成生產(chǎn)，但很多產(chǎn)婦仍然有焦慮、害怕的情緒，此時應(yīng)耐心講解孕產(chǎn)期保健知識，針對個體存在的問題采取有效的控制措施，增強主動意識，開展積極的保健活動，減輕或消除對保健人員、家屬的依賴心理。并且積極與家屬溝通，取得家屬的配合，幫助產(chǎn)婦克服焦慮與恐慌情緒。（5）出院指導(dǎo)。指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后休息，禁性生活3個月，做好避孕措施，產(chǎn)后42天行母嬰健康檢查。保持良好的生活習(xí)慣和心理狀態(tài)，適當(dāng)運動和體育鍛煉，做好自我監(jiān)護（自測尿糖、血糖）。產(chǎn)后612周行口服葡萄糖耐量試驗檢查，減少糖尿病慢性病變和并發(fā)癥的發(fā)生。傳授母乳喂養(yǎng)的技巧，提高母乳喂養(yǎng)率，囑產(chǎn)婦堅持純母乳喂養(yǎng)46個月。做新生兒的撫觸指導(dǎo)，傳授撫觸的好處和技巧，并教會產(chǎn)婦和家屬如何為嬰兒進行撫觸等。 3 結(jié)果 10例孕婦中，順產(chǎn)的3例，7例為剖宮產(chǎn)。新生兒Apgar評分:出生1min時2例為5分，3例7分，5例9分；出生5min時均為10分。產(chǎn)婦生產(chǎn)后無一例發(fā)生感染及酮癥酸中毒。產(chǎn)婦平均住院天數(shù)為（15.23.2）天，出院時血糖與血壓均控制穩(wěn)定。 4 討論 文獻報道GDM合并PIH約占GDM患者的2532 ，較正常妊娠婦女高35倍，GDM伴有腎微血管病變者PIH的發(fā)病率高達(dá)50 以上2，3。GDM患者易至PIH的機理可能在于以下幾個方面：（1）GDM孕婦存在明顯的脂代謝異常4， 血脂異常，使血粘度增高，血流緩慢，易發(fā)生微血栓而阻塞微小血管。使外周血管阻力增加；（2）高胰島素可增加交感神經(jīng)活性，激活腎上腺能系統(tǒng)，升高循環(huán)系統(tǒng)中兒茶酚胺濃度，降低Na+ -K+-ATP酶活性，影響血管平滑肌對血管活性物質(zhì)刺激的敏感性5。 GDM合并PIH是引起孕婦難產(chǎn)和新生兒窒息發(fā)生的重要因素。GDM合并PIH時，子宮胎盤供血不足，胎盤絨毛缺血缺氧，引起胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧，嚴(yán)重時致胎死宮內(nèi)，增加了新生兒窒息的發(fā)生。另外，GDM合并PIH時往往存在高血壓和蛋白尿，自然分娩時會加重病情的發(fā)展，故多以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，因此難產(chǎn)率增加。因此，當(dāng)孕婦一旦發(fā)現(xiàn)GDM合并PIH，全程細(xì)致專業(yè)的護理就顯得尤為的重要。本文中的10例孕婦經(jīng)過積極的護理，最終無一例有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，新生兒經(jīng)過