健康管理與慢病康復(fù),2015年8月,醫(yī)網(wǎng)中心 孫允高,為未來(lái)準(zhǔn)備,關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)：體檢、健康管理、慢病康復(fù),健康管理,全面體檢,慢病康復(fù),基本病案管理+被動(dòng)管理+主動(dòng)管理+轉(zhuǎn)診安排,常規(guī)體檢+全面問(wèn)診篩查+特種指標(biāo)+綜合分析指導(dǎo),疾病轉(zhuǎn)診+慢病康復(fù),目錄,健康管理燙手山藥：慢病管理 慢病康復(fù)與分析醫(yī)學(xué)技術(shù)規(guī)范 體檢與慢病康復(fù)專科運(yùn)行策略,缺乏對(duì)策,找專家看病 找與自己有關(guān)系的醫(yī)生看病 擁有自己的健康管理師,人們的健康需求：發(fā)達(dá)社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn),擁有自己的健康管理師,個(gè)體健康管理,多數(shù)人的愿望,你將遇到足夠多的、令你無(wú)奈的問(wèn)題,當(dāng)健康管理進(jìn)行到第二年,肌力下降 慢病盆腔炎 多囊卵巢綜合征 關(guān)節(jié)炎 骨質(zhì)疏松,肥胖 高血壓 高血酯 脂肪肝 糖尿病,慢病管理及健康促進(jìn)：說(shuō)來(lái)容易做起來(lái)難,非本院業(yè)務(wù)范圍,健管,屬本院業(yè)務(wù)范圍,轉(zhuǎn)院治療,現(xiàn)場(chǎng)治療或院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療,內(nèi)分泌/骨科：再來(lái)-加重,患者無(wú)助，醫(yī)生無(wú)奈,代謝運(yùn)動(dòng)類慢病,健康指標(biāo)下降,慢病管理：為什么解決不了慢病問(wèn)題,醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：控制癥狀，放棄根治 循證醫(yī)學(xué)最先進(jìn)規(guī)范：控制癥狀或指標(biāo) 神通廣大的保健品：無(wú)一有效,病因定量分析與控制的具體措施：解決之道,醫(yī)學(xué)界缺乏：,目錄,健康管理燙手山藥：慢病管理 慢病康復(fù)與分析醫(yī)學(xué)技術(shù)規(guī)范 體檢與慢病康復(fù)專科運(yùn)行策略,臨床技術(shù)規(guī)范等級(jí)：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、分析醫(yī)學(xué),個(gè)人知識(shí)經(jīng)驗(yàn),人類知識(shí)體系,個(gè)人知識(shí)經(jīng)驗(yàn), ,人類醫(yī)學(xué)知識(shí)體系,個(gè)人知識(shí)經(jīng)驗(yàn),統(tǒng)計(jì)分析權(quán)威發(fā)布,循證醫(yī)學(xué)規(guī)范,分析醫(yī)學(xué)規(guī)范,引入科學(xué)定律,方法成效概率,準(zhǔn)確的原因與結(jié)果數(shù)學(xué)關(guān)系,定性,定量,形象比喻：局部的象-模糊的象-清晰的象,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) 分析醫(yī)學(xué),內(nèi)分泌-婦科內(nèi)分泌 人體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)論數(shù)學(xué)模型 婦科內(nèi)分泌、不孕、PCOS、更年期保健：結(jié)果在預(yù)測(cè)和把握之中 糖尿病 胰島素抵抗物理與數(shù)學(xué)模型、胰腺動(dòng)態(tài)響應(yīng)控制論數(shù)學(xué)模型 判斷病因、判斷是否可以康復(fù)、康復(fù)措施及重點(diǎn)、把握結(jié)果 骨關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松 骨骼的生物力學(xué)數(shù)學(xué)模型：營(yíng)養(yǎng)內(nèi)分泌-必要條件，應(yīng)力-必要充分條件 關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松治療可以有效且達(dá)到預(yù)測(cè)結(jié)果,分析醫(yī)學(xué)級(jí)技術(shù)等級(jí)舉例：許多難題迎刃而解,舉例1：大腦與卵巢相互協(xié)調(diào)工作- 反饋控制,下丘腦,垂體,卵巢,脈沖式GnRH,FSH,LH,反饋控制脈沖幅度,反饋控制脈沖頻率,自然節(jié)律,系統(tǒng)論模型解析了相關(guān)現(xiàn)象,數(shù)學(xué)模型：傳遞函數(shù),為什么出現(xiàn)更年期癥狀？,雌激素減少？ 孕激素減少？ 年齡？ 卵巢功能？,哪來(lái)的火？,癥狀：下丘腦與卵巢的矛盾,育齡期 卵巢聽(tīng)從指揮 更年期 卵巢不聽(tīng)指揮 下丘腦要指揮 老年期 下丘腦已適應(yīng),精神神經(jīng)癥狀,激素補(bǔ)充的目的,協(xié)調(diào) 下丘腦與卵巢 的關(guān)系 - 自然節(jié)律,讓下丘腦 漫漫適應(yīng) 卵巢功能的變化,名稱或術(shù)語(yǔ),內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 更年期（過(guò)度期與失調(diào)期） 激素補(bǔ)充 更年期后，性激素靶器官問(wèn)題 激素治療 針對(duì)疾病的短期用藥方案 激素替代 使用非人體內(nèi)存在的激素,為什么 HRT ？ 調(diào)節(jié)？補(bǔ)充？,HRT,下丘腦與卵巢矛盾轉(zhuǎn)化,下丘腦與卵巢矛盾消除,產(chǎn)生其它癥狀,消除 PMS,不影響下丘腦與卵巢的關(guān)系，只是保護(hù)性激素靶器官。,正確調(diào)節(jié),錯(cuò)誤調(diào)節(jié),局部補(bǔ)充,內(nèi)分泌調(diào)節(jié)與補(bǔ)充的原則,ERT： 只有子宮內(nèi)膜的問(wèn)題,連續(xù)聯(lián)合HRT： 導(dǎo)致乳腺和肺栓塞增加,周期性加用能夠保護(hù)內(nèi)膜最少劑量的孕激素。,（擴(kuò)展）周期序貫,模仿人工周期,非個(gè)體化激素補(bǔ)充 與反饋機(jī)制無(wú)關(guān),下丘腦,垂體,卵巢,脈沖式GnRH,FSH/LH,反饋控制脈沖幅度,反饋控制脈沖頻率,自然節(jié)律,個(gè)體化激素補(bǔ)充 與反饋機(jī)制部分協(xié)同,垂體,卵巢,脈沖式GnRH,FSH/LH,反饋控制脈沖幅度,反饋控制脈沖頻率,下丘腦,自然節(jié)律,a) 有子宮情況下,局部/小劑量,標(biāo)準(zhǔn)周期序貫,擴(kuò)展周期序貫,連續(xù)兩周期無(wú)血,癥狀已消除,孕激素調(diào)經(jīng),自然周期序貫,癥狀、經(jīng)量少,過(guò)渡期絕經(jīng),激素補(bǔ)充方案調(diào)整舉例,局部/小劑量,標(biāo)準(zhǔn)周期序貫,擴(kuò)展周期序貫,孕激素調(diào)經(jīng),自然周期序貫,71d/wk-2mg: E3,25d-1mgVE2 + 12d-8mgMPA,90d-0.5mgVE2 + 14d-10mgMPA,0mgVE2 + 14d-10mgMPA/自然,21d-2mgVE2 + 10d-10mgMPA,180d-0.25mgVE2 +14d-8mgMPA,激素補(bǔ)充的目的,老年婦女無(wú)癥狀,絕經(jīng)有癥狀,絕經(jīng)癥狀輕 3年,月經(jīng)紊亂無(wú)癥狀,月經(jīng)紊亂有癥狀,預(yù)防老年性陰道炎和尿道炎,控制癥狀；滿足反饋機(jī)制,跟隨下丘腦不斷減弱的反饋機(jī)制,孕激素調(diào)經(jīng)；協(xié)調(diào) E-P 關(guān)系,調(diào)經(jīng)、控制癥狀；滿足反饋機(jī)制,跟隨下丘腦不斷減弱的反饋機(jī)制,b) 無(wú)子宮情況下,無(wú)內(nèi)膜異位表現(xiàn),有內(nèi)膜異位表現(xiàn),ERT,禁止使用 周期序貫 連續(xù)聯(lián)合,？,ERT：將 HRT 中的 MPA 去掉,藥物選擇：替代 還是 補(bǔ)充,合成,乙烯雌酚 DES,孕馬結(jié)合雌激素：倍美力（Premarin）,E2,乙炔雌二醇 EE,維尼安（尼爾雌醇）,利維愛(ài) (Tibolone)（P-E-T活性）,婦復(fù)春（EE、MPA、V-A、 V-D、 V-E、Ca）,補(bǔ)佳樂(lè)（Progynova),諾坤復(fù)（Estrofem）,協(xié)坤,E3:,歐維婷,P:,醋酸甲羥孕酮MPA-1 地屈孕酮-3 微?；S體酮-50,移植性泌細(xì)胞,垂體,卵巢,脈沖式GnRH,FSH/LH,反饋控制脈沖幅度,反饋控制脈沖頻率,性泌細(xì)胞 與反饋機(jī)制完全協(xié)同,下丘腦,自然節(jié)律,舉例2：骨質(zhì)疏松機(jī)理,營(yíng)養(yǎng),內(nèi)分泌,抑制破骨,應(yīng)力,必要條件,必要充分條件,必要條件,原因結(jié)果定量 治療方法明確 數(shù)量關(guān)系確定 運(yùn)動(dòng)模式清晰,骨骼密度和強(qiáng)度與肌肉力量有關(guān)系嗎？,七個(gè)月空中飛行： 腿部肌肉減小約2/3； 骨總量減小約30。,應(yīng)力分布與 骨小梁結(jié)構(gòu)的關(guān)系,地球上生物細(xì)胞生長(zhǎng)與應(yīng)力的關(guān)系,應(yīng)力,生長(zhǎng)速度,0,骨骼,神經(jīng),肌肉,關(guān)節(jié),骨生長(zhǎng)與骨應(yīng)變：數(shù)學(xué)模型,在內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)正常情況下，應(yīng)變： 0.00% 0.01%: 骨量丟失 0.01% 0.1%： 骨量保持 0.1 0.3%： 骨量增加 0.3% 2.5%： 骨骼微觀結(jié)構(gòu)破壞 2.5%： 骨折,正?；顒?dòng)骨應(yīng)變：0.04%,肌力 MF 下降程度：與 OA 與 OP 的關(guān)系,定義：雙下肢最大肌力/體重,治療方法：物理康復(fù)與主動(dòng)鍛煉 增加骨應(yīng)力,全身振動(dòng)物理治療 仿生跳躍 模擬運(yùn)動(dòng)器具 負(fù)重背心、腳套 全身肌肉力量型鍛煉,分析醫(yī)學(xué)模式：接近自然規(guī)律,以提高身體整體機(jī)能為目標(biāo) 神經(jīng)-肌肉-關(guān)節(jié)-骨骼,舉例3：血糖異常的十個(gè)原因,血糖,3/腸吸收,2/胃消化,食物認(rèn)知,十個(gè)主要因素的分析與控制,治療康復(fù),9/神經(jīng)末梢,10/中樞神經(jīng),5/腎臟,1/飲食結(jié)構(gòu),6/胰腺功能,尿糖,8/肌體,7/器官,4/活動(dòng),肌體內(nèi)脂肪含量與胰島素抵抗的關(guān)系,二者高度正相關(guān),胰島素抵抗,肌體內(nèi)脂肪含量,器官內(nèi)脂肪數(shù)量,Heymsfield Gallagher,肌體或器官內(nèi) 脂肪數(shù)量影響IR,不同層面問(wèn)題之間的因果關(guān)系,脂肪分布增加/肥胖,肌肉力量減少/肌力減退,肌體內(nèi)脂肪增加/高血脂器官內(nèi)脂肪增加/脂肪肝,血壓升高血糖升高,代謝過(guò)程障礙,胰島素抵抗,關(guān)節(jié)障礙,骨質(zhì)疏松,為什么增敏劑和胰島素?zé)o法治愈糖尿病,胰島素抵抗,胰島素治療,肌體脂肪超量,脂肪合成增加,惡性循環(huán),治療過(guò)程肌體和器官內(nèi)脂肪含量,INS IR,體內(nèi)脂肪消耗：關(guān)鍵在后半夜,脂肪消耗及胰島素對(duì)抗降低：在下半夜完成,條件：夜宵很關(guān)鍵,早餐,午餐,晚餐,升糖素開(kāi)始主導(dǎo),脂肪增加的過(guò)程,減少脂肪過(guò)程的曲線形狀：合成小于消耗,早餐食物耐消化，可以延遲脂肪消耗時(shí)間,條件：無(wú)中或重體力勞動(dòng),早餐,午餐,晚餐,升糖素開(kāi)始主導(dǎo),脂肪減少的過(guò)程,糖尿病完全康復(fù)的必要條件：IR 不斷降低,在胰腺功能基本正常的情況下， 將胰島素抵抗（IR）降低到正常范圍,骨骼肌內(nèi)脂肪含量恢復(fù)正常， 器官肌體內(nèi)脂肪含量恢復(fù)正常， 神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)正常。,代謝性PCOS隨之康復(fù),代謝綜合征、糖尿病、肥胖、PCOS：,康復(fù)方法的一致性,抵抗不斷降低,飲食運(yùn)動(dòng)康復(fù),血糖監(jiān)測(cè)控制,體內(nèi)脂肪減少,DM/PCOS 恢復(fù),關(guān)鍵步驟：與胰島素和增敏劑相反,治療同時(shí)達(dá)到所有目的！,糖尿病康復(fù)治療的目標(biāo)：完全或基本恢復(fù)正常,針對(duì)對(duì)象：2型糖尿病,康復(fù)條件：2型糖尿病且 IIb 0.8 - 空腹或餐后血糖升高 - 胰島素水平升高或正常范圍 康復(fù)目標(biāo)：在正常生活和不用藥的前提下 - 空腹血糖和餐后血糖在正常范圍 - 胰島素水平在正常范圍或略低于正常范圍,康復(fù)的過(guò)程中形成：美食家+運(yùn)動(dòng)“健將”,形體大幅度改善健康促進(jìn),脂肪分布 肌肉分布（系數(shù)） 形體比例 直立程度 肌肉力量,健美的形體是健康的基礎(chǔ)：較低的胰島素抵抗,健康與美的統(tǒng)一,代謝綜合征康復(fù)：科學(xué)方法生活化,保持適宜的胰島素水平 普通藥物控制 吸收速度控制 選擇食物的 GI 均衡飲食營(yíng)養(yǎng) 個(gè)體化分析指導(dǎo) 器官功能恢復(fù) 反式呼吸鍛煉-排除器官脂肪 肌肉功能恢復(fù) 四肢力量訓(xùn)練-排除肌體脂肪 提高能量代謝 餐后有氧運(yùn)動(dòng)-減少脂肪合成 減少器官危害 休息避酒等生活習(xí)慣 自身掌握方法 病人教育、遵守正確方法,胰島素治療保護(hù)胰腺,激素補(bǔ)充,飲食,運(yùn)動(dòng),習(xí)慣,教育,目錄,健康管理燙手山藥：慢病管理 慢病康復(fù)與分析醫(yī)學(xué)技術(shù)規(guī)范 體檢與慢病康復(fù)?？七\(yùn)行策略,本?？频亩?jí)和三級(jí)方向,1. 體檢與健康管理：全科/健康管理師； 2.內(nèi)科-代謝性慢病康復(fù)（兼顧運(yùn)動(dòng)）： -肥胖控制、形體促進(jìn)、PCOS康復(fù)： -脂肪肝康復(fù)： -糖尿病康復(fù)： 3.中醫(yī)/康復(fù)科-單純運(yùn)動(dòng)相關(guān)疾病康復(fù)； -骨關(guān)節(jié)退行性障礙（病變）康復(fù) -骨質(zhì)疏松康復(fù),專業(yè)基礎(chǔ)培訓(xùn)（分析醫(yī)學(xué)級(jí)技術(shù)規(guī)范） 自學(xué)與思考（關(guān)鍵） 工作實(shí)踐 導(dǎo)師指導(dǎo)（理論和臨床，可分別進(jìn)行） 科學(xué)或臨床研究 講學(xué)和發(fā)表文章,我們需要選擇自己的專業(yè)方向并培養(yǎng)自己,硬件條件建設(shè)：獨(dú)立門診 + 體檢設(shè)備設(shè)施,硬件均為體檢設(shè)備設(shè)施,DSS： 慢病康復(fù)指導(dǎo) 飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),科室的運(yùn)行策略 系統(tǒng)性與專業(yè)性建設(shè),健康體檢與管理,婦幼二級(jí)?？?綜合醫(yī)院?？?所有人,可及性,連續(xù)性,全科醫(yī)生家庭醫(yī)生保健醫(yī)生,慢病康復(fù),慢病患者,已康復(fù)者,未康復(fù)者,專用體檢流程建設(shè) 一套設(shè)備多個(gè)獨(dú)立流程,體檢流程,會(huì)員休息,侯檢用餐,廚房,強(qiáng)化個(gè)體健康工作,VIP候診侯檢區(qū)：雙通道,婦女保?。洪T診及體檢,醫(yī)療環(huán)境,VIP候診侯檢區(qū)/株洲,體檢業(yè)務(wù)來(lái)源與收益的關(guān)系,婦女查體：60元10000=60萬(wàn) 普通體檢：150元8000=120萬(wàn)； 孕前保?。?00元1200=108萬(wàn)； 健康管理：1500元3000=450萬(wàn)； 慢病康復(fù)：1700元4000=680萬(wàn)。,業(yè)務(wù)擴(kuò)展與技術(shù)提高,總和：60+120+108+450+680=1418萬(wàn),獨(dú)立通道,體檢、健康管理、慢病康復(fù),三者構(gòu)成相互支撐的關(guān)系,滿足40%的成年人需要；