鈉代謝紊亂,2012級麻醉學(xué),一、鈉平衡,二、低鈉血癥,三、高鈉血癥,四、總結(jié),目錄,一、水鈉平衡,Intercellular fluid,Interstitial fluid,(plasma),細(xì)胞外液,Intravascular fluid,細(xì)胞內(nèi)液（40%）,組織液（15%）,血漿（5%）,體液容量和分布,血漿,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,體液電解質(zhì)成分,接近90%的ECF滲透壓由Na+、Cl-、 HCO3- 維持 ICF滲透壓主要是 K+維持 滲透壓ECF、ICF基本相等280-310mmol/L,體液滲透壓,總鈉,ECF （50%） 135-145mmol/L,體鈉,食鹽,骨 （40%，不可交換）,ICF（10%） 10mmol/L,40-50mmmol/kg,鈉平衡,水、鈉平衡的調(diào)節(jié),渴感機(jī)制 抗利尿激素（Antidiuretic hormone, ADH /(arginine vasopressin, AVP) 醛固酮（Aldosterone） 心房鈉尿肽（Atrial Natriuretic Peptide, ANP）,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),重吸收鈉離子 排泄鉀離子,腎動(dòng)脈血壓,鈉 鉀,腎素,血管緊張素I 血管緊張素原,血管緊張素,醛固酮,重吸收 H2O, Na+,血壓 血容量,腎上腺皮質(zhì),有效循環(huán)血量ECBV,交感神經(jīng),心房利鈉多肽（atrial narriuretic peptide, ANP） 化學(xué)本質(zhì)：多肽，由2133個(gè)氨基酸組成 產(chǎn)生部位：心房肌細(xì)胞 有效剌激： 血容量增加 Na+濃度增高 血管緊張素增高 生理效應(yīng)： 減少腎素分泌 抑制醛固酮分泌 對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng) 拮抗醛固酮的滯Na+作用,11,心房利鈉多肽,二、低鈉血癥,低鈉血癥,定義：低鈉血癥為血清鈉135mmol/L 低鈉血癥反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。 如果血鈉低于120mmolL,發(fā)展快，是危險(xiǎn)信號(hào)。,低鈉血癥的分級,輕度：130mmol/LNa+135mmol/L 中度：120mmol/LNa+130mmol/L 重度：Na+120mmol/L 當(dāng)Na+125mmol/L，出現(xiàn)惡心、不適 115mmol/LNa+120mmol/L，出現(xiàn)頭痛、嗜睡、反應(yīng)遲鈍； Na+115mmol/L，出現(xiàn)抽搐、昏迷 低鈉血癥時(shí)間過長或血漿鈉濃度急劇降低，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷及死亡。,低鈉血癥根據(jù)血漿滲透濃度可分為： （1）低滲透性低鈉血癥 （2）等滲透性低鈉血癥 （3）高滲透性低鈉血癥 其中低滲透性低鈉血癥根據(jù)發(fā)生時(shí)的血容量變化可分為： （1）低血容量性低鈉血癥，此種情況失鈉多于失水。 （2）血容量正常性低鈉血癥，此種情況總體水增加而總鈉不變。 （3）高血容量的低鈉血癥，此時(shí)總體水增高大于血鈉升高， 。,低鈉血癥的分類,1、低容量低滲透低鈉血癥：常伴隨用低張性液體補(bǔ)充血容量。 （1）腎性（尿鈉20mmol/L）：使用利尿劑、耗鈉性腎病（腎小管酸中毒、慢性腎功能衰竭、間質(zhì)性腎炎）、滲透性利尿（葡萄糖、尿素、甘露醇、高蛋白血癥）、鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）缺乏。 （2）腎外性（尿鈉20mmol/L）：用低張性液體補(bǔ)充容量、胃腸道喪失（嘔吐、腹瀉、瘺管、胃管吸引）、第三間隙喪失（如燒傷、出血、胰腺炎、腹膜炎）、出汗（囊性纖維化）。 2、高容量低張性低鈉血癥 （1）尿Na+20 mmol/L：腎功能衰竭（不能排出游離水）。 （2）尿Na+20 mmol/L：充血性心力衰竭（因腎臟的低流量狀況，刺激ADH分泌）、腎病綜合征、肝硬化。,低鈉血癥的病因,2019/8/21,17,可編輯,3、正常容量低張性低鈉血癥（尿Na+20 meq/L） （1）ADH分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）。 （2）甲狀腺功能低下（可能增加ADH 或降低GFR）。 （3）疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、惡心、精神?。ù碳DH）。 （4）藥物：ADH、尼古丁、嗎啡、巴比妥類、NSAIDs、醋氨酚、卡馬西平、三環(huán)抗抑郁藥、秋水仙、氯貝丁脂、環(huán)磷酰氨、異丙腎上腺素、甲苯磺丁脲、長春新堿、單胺氧化酶抑制藥。 （5）水中毒（精神原因煩渴、口渴中心病變）。 （6）糖皮質(zhì)激素缺乏（需要糖皮質(zhì)激素以抑制ADH）。 （7）正壓通氣。 （8）卟啉血癥。,癥狀體征,低鈉血癥的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于血鈉和血鈉下降的速率。 血鈉在125mmol/L以上時(shí)，極少引起癥狀；如鈉在120125mmol/L之間時(shí)，此時(shí)主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。 當(dāng)血鈉快速下降或120mmol/L時(shí)，可發(fā)生急性腦水腫、出現(xiàn)惡心、嘔吐、易激惹或嗜睡、食欲不振、體重增加，嚴(yán)重時(shí)有意識(shí)改變、性格改變、木僵狀態(tài)、精神失常、驚厥、昏迷、甚至發(fā)生腦疝，至中樞性呼吸衰竭而死亡。 如果血鈉緩慢下降，則表現(xiàn)為深反射減弱、全身肌無力、過度喚氣或其它病理陽性體征。,低鈉血癥的治療,治療原則 (1)首先應(yīng)判斷是否存在低滲透性低鈉血癥 (2)評估細(xì)胞外液容量，針對不懂容量狀態(tài)下的低鈉血癥，進(jìn)行具體病因鑒別。 (3)容量狀態(tài)判斷不清時(shí)可試驗(yàn)性擴(kuò)容治療，用0.9%NaCl 0.5 1L靜脈輸入，低容量性低鈉患者血鈉開始上升，且容量負(fù)荷不加重。,1.低容量性低鈉血癥：補(bǔ)充等滲鹽溶液。 糾正低鈉血癥需鈉量： Na+（mmol）=（140-實(shí)測Na+mmol）體重（kg）0.6 1克NaCl含有17mmol的Na+ 在首個(gè)8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充上述計(jì)算量的1/2，若癥狀存在，則在13天內(nèi)補(bǔ)完剩余的1/2量 2.正常容量性低鈉血癥：限制水?dāng)z入以及保鈉排水。一般可給含鈉等滲液治療，并根據(jù)病情應(yīng)用利尿藥。 3.高容量性低鈉血癥：a.停止攝入 Na+和水；b.應(yīng)用襻利尿劑增加尿鈉的水的排出，以使血Na+濃度上升；c.補(bǔ)充鉀的丟失,補(bǔ)充缺鈉量應(yīng)采取分次糾正并監(jiān)測臨床表現(xiàn)及血鈉濃度的方法。 重度缺鈉出現(xiàn)休克者應(yīng)先補(bǔ)足血容量，然后靜滴高滲鹽水 輸注高滲鹽水應(yīng)嚴(yán)格控制滴速 注意酸中毒的糾正 注意鉀鹽的補(bǔ)充,注意事項(xiàng),三、高鈉血癥,高鈉血癥,定義：鈉血癥為血清鈉145mmol/L 低鈉血癥反映鈉在血漿中濃度的升高，機(jī)體內(nèi)總體鈉可以增多、正常，也可減少。,高鈉血癥分度,根據(jù)程度不同分為： 輕度增高：血鈉145160mmol/L； 中度增高：血鈉161170mmol/L； 重度增高：血鈉170mmol/L。 致命性高鈉血癥或重癥高鈉血癥：血鈉190mmol/L時(shí)，可導(dǎo)致高死亡率和嚴(yán)重的神經(jīng)后遺癥。,高鈉血癥的分類,低容量性高鈉血癥，通常為腎性或腎外性失鈉失水，腎性失鈉表現(xiàn)為等滲或低滲尿，尿鈉20mmol/L，腎外性失鈉表現(xiàn)為高滲尿，尿鈉20mmol/L； 等容量性高鈉血癥，主要為水的丟失，尿滲透壓不定，尿鈉不定。,一 水?dāng)z入不足。 二 水丟失過多（單純失水或失水伴失鈉）。 （1）腎性。尿崩癥：包括中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥以及尿崩癥伴渴感減退癥。滲透性利尿：葡萄糖、甘露醇、尿素。高鈣血癥、低鉀血癥科造成腎性尿崩癥。急慢性腎衰竭。糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷，產(chǎn)生滲透性利尿。溶質(zhì)攝入過多，高蛋白含鹽飲食能引起滲透性利尿。吞飲大量海水亦可導(dǎo)致滲透性利尿。 （2）皮膚。高溫、高熱環(huán)境以及劇烈運(yùn)動(dòng)。 （3）呼吸道。過度換氣、氣管切開，肺源性失水。（4）消化道。胃腸道滲透性水樣腹瀉。,三 水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。可見于劇烈運(yùn)動(dòng)、抽搐等后，一般持續(xù)時(shí)間不長。 四 鈉排泄障礙。多見于皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥或應(yīng)用11-去氧皮質(zhì)酮、甘草次酸等潴鈉藥物?？赡苁且?yàn)槠べ|(zhì)激素促進(jìn)腎重吸收鈉。 五 鈉輸入或攝入過多。主要是醫(yī)源性或誤服。 六 口渴減退與AVP分泌作用異常。,癥狀：高鈉血癥主要引起神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。急性高鈉血癥起病急驟，主要表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、進(jìn)行性肌肉張力增加、顫抖、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、驚厥、癲癇發(fā)作，甚至昏迷而死亡。嬰幼兒且可表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)熱和呼吸困難。慢性高鈉血癥癥狀較輕，初期可不明顯，嚴(yán)重時(shí)主要表現(xiàn)為煩躁或淡漠、肌張力增高、深腱反射亢進(jìn)、抽搐或驚厥等。,癥狀體征,高鈉血癥治療,治療原則 （1）高鈉血癥的處理首先是預(yù)防。 （2）積極治療原發(fā)病，消除引起鈉代謝紊亂的病因和誘因。 （3）嚴(yán)密控制水和鈉的攝入，監(jiān)測血電解質(zhì)及滲透壓等指標(biāo)變化。,高鈉血癥的治療,伴細(xì)胞外液容量減少的高鈉血癥：首先要補(bǔ)充血容量，開始時(shí)可輸入等張生理鹽水，嚴(yán)重時(shí)可給予血漿或其他容量擴(kuò)張劑。一旦循環(huán)衰竭糾正、組織灌注充足后，在給予低張生理鹽水。補(bǔ)液量可按血鈉值估計(jì)： 需水量（L）=體重（kg）0.6（1-140/實(shí)測Na+），對中、重度脫水患者應(yīng)在開始的4-8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充計(jì)算量的1/3-1/2，剩余的1/2-2/3在24-48小時(shí)內(nèi)繼續(xù)補(bǔ)充。完全糾正高鈉血癥，一般需要2天或者更長的時(shí)間，同時(shí)還應(yīng)迅速控制病因。 細(xì)胞外液容量正常的高鈉血癥：應(yīng)補(bǔ)充低滲液和水分，以糾正其高滲狀態(tài)。液體用0.45%氯化鈉或者5%葡萄糖。 伴細(xì)胞外