心血管疾病指南系列專題- 中國成人血脂異常防治指南,珠海市人民醫(yī)院心內(nèi)科,主要內(nèi)容,血脂和脂蛋白 血脂檢測及臨床意義 血脂異常分類 血脂異常檢出和心血管病整體風險評估 血脂異常治療,主要內(nèi)容,血脂和脂蛋白 血脂檢測及臨床意義 血脂異常分類 血脂異常檢出和心血管病整體風險評估 血脂異常治療,血脂和脂蛋白,循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白（apo）結(jié)合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進行代謝 血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯和其他類脂等的總稱,血脂和脂蛋白,乳糜微粒 極低密度脂蛋白 中間密度脂蛋白 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 脂蛋白(a),主要內(nèi)容,血脂和脂蛋白 血脂檢測及臨床意義 血脂異常分類 血脂異常檢出和心血管病整體風險評估 血脂異常治療,血脂檢測及臨床意義,基本臨床檢測項目 總膽固醇（TC）:是指血液申各脂蛋白所含膽固醇之總和。 甘油三酯（TG）：是血漿中各脂蛋白所含甘油三酯的總和。 低密度脂蛋白（LDL-C）:是致動脈粥樣硬化的基本因素。 高密度脂蛋白（HDL-C）:將泡沫細胞中的膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟進行分解，同時還可能具有抗炎、抗氧化和保護血管內(nèi)皮細胞作用。每增加0.40mmol/L(l5mg/dl)，則冠心病危險性降低23。若HDL-Cl.55mmol/L(60mg/dl)被認為是冠心病的保護性因素。,HDL-C影響因素,降低 嚴重營養(yǎng)不良 肥胖 吸煙 高甘油三脂血癥 糖尿病 肝炎 肝硬化,升高 少至中量飲酒 體力活動,計量單位,法定計量單位為mmol/L，有些國家用mg/dl。 TC、HDL-C、LDL-C的換算系數(shù)為mg/dl0.0259mmol/L TG的換算系數(shù)為mg/dl0.0113mmol/L。,主要內(nèi)容,血脂和脂蛋白 血脂檢測及臨床意義 血脂異常分類 血脂異常檢出和心血管病整體風險評估 血脂異常治療,血脂異常分類,血脂異常通常是指血漿中總膽固醇和或甘油三酯升高，俗稱高脂血癥 實際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常 分類較繁雜，歸納起來有三種,原發(fā)或繼發(fā)性高脂血癥,繼發(fā)性高脂血癥 糖尿病 腎病綜合征 甲狀腺功能減退癥 腎功能衰竭 肝臟疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 糖原累積癥 骨髓瘤 脂肪萎縮癥 急性卟啉病 多囊卵巢綜合癥 藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、受體阻滯劑,原發(fā)性高脂血癥 先天基因缺陷 病因不明 性別 年齡 飲食習慣,高脂蛋白血癥表型分型法,高脂血癥基因分型法,主要內(nèi)容,血脂和脂蛋白 血脂檢測及臨床意義 血脂異常分類 血脂異常檢出和心血管病整體風險評估 血脂異常治療,血脂異常的檢出,20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂，包括TC、LDLC、HDL-C和TG測定 缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每36個月測定1次血脂 因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24h內(nèi)檢測血脂,血脂異常重點對象,冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者 高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者 有皮膚黃色瘤者 有家族性高脂血癥者 建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進行血脂檢查,我國人群血脂合適水平,心血管病綜合風險評估,一是指多種心血管病危險因素所導致同一疾病的危險總和 二是指多種動脈粥樣硬化性疾病(本指南僅包括冠心病和缺血性腦卒中)的發(fā)病危險總和 高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其他心血管病危險因素,綜合風險評估危險因素,致動脈粥樣硬化飲食 缺乏體力勞動 年齡（男 45歲，女 55歲） 早發(fā)缺血性心血管疾病家族史 肥胖 低高密度脂蛋白血癥 吸煙 高血壓,冠心病和冠心病等危癥,冠心病 急性冠脈綜合癥 穩(wěn)定型心絞痛 陳舊心肌梗死 有客觀證據(jù)的心肌缺血 PCI和CABG術(shù)后患者,冠心病等危癥 非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者同等 有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化（缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病 ） 糖尿病 有多種危險因素其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險相當于己確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險20,心血管病綜合風險分層,危險分層,TC5.186.19mmol/L或 LDL-C3.374.12mmol/L,TC 6.22mmol/L或 LDL-C4.14mmol/L,無高血壓且其他危險因素3,高血壓或其他危險因素3,高血壓且其他危險因素1,冠心病及其等危癥,低危,中危,高危,低危,低危,中危,高危,高危,極高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脈綜合征,極高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脈綜合征,極高危：缺血性心血管病合并糖尿病或者急性冠脈綜合征,危險等級含義,低危：10年危險性5% 中危：10年內(nèi)危險性510% 高危：10年內(nèi)風險1015%、冠心病、冠心病等危癥 極高危：缺血性心血管病合并糖尿病或者急性冠脈綜合征,代謝綜合征,具備以下三項或者更多即可診斷 腹部肥胖：腰圍男性90cm，女性85cm 血TG1.70mmol/L 血HDL-C1.04mmol/L 血壓130/85mmHg 空腹血糖 6.1或糖負荷后2h 7.8或糖尿病史,循證學依據(jù),略,主要內(nèi)容,血脂和脂蛋白 血脂檢測及臨床意義 血脂異常分類 血脂異常檢出和心血管病整體風險評估 血脂異常治療,2019/8/21,27,可編輯,治療原則,飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施 根據(jù)血脂異常類型、血脂水平和心血管疾病綜合風險評估，選擇合適藥物和劑量 定期監(jiān)測調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng),血脂異常患者開始治療標準值及治療目標值 mmol/L（mg/dl）,危險等級 TLC開始 藥物治療開始 治療目標值 低危 LDL-C4.14(160) LDL-C 4.92(190) LDL-C4.14(160) TC6.22(240) TC6.99(270) TC6.22(240) 中危 LDL-C 3.37(130) LDL-C 4.14(160) LDL-C 3.37(130) TC 5.18(200) TC 6.22(240) TC 5.18(200) 高危 LDL-C 2.59(100) LDL-C 2,59(100) LDL-C 2.59(100) TC 4.14(160) TC 4.14(160) TC 4.14(160) 極高危 LDL-C 2.07(80) LDL-C 2.07(80) LDL-C 2.07(80) TC 3.11(120) TC 4.14(160) TC 3.11(120),血脂異常干預策施,治療性生活方式改變（TLC） 藥物治療 達 標,治療性生活方式改變,減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維)。 減輕體重 增加有規(guī)律的體力活動 采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等,調(diào)脂藥物治療,他汀類 貝特類 煙酸類 樹脂類 膽固醇吸收抑制劑 其他（普羅布考、-3 脂肪酸）,他汀類,競爭性抑制細胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，繼而上調(diào)細胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝 抑制VLDL的合成 顯著降低TC、LDL-C和apo B，降低TG水平和輕度升高HDL-C 可能具有抗炎、保護血管內(nèi)皮功能等作用,他汀對肝臟影響,起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高劑量（80mg/d）則達2%-3%。 ALT/AST升高常呈一過性,多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復 同時伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長，提示示肝臟毒性發(fā)生 迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見.約1例/百萬人年,他汀對肝臟影響,非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血癥,也常為心血管危險人群 他汀治療不會增加肝損害 小規(guī)模研究顯示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝臟組織學變化,關(guān)于肝臟功能和他汀安全性的推薦,需監(jiān)測肝炎的臨床癥狀：黃疸、不適、疲乏、無力等 如發(fā)現(xiàn)明顯肝臟損傷的客觀證據(jù)（伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長），立即停用他汀 如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高1-3倍ULN之間，不必停用他汀 如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高超過3 倍ULN (120U/L)，隨訪病人并進行復查，如仍持續(xù)高于此值且無其他原因可供解釋,需停用他汀,有肌肉癥狀并伴CK升高,有肌肉癥狀并伴ck顯著升高 超過正常上限10倍和肌酐升 高，伴褐色尿和紅蛋白尿,他汀關(guān)于肌病的安全性推薦,用藥期間發(fā)現(xiàn)肌肉不適或排褐色尿時及時報告，進一步檢查CK 高度懷疑肌炎，立即停藥 報告可能的肌肉癥狀，應(yīng)檢測CK并與治療前水平進行對比 ，同時檢測甲狀腺功能 若患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，伴或不伴CK升高，應(yīng)排除常見的原因如運動和體力勞動。對于有上述癥狀而又聯(lián)合用藥的患者，建議其適度活動 一旦患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，CK高于lOULN，立即停藥 有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，CK不升高或中度升高(31OULN)，應(yīng)進行隨訪、每周檢測CK水平直至排除藥物作用 有肌肉不適和(或)無力，且連續(xù)檢CK有進行性升高，慎重減少他汀類藥物劑量或暫時停藥。然后決定是否或何時再開始他汀類藥物治療。,他汀安全使用注意,高齡（尤其大于80歲）患者（女性多見） 體型瘦小、虛弱 多系統(tǒng)疾?。阅I功能不全，尤其是糖尿病引起的慢性腎功能不全） 圍手術(shù)期 劑量過大 合用多種藥物 與下列藥物合用：如貝特類(尤其是吉非貝齊)、煙酸(罕見)、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、奈法唑酮(抗抑郁藥)、維拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非獨立易患因素) 起用前后復查肌酶和肝酶，嚴格觀察肌肉癥狀,貝特類,機制：激活過氧化物酶增生體活化受體(PPAR)，刺激脂蛋白脂酶、apoA I和apo A基因的表達，以及抑制apo C基因的表達，增強LPL的脂解活性，有利于去除血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白，降低血漿TG和提高HDL-C水平 適應(yīng)癥：高甘油三酯血癥、以TG升高為主的混合型高脂血癥、低高密度脂蛋白血癥 注意事項：消化不良、膽石癥肝臟血清酶升高和肌病 絕對禁忌：嚴重腎病和嚴重肝病,煙酸類,煙酸屬B族維生素 ，機制不詳，升高HDL-C最有效藥物 適應(yīng)癥：高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥、以TG升高為主的混合型高脂血癥 使用注意：不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高尿酸(或痛風)、上消化道不適 絕對禁忌:慢性肝病和嚴重痛風,膽酸螯合劑,主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過反饋機制刺激肝細胞膜表面的LDL受體，加速LDL血液中LDL清除，結(jié)果使血清LDL-C水平降低。 胃腸不適、便秘 絕對禁忌證為異常脂蛋白血癥和TG4.52mmog/L(400mg/dl) 相對禁忌證為TG2.26mmog/L(2OOmg/dl),膽固醇吸收抑制劑,抑制膽固醇和植物固醇的吸收，促進肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝 頭痛和惡心，CK和ALT、AST和CK升高超過3ULN以上的情況僅見于極少數(shù)患者,調(diào)脂藥物聯(lián)合使用,他汀與依折麥布 他汀與貝特 他汀與煙酸 他汀與膽酸螯合劑 他汀與 -3脂肪酸,急性冠脈綜合癥,住院后立即或小時內(nèi)進行血脂測定，并以此作為治療的參考值。 無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。 使LDL-C降至1.8mmol/L(70mgdL),或在原有基線上降低40%。,糖尿病,LDL-C 作為首要治療目標： 治療目標為 LDL-C100mg/dl。治療首選用他汀。 治療強度應(yīng)達到 LDL-C 水平降低30%40%。 高甘油三酯血癥作為治療目標： TG 150199mg/dl 時，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒 TG 水平在 200-499mg/dl 時可應(yīng)用貝特類或煙酸類,糖尿病,低 HDL-C 血癥作為治療目標： 治療的首要目標是 LDL-C。LDL-C 達標后，當有高甘油三酯血癥時，下一個目標是糾正低 HDL-C。 戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運動，有助于升高HDL-C。 生活方式治療未能達標時加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。,糖尿病,低 HDL-C 血癥作為治療目標： 治療的首要目標是 LDL-C。LDL-C 達標后，當有高甘油三酯血癥時，下一個目標是糾正低 HDL-C。 戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運動，有助于升高HDL-C。 生活方式治療未能達標時加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。,中度以上的高甘油三酯血癥,TG 水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl) 者，非HDL-C成為治療的次級目標。為了達到非 HDL-C的目標值 (LDL-C的目標值+0.78mmol/L)，需要藥物治療，加用煙酸類或貝特類。 TG5.65mmol/L(500mg/dl)時，首要目的是通過降低 TG 來預防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類。,低 HDL-C 血癥,對于單純 HDL-C 的個體，應(yīng)首先采用改善生活方式的措施，鼓勵